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简介
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烧伤休克的认识
烧伤休克的发病机制及危害
烧伤休克的防治措施
烧伤休克防治的研究动态
烧伤休克的认识
近20年来伴随休克期复苏水平的提高，直接死于休克者已明显减少，但休克带来的问题还远没有解决好
烧伤休克还普遍存在
干预不及时-延迟复苏
干预不规范-休克期渡过不平稳
烧伤休克病人后期治疗难度大
并发症多
病死率高
因此，烧伤休克仍然是严重烧伤病人救治的第一道难关，烧伤休克防治仍然是危重烧伤救治的首要任务之一
烧伤休克的发病机制及
危害
一、休克的发生机制
1. 毛细血管通透性改变-根本的原因
外渗液成分：水泡液与血浆成分比较
一方面钠离子和水分子渗至组织间隙和创面
另一方面细胞膜因缺氧而遭受损伤，细胞膜上Na+-K+ ATP酶活力显著下降导致钠离子内流到细胞内，钠离子内流的同时细胞外液的水分亦随之入内
二、休克的危害及其机制
缺血缺氧
任何影响组织氧供的因素均可导致细胞的功能紊乱、损伤和最终的死亡，从而导致脏器功能不全或衰竭。同时，延迟性烧伤休克所导致的长时间的低动力循环的淤滞和微血栓的形成，从而诱发血小板的积聚和活化，预激白细胞并促使其在缺血部位的积聚、趋化和浸润，造成组织细胞间质水肿、毛细血管通透性的增加，通过这一系列的连锁反应，对受累组织器官造成进一步的损害。
氧自由基损伤
器官在缺血状态下，组织细胞的能量储备大量消耗，主要的能量载体ATP大量降解，生成次黄嘌呤；当组织血液灌流恢复后，在有氧状态下，次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的催化下，最终生成尿酸并同时产生大量氧自由基
氧自由基除通过其特有的连锁式反应造成组织细胞广泛的氧化损伤外，还可诱导心肝、肠粘膜等脏器的细胞凋亡。造成器官结构和功能的损伤
主要原因有三个方面：
组织水肿。休克可不同程度地加重组织的水肿，从而增加水肿回吸收期急性感染的发生机会
肠道粘膜损伤。肠道缺血再灌流、氧自由基损伤可使肠道细菌移位和肠源性感染的发生机会增加
免疫抑制。复苏的延迟可加重巨噬细胞、中性粒细胞的吞噬功能抑制，影响巨噬细胞的抗原提呈，并抑制淋巴细胞的增殖、降低T辅助细胞（CD4+）/T抑制细胞（CD8+）比值，从而导致免疫抑制。这是延迟复苏增加感染发生危险性的主要原因
烧伤休克的防治
目前休克防治中存在的问题
限制输液，低标准度过
机械套用1970年制定的休克期输液公式，不敢跨越公式计算量。对休克期补液顾虑重重，宁少勿多，认为只要度过48h就算抗休克成功。惟恐液体量比计算量稍多一点会加重水肿、回吸收障碍、甚至诱发脑水肿、肺水肿等并发症。限制输液的病人虽然也过了休克期，却不能使复苏满意，为后期并发症埋下的祸根。
对延迟复苏病人，过于保守
不敢快速大量补液，仍然按照常规的公式和速度补液。这些医生不懂得病人入院较晚已丧失了早期复苏补液的“金时间”，如果不在入院后2-3h超常规快速补液不足以尽快纠正低血容量造成的缺氧损害，使延迟复苏病人救治难度增加
经验不足，不甚了解输液的质与量
片面地理解休克期治疗主要就是输液，输什么、输多少、如何安排，不甚了解，重视输液量，轻视输液成分，更不知休克期综合治疗的内容及意义
解放军总医院第一附院全军烧伤研究所提出了休克防治的三个目标，指导休克治疗，提高了救治质量：
及时快速充分的液体复苏
迅速恢复肠道血供
防治重灌注损伤
补液量的计算
大量的临床实践都表明了既往的输液公式不能满意地指导严重烧伤病人休克期补液，迫切需要一新的输液公式作参考
我们利用Swan-Ganz导管对52例大面积烧伤病人进行了血流动力学监测
依据血流动力学的变化，随时调整输液量，使血流动力学各指标达到正常，再根据此时的输液量推算输液公式，颇具有临床参考价值
三0四输液公式
第一个24h输液量：晶胶体（1.8-2.0）ml×面积×体重（kg），5%葡萄糖3000-3500ml；
第二个24h输液量：晶胶体1.5ml×面积×体重（kg），5%葡萄糖3000ml。
补液成分
