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简介
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下肢动脉硬化闭塞症
解放军175普外科陈永艺
动脉硬化闭塞症（ASO）是一种全身性疾患，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时所引起下肢慢性缺血。
本病多见于男性，发病年龄多在50岁以上，发生率有增高趋势。下肢血管粥样物质沉积并不断扩大和继发血栓形成而引起的动脉管腔狭窄及闭塞。往往与其他部位的动脉硬化性疾病同时存在。病因尚不完全清楚。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等，是高危因素。主要病理变化为内膜出现粥样硬件化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。血栓或斑块脱落，可造成远侧动脉栓塞。
据病变范围可分为三型：主-髂动脉型，主-髂-股动脉型，以及累及主-髂动脉及其远侧动脉的多节段型，部分病例可伴有腹主动脉瘤。
症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。早期症状为患肢冷感、苍白；20%的患者会出现包括间歇性跛行、静息痛、缺血性溃疡及末端肢体坏疽在内的典型症状，其余30%的患者可表现为非特异的劳累性下肢症状。间歇性跛行发生后，约30%患者可进展为静息痛和重症肢体缺血 。
肢体缺血按Fontaine法分为期。Ⅰ期：患者无明显临床表现，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低色泽较苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱；但患肢已有局限性动脉狭窄病变。Ⅱ期：以活动后出现间歇性跛行为主要症状。患肢皮温降低、苍白更明显，可伴有皮肤干燥、脱屑、趾（指）腹色泽暗红，可伴有肢体远侧浮肿。动脉已有广泛、严重的狭窄，侧支循环已不能代偿静息时的血供，组织濒临坏死。Ⅲ期：以静息痛为主要症状。疼痛剧烈且为持续性，夜间更甚，迫使病人屈膝护足而坐，或辗转不安。Ⅳ期：症状继续加重，除静息痛外，出现趾（指）端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。
检查：
1 、下肢动脉的彩色多普勒
2、CT血管造影成像技术(MSCTA)
3、核磁共振动脉成像技术(MRA)
4、数字减影血管造影技术(DSA)
5、 踝肱指数的应用
6、心踝指数(CAVI)和趾肱指数(TBI)
7、运动后踝肱指数(ABI)的测定
鉴别诊断：
1、血栓闭塞性脉管炎：一般于中、青年时期发病，常有吸烟史，多伴有下肢游走性浅静脉炎。X线摄片无动脉钙化，病人多无高血压和冠心病史，血脂多不高。
2、雷诺综合征：好发于青年女性。常因寒冷或情绪变化激发手指皮肤色泽的典型改变，多为双侧对称性。少数病人可在下肢或四肢发病，在非发作期时，患指（趾）颜色正常。
3、大动脉炎：好发于青年女子，主要为发生于主动脉和其分支部的狭窄或闭塞。多伴发颈动脉或肾动脉或锁骨下动脉病变，但可有因主-髂-股动脉病变引起下肢缺血者。
治疗：
1、非手术治疗：主要目的为降血脂，改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。
方法：控制体重、禁烟，适量锻炼。应用抗血小板聚集、降血脂及扩张血管药物，如阿司匹林、双嘧达莫、前列腺素E1、妥拉苏林、曲洛他唑等。高压氧仓治疗可提高血氧量和肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状况。出现继发性血栓形成时，可先行溶栓治疗，待进一步检查后决定后续治疗方案。
2、外科干预的目的是改善内科治疗所无法控制的临床症状和挽救受缺血威胁的肢体。当药物治疗无效或患者生活质量受到明显影响时，可考虑血管重建(手术或腔内治疗)。Fontaine Ⅲ、Ⅳ期患者的治疗目标是缓解疼痛，治愈溃疡、感染，挽救肢体，提高病人生活质量和延长寿命。
外科治疗：⑴经皮腔内血管成形术（PTA），或PTA+血管内支架；⑵内膜剥脱术；⑶旁路转流术；⑷腰交感神经切除术（L2、3、4）。
TASC分级与治疗方式的选择分级是迄今比较全面论述下肢动脉硬化闭塞症诊治的指南性文件，在临床为了在外科手术或腔内介入治疗两者间做出合理选择有重要指导意义。
TASC Type A iliac lesions: — Single stenosis <3 cm of the CIA or EIA (unilateral/bilateral) A：（单侧或双侧）髂总或髂外动脉的小于3公分的狭窄性病变。
