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简介
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高原肺水肿
2学时
西藏大学医学院
格桑曲珍
简史
世界上首例高原肺水肿发现 1898年法国医师Jacottet攀登4810.9m的Blanc峰时，因患高原肺水肿死在海拔4，300m的高山站。
于1937年在秘鲁首次报到 一例居住高原29年的男性，去平原短期停留几天后重返高原时发生肺水肿
首次1960年详细地描述了急性高原肺水肿的发病情况。当年提出高原肺水肿是一种非心源性肺水肿。
概论
高原肺水肿 是由于急剧缺氧而引起的
高原地区特发病及常见病。
特点: 发病急，病情发展迅速
预后：取决与早诊断、及时治疗。
诱因：上呼吸道感染、劳累和受寒等。
发病率
发病率 与登山的速度、海拔高度、寒冷及个体
差异有关。
易患人群 初次由平原迅速进入高原者、高原
到更高海拔区者、高原居民去平原旅居一
段时间后重新返回高原的青壮年人。
国内成人高发病率 最为9.9%、最低为0.15%。
病因和发病机理
病因：急性缺氧
发病机制 未完全阐明，但与下列因素有关。
1、肺动脉高压：肺动脉高压是发生本病的基本
因素。
经右心导管及彩色多普勒超声心动图检查，高原肺水肿无论发病初期或恢复期，气肺动脉压明显高于海拔高度相同的正常人。
由于肺动脉压突然升高可直接损伤血管内皮细胞和/或肺泡上皮细胞，导致血管通透性增加。
2、肺内高灌注 高原肺水肿的一个重要因
素。
其原因：
1）急性缺氧引起交感神经兴奋，外周血管收缩，血液重新分布，使肺血流量明显增加。
2）缺氧可引起肺动脉和肺小动脉的收缩，产生肺动脉高压和血管阻力的增加。
3）肺部纤维溶解系统损害，细小动脉和毛细血管内微血栓形成，从而血流被阻断，致使肺的全部血液转移至未被阻塞的区域，导致局部毛细血管的血流量及压力突然增加，水分向间质及肺泡渗出。
3、通气调节异常：
人体进入高原后，由于周围化学感受器受低氧刺激而肺活量增加，肺泡氧分压增高。然而通气反应钝化者，暴露低氧环境时因通气量不足而肺泡氧分压降低，从而导致缺氧，特别是夜间易发生较严重的低氧血症；这与高原肺水肿常发生在夜间相符。
病理
急性肺水肿主要病理改变 肺水肿、肺栓塞和肺梗塞。肺的重量比正常人大2---4倍。
气管、支气管及肺泡腔内充满粉红色的泡沫样液体。
肺泡壁增厚，肺泡内纤维蛋白渗出及透明膜形成。
肺小动脉和毛细血管扩张、充血、破裂，管腔内广泛微血栓形成。
右心房、右心室和肺动脉扩张。
临床表现
多数人抵达高原后1---3天内发病。
1、症状
头痛
胸闷
咳嗽 大量白色泡沫或粉红色的泡沫样痰，量多
者可从口腔和鼻孔涌出。
呼吸困难 被迫端坐，夜间加重，严重者有窒息感。
神志不清
2、体征：
1口唇、甲床紫绀明显
2心率增快、肺动脉瓣区第二心音亢进。
3血氧饱和度下降。
4最重要的体征为：满肺湿性罗音
5右心衰 颈静脉怒张、浮肿、肝肿大并有压痛。
6眼底改变 视网膜静脉弯曲、扩张，动脉痉挛，视神经乳头充血，散在点状或火焰状出血症，提示病情严重。
实验室检查
1、胸部X线检查
早期 为肺纹理增粗，边缘模糊不清，肺叶透明度降低。
随病情发展 肺门阴影扩大，肺门周围及肺野内出现散在点片状或云雾浸润阴影，常弥漫性不规则分布，多以右侧中野明显。
肺动脉圆锥凸出，右下肺动脉干直径增大。
2、心电图：不一，较常见的是：
心电轴右偏和右心室肥厚。
尖型P波 常在Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V1--V2 导联尖峰P波明显；
不完全性右束支传导阻滞
窦性心动过速。