血浆：因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的
白蛋白：
胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的90%，因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成6%白蛋白，其浓度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。每输入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分钟即可增加血浆容量200ml
右旋糖酐：
右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。它是葡萄糖的聚合物，输入后能提高胶体渗透压。应用低分子右旋糖酐(分子量2～4万)和小分子右旋糖酐（分子量1万左右）不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，维持血压仅3小时左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量1000～1500ml
6%羟乙基淀粉(706代血浆)：
分子量与人体白蛋白近似，具有血浆扩容作用，可在休克期应用。由于亦有封闭网状内皮系统作用，影响机体免疫功能，用量不宜过大，每日可给1000ml左右
血定安：
血定安是以改良液体明胶为主的胶体性血浆代用品，分子量22500，具有与血浆相似的等膨胀压和酸碱度。
胶体渗透压与人体白蛋白相当，血容效应相当于4～4.5%的白蛋白溶液，生物半减期约4小时，能较好地维持血容量。
每天输入量可根据胶体需要量和血液制品供应量灵活调剂，1000～3000ml/24h。总的评价认为血定安是较好的血浆代用品，在血液制品不足时可优先选用
生理盐水：
为等渗的氯化钠溶液，是常用的电解质溶液之一。实际上生理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为0.9%，其中含钠离子和氯离子各154mmol/L，而血浆中钠离子的浓度为140mmol/L左右，氯离子浓度为103mmol/L左右。如果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例升高，碳酸氢根(HCO3-)比例降低，易产生高氯性酸中毒， 因此输注量大时应与1.25%碳酸氢钠按2:1的比例输入。为避免生理盐水的不良反应
碱性药物
大面积烧伤病人在未得到满意复苏前，由于组织血流灌注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生代谢性酸中毒。在治疗中除了加速补液，改善组织灌注，减轻乏氧代谢所致代谢性酸中毒外，还要输以碱性药物纠正酸中毒
大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿，为了碱化尿液，使游离的血红蛋白碱化成碱性血红蛋白，不易在肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能，也需要给予碱性药物
临床应用的碱性药物多为5%碳酸氢钠，若无严重代谢性酸中毒，通常稀释成等张碱性液(浓度为1.25%，将5%碳酸氢钠125ml加在生理盐水375ml中)滴注。可根据血气分析和尿的酸碱度调整碳酸氢钠的用量，常规全天可输入5%碳酸氢钠250～500ml
常规补液输液量与时间的分配
传统的输液分配：伤后第一个八小时要输入第一个24小时计算总量的一半，余下的一半在后16小时内输入。第二个24小时的电解质和胶体应为第一个24小时的一半，水分同前
这种分配比例是基于原来对体液渗出规律的认识决定的，原认为伤后6～8小时为渗出高峰，故应在8小时内输入一半。实际上渗出速率最快的时间段是伤后0.5～2小时， 因此入院后即应快速输液，使伤后3小时左右输入计算总量的30%，伤后8小时输入总量的60～65%可能更符合实际需要。
延迟复苏时补液输液量与时间的分配