TASC Type B iliac lesions: — Single stenosis 3–10 cm in length， not extending into the common femoral artery (CFA) — Total of two stenoses <5cm long in the CIA and/or EIA and not extending into the CFA — Unilateral CIA occlusion
①单节段的3～10公分病变，未涉及股总动脉；②髂总动脉和（或）髂外动脉总和不超过5公分的2处病变，病变不累及股总动脉；
③单侧髂总动脉闭塞 。
TASC Type C iliac lesions: — Bilateral 5–10-cm-long stenoses of the CIA and/or EIA， not extending into the CFA — Unilateral EIA occlusion not extending into the CFA — Unilateral EIA stenosis extending into the CFA — Bilateral CIA occlusion
①双侧髂总动脉和（或）髂外动脉狭窄长度在5~10公分，不涉及股总动脉；② 单侧髂外动脉闭塞，未累及股总动脉③ 单侧涉及股总动脉的髂外动脉病变；④ 双侧髂总动脉闭塞 。
TASC Type D iliac lesions: — Diffuse， multiple unilateral stenoses involving the CIA， EIA， and CFA (usually >10cm) — Unilateral occlusion involving both the CIA and EIA — Bilateral EIA occlusions — Diffuse disease involving the aorta and both iliac arteries — Iliac stenoses in a patient with an abdominal aortic aneurysm or other lesion requiring aortic or iliac surgery
①涉及髂总、髂外、股总动脉的多节段病变，通常大于10公分；②单侧髂总动脉和髂外动脉闭塞；③双侧髂外动脉闭塞涉及主动脉和双侧髂动脉的广泛性病变；④髂动脉病变患者、同时具有AAA或者其他病变需要主动脉或髂动脉手术治疗的。
TASC分级：
A级病变局限，有较好的预期结果，应该通过腔内技术来治疗；
B级病变稍有延长，但权衡手术与腔内治疗的危险性和预期通畅情况，仍然以腔内治疗为主；
C级病变通过手术旁路有较好的效果，但对伴有高危因素的患者可以尝试选择创伤小的腔内技术；
D级病变则应当选择手术治疗。
腔内VS手术：对于预期手术或腔内治疗效果相同的情况下，应当以腔内治疗为首选 。循证医学资料证实，血管腔内治疗可减少并发症和围术期死亡率，创伤小，恢复快，还有再次手术的机会。
单纯PTA VS PTA+内支架：有研究发现髂动脉PTA与支架植入两者结果相似，5年通畅率均可以达到80%以上；亦有随访研究表明钙化严重、闭塞性病变和内膜下的PTA后，一期支架植入明显优于单纯PTA，股腘动脉支架植入较单纯PTA在1年内有更高的一期通畅率。
发展前景
微创动脉重建技术如腔镜下主动脉重建或内镜下获取自体静脉已经在一些国家开展；
腔内技术与外科手术的联合应用实现了降低手术创伤的目的；
半封闭式内膜切除术目前也正受到广泛关注；
下肢动脉药物涂层支架与裸支架比较的随机临床试验正在进行中，初步结果显示药物涂层支架的结果优于裸支架；
临床随机试验证实，聚四氟乙烯薄膜(ePTFE)覆膜支架的应用也获得明显优于裸支架的临床结果，但目前国内还没有引进这种覆膜支架;
利用C-放射源进行血管腔内近距离照射在预防再狭窄方面的研究已经获得初步理想结果，但普遍开展仍需要更大范围及更长时间的试验研究.
近年来在基因治疗和干细胞移植领域都提出了治疗性血管生成的新思路:
1、基因治疗对严重肢体缺血患者的作用还在试验的初期，初步实验结果显示血管内皮细胞生长因子可刺激新生血管的生成，但到目前为止还缺少大宗安慰剂对照、双盲、大样本病例的临床研究。
2、干细胞移植近年来发展较快，在下肢缺血治疗方面初期报道效果较为满意，但是干细胞研究尚有较多问题有待解决，作用机制尚不明确，在安全性能否获取特异分化、足够的干细胞、有效的移植方法，是否联合应用细胞生长因子等方面仍需较多的探索。
谢谢！
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