肾病综合征ppt素材

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中医儿科学
第七章  肾系疾病
第二节  肾病综合征
［概述］
⒈定义：    肾病综合征（简称肾病）是一组由多种病因引起的临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度水肿为主要特征。
⒉发病：    肾病是一种常见病，多发生于2～8岁小儿，其中以2～5岁为发病高峰，男多于女，部分患儿因多次复发，病程迁延。
⒊特点：    小儿肾病属中医学水肿范畴，且多属阴水，以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主。
[病因病机]
  小儿禀赋不足，久病体虚，外邪入里，致肺脾肾三脏亏虚是发生本病的主要因素。
  肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚则是本病的主要发病机理。
病因病机示意图
禀赋不足                       ①肺脾气虚
久病体虚  肺脾肾亏虚  ⑴本证   ②脾肾阳虚
外邪入里                       ③肝肾阴虚
                               ④气阴两虚   
                      ⑵标证   ①外感风邪
                               ② 水   湿
                               ③ 湿   热
                               ④ 血   瘀
                               ⑤ 湿   浊
  病因      病机          病     证
[临床诊断]
1．诊断要点  （1）单纯型肾病
临床多见，约占６8.4%,见于3～7岁小儿，男孩＞女孩，约2：1)具备四大特征。
①全身水肿(起病缓慢,呈进行性加重)。
②大量蛋白尿（尿蛋白定性常在+++以上，24小时尿蛋白定量＞0.1g/kg，无明显血尿及高血压）。
③低蛋白血症（血浆白蛋白：儿童＜30g/L ，婴儿＜25g/L）。
④高脂血症  血浆胆固醇：儿童＞5.7 mmol/L，婴儿＞5.2 mmol/L 。
其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。
[临床诊断]
1．诊断要点  （2）肾炎型肾病：
除单纯型肾病四大特征外，具有以下四项之一项或多项。
 ①血尿：红细胞＞10个/HP(见于2周内3次离心尿标本)。
 ②高血压持续或反复出现
   学龄儿童血压＞130／90mmHg(17.3/12 kPa)，
   学龄前儿童血压＞120／80mmHg(16.0/10.7 kPa),
   排除激素所致者。
③持续性氮质血症（血尿素氮＞10.7mmol/L），排除血容量不足者；
④血总补体量（CH50）或血C3反复降低。
[临床诊断]
2．鉴别诊断
肾病综合征与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病综合征以大量蛋白尿为主，且伴低蛋白血症及高脂血症，浮肿多为指陷性。
急性肾炎则以血尿为主，浮肿多为非指陷性。
[辨证论治]
1．辨证要点 
 肾病辨证首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。
 肾病本证以正虚为主，有肺脾气虚，脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。
 肾病标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。   
 肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。
 一般在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则以本虚为主。
[辨证论治]
2．治疗原则 
  肾病治疗扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法以治其标。
  水肿严重或外邪湿热邪实，先祛邪以急则治其标；
  水肿、外邪等减缓或消失后，则扶正祛邪，标本兼治或继以补虚扶正为重。
  单纯中药治疗效果欠佳，配合西药等综合治疗。
  肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪内闭之证，应结合西药抢救治疗。
辨证论治]
3．证治分类
（1）本证      ①肺脾气虚
               ②脾肾阳虚
               ③肝肾阴虚
               ④气阴两虚
[辨证论治]
3．证治分类  （1）本证
①肺脾气虚：全身浮肿，面目为著，气喘咳嗽，小便减少；面白身重，气短乏力，纳呆便溏，自汗易感；舌淡脉弱。
治法：益气健脾，宣肺利水。
方药：防己黄芪汤合五苓散加减。
  常用黄芪、白术益气健脾；
  桂枝、防己宣肺通阳利水；
  茯苓、泽泻、猪苓、车前子健脾利水。
[辨证论治]
 3．证治分类  （1）本证
②脾肾阳虚：全身浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚；面白神倦，小便短少，伴有胸水、腹水，纳少便溏，恶心呕吐；舌淡齿印，苔白滑，脉细无力。
治法：温肾健脾，化气行水。
方药：阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。
  常用制附子、干姜温肾暖脾；
  黄芪、茯苓、白术益气健脾利水；
  桂枝、猪苓、泽泻通阳化气行水。
[辨证论治]
3．证治分类（1）本证
③肝肾阴虚：浮肿或重或轻，头痛头晕，心烦躁扰；       面色潮红，口干咽燥，手足心热，目睛干涩，失眠多汗；舌红苔少，脉弦细数。
治法：滋阴补肾，平肝潜阳。
方药：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