要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足。一般在30~60分钟内推注1500~3000ml液体不等，然后改用静滴。当开始复苏时间在伤后6小时或之后，常需在2～3小时内补足第1个24小时计划输液量的1/2
液体复苏满意的指标
意识清楚
心率100-110次/分
呼吸20-24次/分
血压正常
尿量80-100ml/h
血红蛋白（Hb）≤150g/L，血细胞比容（Hct）≤0.5 ；电解质无明显紊乱
个体化调整问题
烧伤深度不一，失液量往往相差悬殊
是否伴有吸入性损伤对液体的需求也不一样
入院前治疗千差万别
伤员伤前健康状况和对补液的反应也存在差异
血红蛋白尿纠正问题
不要为了消除血红蛋白尿补液过快
碱性药物使用量的问题
液速调节问题
血容量判断问题
血容量减少导致组织灌注量不足，胃肠道对缺血很敏感，缺血发生最早，恢复最晚。而且常规补液无法纠正
在补液同时，给予山莨菪碱 10～20mg，iv 1/6h。山莨菪碱既能改善胃肠道微循环，使门脉血流量增大，又可稳定细胞膜和增强细胞对缺氧的耐受性，从而保护肠道屏障功能，预防内毒素和细菌移位
加用氧自由基清除剂和抗氧化剂，常用药物除甘露醇外，还给予维生素C 10g/d，维生素E 100mg im 1/6h
休克期复苏的辅助治疗
维护心功能
血流动力学的改善，不仅需要迅速恢复血容量，还要有良好的心泵动力功能。为增强心肌收缩力，增加心输出量，常用西地兰0.4mg iv，第一个24小时内共给1.2mg，达到饱和量后每日给维持量0.4mg iv。伴有低血压者可给予多巴胺20mg，稀释后缓慢滴注，2～10μg/(kg·min)，或多巴酚丁胺2.5～10μg/(kg·min)静脉滴注，其改善左心室功能的作用优于多巴胺。危重病例也可选择应用果糖二磷酸钠（1，6一二磷酸果糖），具有调节代谢中若干酶活性的功效，改善细胞代谢，保护心肌，将每瓶5g的FDP溶于附带的稀释液50ml中，以0.5—1g/min的速度静脉滴注，1—2次/日
维持呼吸功能
对于中、重度吸入性损伤者多在入院后即行“预防性”气管切开。拍胸部X片，监测血气，若呼吸困难加重，血氧低于60～70mmHg，二氧化碳分压高于50mmHg时，需采用呼吸机辅助呼吸
抗生素的应用
严重烧伤伤员早期应该选用广谱抗生素。入院后即做创面细菌培养，待检出细菌后根据其敏感试验再选择敏感抗生素
对于延迟复苏的病人
加强细菌学调查的基础上，适当提高抗生素应用的使用级别
尽早使用增强免疫力的药物，如丙种球蛋白、胸腺肽等
镇静剂的应用
休克期的烦躁，多应考虑由于血容量不足所致，因此要慎用镇静剂，以免药物掩盖休克症状。对于伴有剧烈疼痛而难以耐受的伤员，可选用杜冷丁与非那根合剂的半量，肌肉或静脉滴入
激素的应用
烧伤早期由于肾上腺皮质功能亢进，一般不需要激素治疗。若危重病人早期复苏不利，入院后补足血容量仍不见尿量增多时，可以一次冲击性给地塞米松50～100mg，接着再快速滴入速尿100mg，利尿效果较好。当液体入量超负荷或合并有肺水肿和脑水肿时，也应在利尿前先给地塞米松
早期喂养
打破既往“休克期不能进食”的习惯，在良好复苏的前提下，伤后6～8h即开始胃肠道喂养，其优越性：①有利于刺激胃肠激素（如胃泌素、胃动素）分泌增多，促进肠蠕动，有助于消化；②保护胃肠粘膜，维持胃肠粘膜组织结构与屏障功能，减少肠道细菌和内毒素移位；③缓冲胃内酸度，减少H+反向弥散粘膜内，降低应激性溃疡发生率
烧伤休克防治的研究动态
一是减轻体液丢失，减少机体对补液的需求
一些抗炎药物如糖皮质激素和乌司他丁在脓毒性休克防治中有较好的辅助作用，提示其在烧伤早期休克防治中可能同样具有应用潜力 ；此外，一些能改善微循环的药物同样具有烧伤休克的防治潜力
二是改进口服补液方案，扩大其使用范围，减少对静脉补液的依赖
一是研制出一种在减少口服液量的同时又不降低其抗休克效率的补液盐及口服补液方案；二是促进胃肠蠕动，加强其吸收功能。
三是改进静脉补液方案，减少静脉补液量
7.5%高渗盐/6%右旋糖酐70（HSD）被欧洲各国批准用于创伤早期休克复苏。，输入HSD后的相对容量扩张量是林格氏液的10倍。HSD能够快速改善血液动力学，并能在烧伤复苏早期（8-10小时）起到节省液量的功效。
四是提高机体对于休克耐受能力，减轻其危害程度
