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简介
这是糖尿病资料ppt，包括了概念，糖尿病的分类(Classification)，病因、发病机制和自然史，临床表现，糖尿病的治疗，口服降糖药分类，制定膳食计划步骤等内容，欢迎点击下载。
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糖尿病 Diabetes Mellitus 内一科 胡晓岚 一、概念 定义：糖尿病（diabetes mellitus）是遗传因素和环境因素相互作用而引起的一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。 长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。 流行病学 全世界人口约65亿 糖尿病病人2.3亿 中国人口约13亿 中国糖尿病患者约4千万 印度 中国 美国 糖尿病已成为世界上继肿瘤、心脑血管病之后第三位严重危害人类健康的慢性病。预计2025年全球将突破3亿。 二、糖尿病的分类(Classification) (一)1型糖尿病：约占5~10%DM病人，分为免疫介导和特发性，多为前者。相对特征： 青少年起病(juvenile onset diabetes) 具酮症倾向(proness to ketosis) 对胰岛素敏感 自身免疫异常特征 胰岛素、C肽水平低 （二）2型糖尿病：约占90~95%，发病率与胰岛素 （Ins）抵抗和分泌缺陷有关。 相对特征： 多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型) 无酮症倾向 多成年发病 无胰岛素β细胞自身免疫损伤 血浆Ins、C肽水平可正常或升高， 对Ins不敏感 （三）其他特殊类型 DM β细胞功能缺陷 Ins作用遗传学性缺陷 胰腺外分泌病 内分泌病 药物和化学所致 感染 不常见的免疫介导DM、 遗传综合征 其它有时伴有糖尿病的遗传综合征 (四)妊娠糖尿病（Gestation Diabetic Mellitus. GDM） 三. 病因、发病机制和自然史 遗传因素及环境因素共同参与。 （一）1型糖尿病：其发生、发展可分为6个阶段 第1期：遗传易感性 第2期：启动自身免疫反应 第3期：免疫学异常，该期循环中会出现一组自身 抗体 ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体，更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。 4. 第4期：进行性胰岛B细胞功能丧 第5期：临床糖尿病 第6期：糖尿病的临床表现明显 （二）2型糖尿病 遗传易感性：多基因疾病。 胰岛素抵抗（IR）和（或）β细胞功能缺陷 IR：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。 糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节受损（IFG） 临床糖尿病 病 因：遗传因素及环境因素共同参与 糖尿病易患人群 肥胖的人 精神紧张的人 更年期妇女 有糖尿病家族史的人 40岁以上的中老年人 高血脂、高血压、高血糖、高尿酸和高胰岛素血症的患者 吸烟者比不吸烟者糖尿病高达一倍以上 胰岛素的生理功能 胰岛素，是一种蛋白质激素，由胰脏内的胰岛β细胞分泌。胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡，可用于治疗糖尿病。 促进葡萄糖转化为肝糖原 促进葡萄糖进入细胞发挥作用 抑制肝糖原分解，具有降低血糖的作用。 抑制蛋白质、脂肪在肝脏内转化为葡萄糖。 身体内调节血糖的“机器” 1、糖的转化： 当饥饿时：储存的糖元在肝脏分解→葡萄糖→供能 当饭饱时：食物、葡萄糖（血糖）在胰岛素的作用下→糖元→储存起来 2、血糖的调节 胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素及生长激素 释放↓ 血糖下降 ——————————————血糖就升高 胰岛素 释放 ↓ 血糖太高——————————血糖就下降 临床表现 临床表现 （一）代谢紊乱症候群 1. 典型症状：“三多一少”，视力模糊； 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。 女性外阴搔痒 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等 2. 多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊 3. 反应性低血糖 4. 围手术期发现血糖高 5. 健康体检发现血糖高 六、临床表现 （二）并发症 酮症酸中毒(DKA) 1、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。 (特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒) 2、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、 妊娠和分娩、应激等。 酮症酸中毒(DKA)： 3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重； 初期：糖尿病多饮（ polydispsia）、多尿(polyuria)症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。 中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。 晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ PH<7.1） 此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。 酮症酸中毒(DKA)： 4、化验 血：血糖16.7～33.3mmol/L 血酮 >4.8mmol/L（50mg/dl） PH ﹤ 7.35 尿：糖（＋＋＋＋） 酮（＋＋＋＋） 高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷） 病死率高达40%。多见于50～70岁。 诱因： 感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。 临床表现： 严重高血糖 脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。 神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。 实验室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血钠可在155mmol/L 血浆渗透压可达330～460 mmol/L 糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖、高血钠、高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症，病情危重，病死率较高，国外早期报告死亡率高达40-70% 感染 皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症 皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见 泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染， 以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。 呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。 慢性并发症 大血管病变 1、大中动脉粥样硬化： 微血管病变 病理改变： 1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 2、微血管病变： 微血管病变（视网膜病变） 糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy) 按眼底改变可分六期，两大类 Ⅰ~Ⅲ期为背景性视网膜病变(background retinopathy) Ⅳ~Ⅵ期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy)， 新生血管出现是其主要标志 视网膜病变 眼：致盲原因： 1、视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 微血管病变（肾脏病变） 肾脏病变 病史常> 10年，分五期 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一 肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因 在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。 微血管病变 心肌： 糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称～。 可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。 糖尿病足(diabetic foot) 概念： 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。 分类：神经性、缺血性、混合型 七、实验室检查 1.尿糖测定： 肾糖阈当血糖达到8～10mmol/L，尿糖阳性。 阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能 2.血糖测定： 正常空腹血糖范围为3.9～6.1mmol/L。 空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小时血糖大于11mmol/L 是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。 3、OGTT（口服葡萄糖耐量试验） OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。 准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物≥200 g， 禁食10 小时以上 无水葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg 方 法： 将75 g 葡萄糖溶于250～300ml中，5 分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时取静脉血测定血糖水平 其它：静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT） GHbA1和糖化血浆清蛋白(FA) GHbA1 8~10% ，反应前 4~12周血糖总水平； FA 1.7~2.8 mmol/L，反应近2~3周血糖总水平。 意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。 血浆胰岛素和C 肽测定 C 肽与Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影响，是反应胰岛β细胞功能的准确指标。 6．其他：自身抗体测定 九、糖尿病的治疗 原则：早期、长期、综合以及个性化 的原则 糖尿病教育 认识糖尿病是终生疾病 了解糖尿病基本知识和治疗控制要求 良好生活方式 配合饮食、运动和药物治疗 学会测定尿糖、血糖 学会胰岛素注射方法 饮食与运动治疗原则 饮食治疗原则：在满足机体需要的基础上，依据患者的年龄、身高、体重和体力活动强度合理控制总热量、合理搭配营养、合理安排饮食。 运动治疗原则：因人而异，循序渐进、适可而止、持之以恒。 全方位降糖 控制高血糖 降压治疗（使血压控制在130/80mmHg) 纠正血脂异常：第3-6个月检查一次血脂 抗凝治疗：无出血性疾病的患者，最好长期使用阿司匹林等抗血小板聚集药物 改善胰岛素抵抗：通过饮食控制，合理运动，药物（罗格列酮） 减肥：当体重超过理想体重的35-40%，组织对胰岛素的敏感性可以下降30-40%。为了维持正常血糖，胰岛β细胞分泌大量的胰岛素，因此，血中胰岛素水平增高是肥胖者胰岛素抵抗的重要标志。 戒烟：吸烟可引起胰岛素抵抗，加速血管并发症的发生。 胰岛素治疗 适应症： 1 型糖尿病 糖尿病急性并发症 合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外 外科围手术期 妊娠与分娩 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者 继发性糖尿病 制剂： 3.治疗方法 1型糖尿病的治疗：维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的40%~50%，剩余部分用于每餐前。 基础胰岛素方法：①睡前和晨起注射中效胰岛素。②每天注射1 ~ 2次长效胰岛素。 强化治疗：餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。 2型糖尿病的治疗：胰岛素作为补充治疗。 ①空腹血糖(FPG ) <7.8mmol/L者不需用胰岛素 ② FPG 7.8~11.1 mmol/L者可于睡前注射中效胰岛素。（睡前(Bed time: B)中效胰岛素(Insulin:I)联合白天(Day time: D)口服降糖药(Oral hypoglycemic agents: O)，简称BIDO疗法，是西方多年来提倡的。 ③ FPG>11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂（3:7诺和笔） ④ FPG >13.9~16.7 mmol/L者按1型糖尿病的强化治疗。 4. 胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因： ① 夜间胰岛素不足 ② 黎明现象（ down phenomenon ）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。 ③ Somogyi 现象 : 夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。 鉴别方法：夜间多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 时）测血糖 胰 岛 素 泵 酮症酸中毒 急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 输液 —— 最为重要，补液量按体重的10%估计 先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按 3－4 g葡萄糖加1U胰岛素）。 