艾滋病母婴阻断课件模板

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HIV母婴传播与阻断
邱云珍
滁州市第一人民医院感染科
学习目的
熟悉影响HIV-1母婴传播的因素
熟悉防止母婴传播的干预措施 
大纲
影响怀孕妇女HIV感染的因素
母婴传播（比率，时间） 
影响母婴传播的因素（母亲因素，生产因素，妊娠因素和婴儿的因素）
防止母婴传播的干预因素（抗病毒治疗，产科实践和哺育过程）
MTCT
HIV母婴传播是指HIV阳性的妇女在怀孕、阴道分娩以及母乳喂养的过程中，所生的婴儿被HIV感染。它们是HIV传播的重要的途径。
全球：妇女/儿童
妇女
1640万妇女感染HIV（〉80% 是非洲人）
儿童
每年有600,000婴儿通过母婴传播获得HIV
目前有270万儿童感染HIV
2001:580,000相关的艾滋病儿童死亡
到2010年
〉440万<15岁的儿童将失去一位或两位父母亲
2/3的父母亲的死亡是由于AIDS或与其相关的疾病
13%来自于这样国家的孩子将成为孤儿
怀孕对HIV的影响
对于疾病的进程没有影响
-美国，欧洲
与其相对
加速了疾病的进程
发展中国家
样本小，抽样误差（疾病的分期）
HIV对妊娠的影响
危险性增加:
早产
宫内发育限制
死胎
异位妊娠
感染
性传播疾病, 肺炎，泌尿系统感染， 机会性感染
 并没有证据表明HIV增加先天畸形的危险
全球母婴传播的比例（未治疗）
发达国家为15-25%
发展中国家为25-45%
营养差，没有或很少的产前关怀，母乳喂养
母婴传播的时期
婴儿检测   母婴传播的时期
(+)<48 小时                       子宫内
（胎儿脐带血及出生后48小时
内病毒标记阳性,则应
考虑为宫内感染）
(+) 7-90天                          分娩期
（出生1周至3月内病毒标记为阳性,
一般可判断为分娩期传
播;但并不能完全排除宫
内晚期传播。）
(+）> 90天                  出生后
（出生后3月内病毒标记为阴性,3月
后病毒标记阳性,则可判
断为产后传播。）
母亲病毒载量和HIV传播的关系（WITS研究）
分娩前：ARVs的作用
母婴HIV阻断：AZT vs.安慰剂   
治疗方案   
分娩前  100mg AZT PO x 5次/天，孕14-34周开始服药   
分娩时     负荷剂量 2mg/kg IV x1小时，之后1mg/kg/h直至分娩
分娩后   2mg/kg po q6h x6周，出生后8-12小时开始服药
随访：
婴儿
先天畸形方面无明显区别
美国ARV数据库：在基线水平上无区别
4.2年后：在生长发育，免疫功能方面无明显差异
6年后：无肿瘤
无线粒体毒性
母亲
在CD4计数，进展为AIDS,死亡方面无显著差异
围产期HIV传播 在美国的研究从1993-2002年
产前干预：ARTs-益处
PACTG 367队列研究，1998/01/01—2001/12/31 
N=2895, 传播率为2.9%
三种ARVs  vs  一种ARV (1.4% vs 5.1%)*
<1000: 0.6 vs 2.2%
1000-9999: 1.9% vs 2.7%
10,000+: 4.2% vs 11.5%*
*有显著的统计学意义
母婴传播阻断：安全性
胎儿期的安全性
AZT 齐多夫定
> 5年 随访没有副作用
NVP 奈韦拉平
1年随访没有副反应
怀孕时的抗病毒治疗
安全性
母婴传播的效果
管理
开始抗病毒治疗
维持抗病毒治疗
核苷类：怀孕期的安全性
NRTI 核苷类 Cat* Issues  注意事项 Recommendations  推荐