提高机体缺氧耐受能力的话，就会减轻休克所致的组织细胞缺血缺氧性损害，减少内脏并发症的发生。现已发现一些中药成分具有提高机体缺氧耐受能力的效果。
凡严重烧伤后未能及时有效的进行休克期治疗者称之为延迟复苏；因复苏延迟所导致的休克称之为延迟性休克。延迟性休克对机体的影响广泛而深远。 统计资料表明，复苏开始时间愈晚，休克纠正所需时间愈长，全身性感染及多器官衰竭的发病率和病死率亦愈高。因而，延迟性休克已成为制约烧伤救治成功率进一步提高的主要障碍之一。
一、延迟性休克的危害及其损伤机制
缺血缺氧
任何影响组织氧供的因素均可导致细胞的功能紊乱、损伤和最终的死亡，从而导致脏器功能不全或衰竭。同时，延迟性烧伤休克所导致的长时间的低动力循环的淤滞和微血栓的形成，从而诱发血小板的积聚和活化，预激白细胞并促使其在缺血部位的积聚、趋化和浸润，造成组织细胞间质水肿、毛细血管通透性的增加，通过这一系列的连锁反应，对受累组织器官造成进一步的损害。
氧自由基损伤
器官在缺血状态下，组织细胞的能量储备大量消耗，主要的能量载体ATP充分降解，经AMP、腺嘌呤核苷、次黄嘌呤核苷而生成大量的次黄嘌呤；当组织血液灌流恢复后，在有氧状态下，次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的催化下，最终生成尿酸并同时产生大量氧自由基
值得注意的是，同样情况也发生在液体复苏不规范、休克纠正不理想的时候
氧自由基除通过其特有的连锁式反应造成组织细胞广泛的氧化损伤外，还可诱导心肝、肠粘膜等脏器的细胞凋亡。这在烧伤后器官结构和功能损伤中发挥重要作用
延迟性休克的患者，由于以下三方面的原因，其发生感染和脓毒症的危险性大大增加：
组织水肿。复苏的延迟，可不同程度地加重组织的水肿，从而增加水肿回吸收期急性感染的发生机会。
肠道微生态失衡和肠粘膜损伤。肠道缺血再灌流、氧自由基损伤可使肠道细菌移位和肠源性感染的发生机会增加。
免疫抑制。复苏的延迟可加重巨噬细胞、中性粒细胞的吞噬功能抑制，影响巨噬细胞的抗原提呈，并抑制淋巴细胞的增殖、降低T辅助细胞（CD4+）/T抑制细胞（CD8+）比值，从而导致机体的免疫抑制。这也是延迟复苏增加感染发生危险性的重要原因。
二、延迟性休克的治疗
1、 解放军304医院提出了休克防治的三个目标，提高了延迟性休克的救治质量：
及时快速充分的液体复苏
要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足。一般在30~60分钟内推注1500~3000ml液体不等，然后改用静滴。当开始复苏时间在伤后6小时或之后，常需在2～3小时内补足第1个24小时计划输液量的1/2
迅速恢复肠道血供
烧伤早期肠道血供经历着与心、脑等其它器官不同的改变。烧伤休克患者即使给予充分复苏，使血液动力学指标恢复生理值时，肠道缺血仍持续2～3天。而肠道缺血性改变势必导致需氧较高的粘膜损伤，有利肠道内细菌和内毒素移位。因此以纠正组织缺血缺氧为目标的抗休克治疗，必须重视恢复肠道血供
肠粘膜组织的保护：在综合应用粘膜保护剂的同时，可根据病人胃肠功能情况酌情给予肠道喂养，以起到维持肠道微生态平衡、提高机体免疫力的作用。由于此类病人胃肠功能往往有不同程度的抑制，在实施肠道喂养时要秉着少量多次的原则进行。喂养物也应为低脂、易消化的流质食物
心脏的保护：酌情应用心肌营养药物，如1，6－二磷酸果糖、参脉等。心肌损伤较重、心功能较差的患者应给予有效的心力支持，必要时，可应用西地兰使患者洋地黄化等
肾脏的保护：根据烧伤创面深度，酌情应用碱性药物和利尿剂以保护肾脏的结构和功能
对其它脏器组织必要的保护治疗和功能支持
另外，对于延迟复苏的病人，还要积极预防全身性感染的发生
加强细菌学调查的基础上，适当提高抗生素应用的使用级别
尽早使用增强免疫力的药物，如丙种球蛋白、胸腺肽等
积极的创面处理，如早期切痂等，以减少严重的脓毒症和多器官功能不全或衰竭的发生率
关于休克期治疗的认识误区
休克期治疗最主要的目标是预防休克的发生而不是出现休克再去“抗”；
休克期输液是最重要的，但不是唯一的，一定要实施综合治疗；
按公式计算只是提供了起始补液的参考量，影响复苏效果的变数很多，怎能一个公式解决全部休克内涵。
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