  常用熟地黄、山药、山茱萸滋补肝脾肾阴治其本；
  丹皮、茯苓、泽泻渗湿浊、清虚热以治其标；
  知母、黄柏、女贞子、旱莲草滋阴清热泻火。
加减：阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火；     
[辨证论治]
 3．证治分类（1）本证
④气阴两虚：面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒；浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热；舌红苔少，脉细。
治法：益气养阴，化湿清热。
方药：六味地黄丸加黄芪。
  常用黄芪、生地、山茱萸、山药益气养阴；
  茯苓、泽泻、丹皮健脾利湿清热。
[辨证论治]
  3．证治分类
（2）标证      ①外感风邪
               ② 水   湿
               ③ 湿   热
               ④ 血   瘀
               ⑤ 湿   浊
[辨证论治]
3．证治分类  ②水湿
①外感风邪：发热恶风，无汗或有汗:头身疼痛，咳嗽流涕，喘咳气急，乳蛾肿痛:苔薄脉浮。
治法：外感风寒，辛温宣肺祛风；
      外感风热，辛凉宣肺祛风。
方药：外感风寒，麻黄汤加减。
  常用麻黄、桂枝、杏仁发汗祛风，宣肺利水；
  连翘、僵蚕、桔梗、荆芥清热解毒，宣肺。
[辨证论治]
①外感风邪：
方药：外感风热，银翘散加减。
  常用银花、连翘、牛子辛凉透表，清热解毒；
加减：
风寒、风热同伴有水肿者，加五苓散宣肺利水；
风寒闭肺用小青龙或射干麻黄汤加减散寒宣肺；
风热闭肺用麻杏石甘汤加减以清热宣肺。
[辨证论治]
3．证治分类  
②水湿：全身浮肿，皮肤光亮；腹胀水臌，水聚肠间漉漉，或胸闷气短，心下痞满，喘咳尿短；脉象沉迟。
治法：从主证治,伴水臌、悬饮者用补气健脾、逐水消肿。
方药：防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。  
  用黄芪、白术、茯苓、泽泻益气健脾，利湿消肿；
  防己、椒目祛风利水； 
  葶苈子、大黄泻肺逐水。
[辨证论治]
3．证治分类
③湿热：皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；口干不欲饮，脘闷纳差，小便频数，尿黄混浊、小腹坠胀，腰痛便秘；舌红苔腻，脉数。
治法：上焦湿热：清热解毒；
      中焦湿热：清热解毒，化浊利湿；
      下焦湿热：清热利湿。
方药：上焦湿热：五味消毒饮加减。
      中焦湿热：甘露消毒丹加减。
      下焦湿热：八正散加减。       
[辨证论治]
3．证治分类  
④血瘀：面色紫暗或晦暗，眼睑下发青、发黯；      皮肤不泽，肌肤甲错，腰痛或胁下有癥瘕积聚，唇舌紫暗；舌有瘀点或瘀斑，苔少脉弦涩等。
治法：活血化瘀。
方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。
  常用桃红归芍、生地、丹参、川芎活血化瘀；
  参芪益气以助血运； 益母草、泽兰化瘀利湿。
加减：尿血加仙鹤草、蒲黄炭、茜草、三七以止血；   
[辨证论治]
3．证治分类  
⑤湿浊：纳呆，恶心或呕吐；身重困倦或精神萎靡，水肿加重；舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。
治法：利湿降浊。
方药：温胆汤（《世医得效方》）加减。
      常用半夏、陈皮、茯苓、生姜燥湿健脾；
      姜竹茹、枳实、石菖蒲行气利湿降浊。
加减：呕吐频繁者，加代赭石、旋覆花降逆止呕；
  姜汁黄连、砂仁等以寒温并用，温中清热；
  湿邪偏重、舌苔白腻者，加苍术、厚朴、生薏仁。
[其他疗法]
1．雷公藤治疗
⑴雷公藤生药：每日5～10g，最大量不超过15g，水煎服，也可入复方中用。用于肾病之各种证型。
⑵雷公藤多甙片：每日1mg／kg，分2～3次口服，3个月为1疗程。用于肾病之各种证型。
2．中药成药   
⑴肾炎消肿片：每服2片，1日2～3次。用于脾虚湿困证。
⑵肾康宁片：每服2片，1日2～3次。用于肾阳虚弱，瘀水互结证。
⑶六味地黄丸：每服3g，1日2～3次。用于肝肾阴虚证。
⑷强肾片：每服2～3片，1日3次。用于阴阳两虚证兼血瘀者。
[其他疗法]
 3．西医治疗
（1）对症治疗
 ①利尿：
 水肿严重时可予以利尿剂，常选用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）、呋塞米等，必要时可予以低分子右旋糖甙、人血清蛋白或血浆等扩容利尿。
 ②降压：
合并高血压时应降压治疗，可选用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，每日1mg／kg，最大量每日6mg／kg，分3次口服。
 钙离子拮抗剂心痛定0.2～0.3mg／kg。
 ③抗感染：
  肾病患者体液免疫功能低下，易反复发生感染。
  一旦发生应及时抗感染治疗。
[其他疗法]
（2）肾上腺皮质激素疗法：
 目前，多选用泼尼松（强的松）中、长程疗法。
 中程疗法疗程为6个月，长程则为9个月。
 初用泼尼松，每日1.5～2.0mg／kg，分3～4次服用，共4周；
 4周内尿蛋白阴转（7天内尿蛋白连续3次阴性～极微量，或每小时≤4mg／m2），则改为泼尼松2 mg/kg，隔日早餐后顿服，继用4周。
 以后每2～4周减量1次，直至停药。
 激素疗效的判断分为（长期应用要注意其副作用。）
 激素敏感，          激素部分敏感，
 激素耐药，          激素依赖等。
[预防与调护]
1．预防
⑴尽量寻找病因，若有皮肤疮疖痒疹、龋齿或扁桃体炎等病灶应及时处理。
⑵注意接触日光，呼吸新鲜空气，防止呼吸道感染。保持皮肤及外阴、尿道口清洁，防止皮肤及尿道感染。
2．调护
⑴水肿明显者应卧床休息，病情好转后可逐渐增加活动。
⑵水肿期及血压增高者，应限制盐摄入，并控制水入量。
⑶水肿期应给清淡易消化食物。蛋白质摄入量应控制在1.5～2.0g／kg，避免过高或过低。
⑷水肿期，每日应准确记录病儿的饮水量及尿量，测体重1次，了解水肿的增减程度。