AZT  C 线粒体毒性  推荐在孕期应用        
3TC  C 可以联合用药  HAART 一线用药
DDI  B 可以引起乳酸酸中毒 和D4T一起用是禁忌
D4T  C  可以引起乳酸酸中毒 作为备选可以
       （不能和AZT或DDI合用） 
非核苷类：对怀孕妇女的安全性
NNRTI Cat     
非核苷类  注意事项  推荐
NVP C 
 奈韦拉平  增加肝毒性和皮 推荐使用作为ARV一部分
    疹的危险
EFV D   
 施多宁    致畸性  第一孕程不推荐，但此后               的孕程中可行
蛋白酶抑制剂：对怀孕妇女的安全性
PI   Cat
LPV/r  C 副作用 可作为一部分       HAART
ATV  B 副作用           可作为一部分       HAART
IDV  C 服用方法，副作用，
) 抗病毒药物：孕期的安全性
分析了7项研究(1990-1998)
有2123妇女接受了抗病毒治疗
1596 一联疗法，396联合用药但不包括蛋白酶抑制剂，137联合用药包含蛋白酶抑制剂
和不用药物治疗比起来（n=1143)，抗病毒药不会增加以下危险：
 早产，低出生体重儿，低Apgar评分儿或者死婴
蛋白酶抑制剂的应用可能和极低出生体重儿的危险性有关
怀孕和ARV的药代动力学
没有发现药代动力学有改变： ZDV, 3TC, ddI, d4T, abacavir, NVP
可以接受的药代动力学改变：SQV/r，NFV
药代动力学有可能降低：LPV/r胶囊  
无或没有足够的数据： TDF, FTC, EFV, APV, AZV,DUV, 福沙那韦, TPV, T20, LPV/RTV 片剂
分娩前干预：ART – 母亲的风险:
使用ddI和/或D4t, 乳酸酸中毒
报道12例出现乳酸酸中毒（11例在服用ddI/d4T) 
报道3例母亲死亡   
肝炎 
使用NVP：通常在服药前6周出现  
危险因素：CD4>250;合并HBV,HCV感染，基线ALT/AST升高
抗病毒药物：在孕期中的益处
非常低的母婴传播机率（<2%)
多种药物的应用减低耐药的可能性
注意：单一母婴阻断预防用药被用于HIV RNA<1000拷贝/毫升的妇女身上
母婴阻断：分娩前对未服用抗病毒药物妇女的管理
评估是否符合应用HAART的条件
符合应用HRRT的条件的怀孕的妇女，讨论开始抗病毒药物
不符合应用抗病毒药物的妇女
向母婴阻断项目咨询
母婴阻断：对已经使用HAART怀孕妇女的管理
头三个月以后
继续应用药物
考虑修改方案（ DDI，D4T）
在头三个月内
(同样考虑以上因素)
如果方案中有施多宁者，需要调节方案
母婴阻断：生产方式
对于接受AZT单药治疗或没有用药的妇女
1.8% 通过剖腹产传播
10.5%通过阴道分娩传播
在宫缩和破膜前选择剖
腹产可以最大程度上减轻
传播的危险
母婴阻断：生产方式
对于接受了HAART的妇女
传播率已经小于2%
目前推荐：剖腹产只向HIV RNA〉1000拷贝/ml 的人提供
分娩时的干预：择期剖宫产
围产期HIV 
对15个前瞻性队列研究进行Meta-分析
8533对母婴
剖宫产8.2% vs.其他方式16.7% 
 或0.43(0.33-0.56)
如果使用ARVs(产前/分娩/产后） :
 剖宫产2% vs.阴道分娩7.3%   
 或0.13 (0.09-0.19)      OR 0.13 (0.09-0.19)
分娩时干预：建议择期剖宫产
NIH指南，ACOG,
在38周病毒载量>1000时剖产 
胎肺发育不成熟的风险 
剖宫产的并发症 
HIV+的发病率高于HIV-的 
限制未来的分娩方式
母乳喂养期的母婴传播