3、血液动力学：主要特点
肺动脉压力高（平均46mmHg），吸入100%的氧肺动脉压迅速下降，但不会降到正常值。
肺小动脉阻力增加（平均13单位）
海拔4558米急性高原病和正常人的血气分析
诊断
1 凡快速进入高原地区者。
2 出现剧烈头痛、极度疲乏、严重紫绀，呼吸困难（安静时），咳嗽，咳白色和粉红色泡沫痰，双肺布满湿性罗音；胸部X线有点片状或云雾浸润阴影，诊断即可成立。
治疗
早期诊断、有效的治疗是本病治疗的关键。
1.强调早发现、早诊断，采取就地救治的原则。应绝对卧床休息，取斜坡（高枕位）卧位。给予易消化的流质或半流质饮食。严禁大量饮水。
2、氧疗 增加血氧饱和度，减低肺动脉压，改善症状。是挽救病人的关键。
1）吸氧 100%氧，4L-8L/min，湿化瓶内加祛泡
沫剂，如50%-70%乙醇或二甲基硅油。
2）高压氧舱治疗 迅速使血氧分压提高十几倍。
可迅速控制脑水肿；控制和消除肺水肿；防治病情恶化而造成严重后果。
3.降低肺动脉压 治疗的重要环节。
1）氨茶碱 其药0.25，加入葡萄糖液20ml
中缓慢静注，4～6h后可重复。
2）酚妥拉明 其药3～5mg，加入葡萄糖液
20mi中缓慢静注，1～2/d，也可用10～
20mg，加入5％葡萄糖液250～500ml中
静滴。 α-受体阻滞剂，可扩张体循环小动
脉和大静脉。
3）硝普钠 ：同时扩张动、静脉，有效降肺动脉
压。用于严重肺水肿患者。
4 减少肺血容量 可用脱水剂或利尿剂，如20％甘露醇250ml静滴，或呋塞米(速尿)20mg静注1～2/d。
5 降低肺毛细血管通透性 可用糖皮质激素，如氢化可地松200～300mg加入葡萄糖液250～500ml中静脉滴注，1/d。或地塞米松10mg静注、静滴或肌注，1～2/d。
6 吗啡可用于端坐呼吸、烦躁不安，咳大量粉红色或血色泡沫痰之危重患者。5～10mg肌内或皮下注射，必要时3～5mg用生理盐水10ml稀释后缓慢(5min以上)静注。但不宜用于呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有恶心呕吐等反应不能耐受吗啡。可用哌替啶50～100mg肌注。
7.为预防和控制呼吸道感染，宜同时应用有效抗生素治疗。
8.其他措施如去泡剂(乙醇或二甲基硅油)的应用，654-2肌注，或硝苯啶或硝酸异山梨酯)(消心痛)含服，硝酸异山梨酯(消心痛)气雾等。
9.合并心力衰竭、休克、昏迷者应给予相应处理。
10.长途转送对治疗不利，必须转送时掌握以下原则：
①当地不具备医疗条件且救援短期难以到达；②路途短，运送条件好，1～2h可到达；③就地抢救后病情稳定，有医护人员护送；转送途中不应中断治疗。
预防
进入高原前：了解高原的气候特点，消除对高原环境的恐惧心理。做严格的健康检查。预防感冒。
初到高原一周内，要注意休息，逐步增加活动量，减少和避免剧烈运动，避免过度疲劳。注意保暖，防止受寒。
患过高原肺水肿的患者容易再次发病，应根据具体情况进行药物预防。
[肺动脉压]
正常肺动脉收缩压22（18-25）mmHg，舒张压8（6-10）mmHg，肺动脉平均压（MPAP）13（12-16
）mmHg。
静息状态MPAP＞20mmHg称显性肺动脉高压；若静息时MPAP＜20mmHg，应激时MPAP＞30mmHg称隐性肺动脉高压。
MPAP ： 30mmHg～40mmHg为轻度肺动脉高压；
40mmHg～70mmHg为中度肺动脉高压；
＞70mmHg为重度肺动脉高压。
【课后习题】
什么是高原肺水肿的诱因？
高原肺水肿临床表现有那些？
简述高原肺水肿的诊断依据。
高原肺水肿治疗措施有那些？
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