在婴儿喂养过程中可能的影响因素
完全的避免母乳喂养
早期停止母乳喂养
将母乳用巴氏法消毒
根据情况避免母乳喂养（感染，皮肤破溃） 
在母乳喂养期间做母婴阻断还需商榷
世界卫生组织/联合国儿童基金会/联合国艾滋病委员会
母亲是决定怎样哺育孩子的最佳人选
母亲应该有权力对于儿童喂养问题自己作决定
主要的观点
HIV-1型母婴传播可发生于怀孕，分娩和或通过母乳
没有通过治疗的母婴传播率分布达15-40%
母亲，生产，胎儿和婴儿因素都可对母婴传播产生影响
母婴传播危险性可以通过应用抗病毒药物和调整生产过程以及喂养方式来减低
指南
WHO指南 
中国指南  
WHO指南 – 需要ARV的孕妇 
建议:
分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP 
分娩时-ARV         
分娩后  
母亲：ARV
婴儿：AZT 4mg/kg bid x7天
WHO指南：目前不需要ARV的孕妇 
建议
分娩前：AZT 300mg bid (怀孕28周后）
分娩时 :
NVP 200mg po x1次 并且  
开始分娩时AZT600mg +3TC 150mg,之后3TC 150mg q12h直到分娩结束。或  
开始分娩时AZT300mg,之后q3h直到分娩 结束+ 开始分娩时3TC 150mg,之后150mg q12直到分娩结束  
分娩后 
母亲： AZT 300 mg /3TC 150 mg bid x 7 天    
婴儿：NVP 2mg/kg  x1次 + AZT 4mg/kg bid x 7天
WHO指南：不需要ARV治疗的孕妇（2）
备选方案   :
孕期：AZT 300mg bid (怀孕大于28周） 
分娩时：开始生产时NVP 200mg x1次 +开始分娩时AZT 600mg 或开始分娩时AZT 300mg，之后AZT 300mg q3直到分娩结束                                                                   
产后  :
婴儿：NVP2mg/kg x1次 + AZT 4mg/kg bid x 7 天
WHO指南-分娩前未接受ARV治疗的孕妇（1）
建议  :
分娩时    :
NVP 200mg po x 1次 +
开始分娩时AZT 600 mg + 3TC 150mg，之后3TC 150mg q12直到分娩结束  或
开始分娩时AZT 300 mg ，之后q3直到分娩 + 开始分娩时3TC 150mg ，之后150mg q12直到分娩
产后:
母亲： AZT/3TC x 7天           
婴儿：NVP x 1次 + AZT x 4周
WHO指南：孕期未接受ARV的孕妇（2）
备选  
分娩时： AZT/3TC
分娩后 :
母亲： AZT/3TC x 7 天
婴儿： AZT 4mg/kg bid + 3TC 2mg/kg bid x 7 天
至少   :
分娩时：NVP x 1次+ AZT/3TC                                               分娩后:
母亲： AZT/3TC x 7天        
婴儿：NVP x 1次
WHO指南：分娩前和分娩时均未接受ARV的HIV+孕妇生产的婴儿              
中国的指南 
妊娠妇女的特殊考虑
使用AZT替代d4T
AZT对母婴传播有较好的阻断作用
d4T会增加妊娠妇女的肝毒性
 应避免对基线CD4 > 250/mm3的妊娠妇女使用含 NVP治疗（增加严重肝毒性的风险）
 应避免d4T和ddI的联合使用，因为会发生孕妇严重的乳酸酸中毒
妊娠妇女治疗禁忌
 EFV具有潜在致畸性
对于那些已经服用EFV的孕晚期孕妇，应告知可能存在的潜在危险
避免在怀孕的前3个月和没有有效避孕措施时使用 EFV
育龄期妇女应在开始含EFV方案治疗前应进行妊娠检测
两种NRTI的合用（如d4T／ddI）在妊娠期应该避免，因为可增加乳酸酸中毒的危险
妊娠妇女的ARVs治疗
所有符合成人抗病毒治疗标准的妇女和 VL>1000 拷贝/ml* 应该接受治疗
治疗应在妊娠3个月后开始（怀胎>12周）
    推荐药物组合
        AZT+3TC+LPV/RTV
AZT + 3TC + NVP（妇女基线CD4 <250/mm3）
    获得LPV/r有困难时，可以考虑应用EFV，但是因为EFV有致畸可能，因此不适合用于妊娠的前3个月内，妊娠13周后可以使用
妊娠妇女的ARVs治疗(2)
妊娠妇女与非妊娠妇女的抗病毒治疗入选标准相同
已经开始抗病毒治疗的妇女应该继续她们正在服用的方案
如果该方案不含AZT，应考虑将一种NRTI改为AZT
如果孕妇还没有进行抗病毒治疗，确定开始治疗的时间和选择治疗方案时一定要考虑母婴传播和母子安全的问题
阻断母婴传播时 AZT的作用
不论CD4水平高低都可以发生HIV的垂直传播
AZT在母亲VL > 1000拷贝/ml时对于减少围产期传播具有独特作用
因此在抗病毒治疗方案中，如果妊娠妇女的VL > 1000拷贝/ml，不论她的CD4计数是多少，都应该给予AZT
如果无法进行VL的检测，也应进行抗病毒治疗
国家妇幼保健中心指南
HIV+孕妇如果没有ARV上药指征，以前也未使用过ARV
HIV+孕妇如果没有ARV上药指征，以前也未使用过ARV（续）
HIV+孕妇现在有ART上药指征
分娩
分娩方式的选择必须征得孕产妇本人同意
总的来说，有些研究显示在进行三联抗病毒治疗的孕妇里，采取择期剖宫产和阴道分娩的传播率没有区别
当病毒载量为测不到水平时，剖宫产或者常规阴道产均可
剖宫产毕竟是一种手术，因此术后感染很常见并且新生儿也更容易感染呼吸系统疾病
第一胎剖宫产，以后也要剖宫产 
     推荐
母亲需要自己选择
HIV  不做为剖宫产的指征
如果应用了三联药物治疗（一般来说至少8周）推荐普通阴道产
如果病毒载量是测不到水平，推荐普通阴道产
减少产科损伤
新生儿喂养
母乳喂养增加5-15%的传播几率
禁止混合喂养
在分娩前应做好充分的喂养咨询
如果母亲可以接受并且有干净的水源，鼓励配方奶粉喂养。需要教给母亲使用干净的水源，并且注意根据婴儿的体重增加奶粉用量。如果需要经常检查
如果可以做到仅仅母乳喂养（实际上很难做到），尽早断奶，可以在六个月时突然断奶。应该对母亲进行相关教育，并解释一些问题如为什么他们不适于母乳喂养
复方新诺明
所有HIV阳性母亲所生的新生儿都应该在出生后6周开始予以复方新诺明预防性治疗，直到HIV感染被排除
剂量见儿童抗病毒治疗体重计量表
对于非常小的婴儿予以糖浆制剂
进行常规的随访
停药
〈 18个月时，如果 DNA PCR 证明 HIV 阴性
超过18 个月时，进行 HIV抗体检测阴性
婴儿早期诊断
0-2个星期做第一次DNA PCR 检测
1个月
4个月
在没有母乳喂养的情况下，如果两次DNA阴性，就可以认定没有感染
如果母乳喂养了，每3个月检查一次，直到完全断奶3个月后
无论DNA PCR的结果怎样，所有的儿童在18个月后都要进行HIV抗体检测
检测和随访
对没有HIV感染的婴儿，按照常规的婴儿随访手册进行随访
对于HIV感染的婴儿按照国家儿童治疗项目的要求进行随访
总结
目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。
阻断HIV母婴传播的金标准为：
    药物治疗+产科干预+人工喂养。