胰岛素治疗 —— 持续静滴小剂量速效胰岛素 剂量为0.1U/kg.h，必要时，可首次予10～20U iv 纠正电解质及酸碱平衡失调 —— 积极补 K，慎重补碱 补碱指征：pH ＜ 7.1，CO2CP ＜ 10 mmol/L 处理诱因和防治并发症 积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。 密切观察，加强护理 糖尿病足的治疗 0级——定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病的发生。 1级——彻底清创。适当应用扩血管、活血化瘀药物以改善微循环；应用B族维生素、神经生长因子等药物，以改善末梢神经功能。 2级——彻底清创，应用抗生素控制感染。 3级——广泛清创，切开、引流化脓组织，联合应用抗生素。 4级——高压氧、血管腔闭塞大于50％的患者，可用血管重建或置换。新法：血管成形术加自体骨髓干细胞移植 5级—— 截肢手术、康复治疗。 2型糖尿病降糖治疗的新观念 “ 2 快 1 慢 ” 2 快 快用 胰岛素 快用 胰岛素增敏剂 1 慢 慢用 磺脲类促胰岛素分泌剂 糖尿病病人的护理 常用护理诊断 1. 营养失调 低于/高于机体需要量 2. 有感染的危险 3. 潜在并发症(potential complication) 酮症酸中毒 、高渗性昏迷、低血糖反应。 4.有体液不足的危险 5.知识缺乏 营养失调 护理目标 病人多饮、多尿、多食的症状缓解，体重增加，血糖正常或趋于正常水平 营养失调 护理措施 1)饮食护理 2)休息与运动 3)口服降糖药物护理 4)胰岛素治疗的护理 饮食护理原则 合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 提倡少食多餐，定时定量进餐 制定合理的总热量 以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡保证生长发育的需要 简单估算理想体重 标准体重（公斤）=身高（厘米）-105 标准：体重 10%； 肥胖：体重 >标准体重 20% 消瘦：体重 <标准体重 20%(18%) 每餐热量分配 制定膳食计划举例 男性 56岁 身高170厘米 体重85公斤 职业：会计 患糖尿病4年，采用口服药+饮食治疗，未出现明显并发症 制定膳食计划步骤 1、计算标准体重：170-105=65（公斤） 2、判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖 3、判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动 4、计算每日所需总热量： 每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重 全天所需总热量：65*20 -25=1300 -1625千卡 5、总热卡分配：蛋白10-20%，糖55-60%，其余为脂肪 6、根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物 宜多用的食物 （1）粗杂粮： 荞麦面、筱麦面、燕麦面、玉米，富含矿物质、维生素和膳食纤维（ 添加膳食纤维可延长糖尿病患者的胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，可改善餐后即刻血糖代谢和长期糖尿病控制）。 ，有助于改善葡萄糖耐量。 （2）大豆及其制品： 富含蛋白质和多不饱和脂肪酸，有降血脂作用。 （3）蔬菜 忌（少）用的食物 1、精制糖：白糖、红塘、甜点心、蜜饯、雪糕、甜饮料等（当出现低血糖时例外）。 2、高碳水化合物低蛋白质的食物： 马铃薯、芋头、藕、山药等，多吃时应减少主食量 3、动物油脂 4、甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果应限量，且应减少相应主食量。 5、酒 注意事项 1、严格定时进餐 2、关键在于控制总热量 3、严格限制甜食 4、保持大便通畅 5、监控体重 休息与运动 促进血液循环 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血糖 运动方式 有氧运动 如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等 运动量选择 强度：合适的运动强度是病人的心率应达到个体６０％的最大耗氧量． 达到个体６０％的最大耗氧量时的心率＝１７０－年龄 时间：运动累计时间一般以20—30分钟为宜 频率：每周锻炼3—4次为最适宜 若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次 运动锻炼不应间断，若运动间歇超过3—4天，则效果及蓄积作用将减弱 运动注意事项 1.运动前评估：血糖高于14mmol/L，不要运动 ①饭后1～2h，尤其早餐后； ②胰岛素口服降糖药作用最强时不运动； ③胰岛素注射部位与运动； ④早饭前运动：注意根据血糖调整进食 血糖>6.6mmol/L，可进行运动； 血糖6.0mmol/L左右，应先进食10～15g碳水化合物再运动； 血糖<5.6mmol/L则需进食30g 碳水化合物。 忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。 2.预防意外发生： 多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物 避免高强度运动，防止意外伤害。 注意身体不适，应立即停止。 注意足部护理 3.其他 佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情 口服降糖药物护理 1、观察药物不良反应 2、观察病人血糖、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。 3、指导患者按时进餐 药物不良反应 磺脲类——低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹 。餐前半小时服 （胰岛素促泌剂）格列奈——三餐前服 ，不进餐不服药 双胍类——主要为胃肠道反应，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂 -糖苷酶抑制剂（阿卡波糖类）——主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用，第一口饭中服用。饭后不宜补服。 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏药-罗格列酮——主要不良反应为水肿，心衰者慎用，可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用，服用片药不可掰开。 胰岛素治疗的护理 1、准确执行医嘱 2、注射部位和方法 3、观察和预防胰岛素不良反应 4、治疗中检测血糖和尿糖的变化 5、教会病人自我注射胰岛素的方法，了解胰岛素不良反应及使用注意事项。 注射部位 常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）大腿外侧、臀部。 正面 反面 将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区， 每次注射应在一个注射区域内 观察和预防胰岛素不良反应 副作用 1. 低血糖反应——与剂量过大、运动过度、饮食失调有关 交感神经兴奋表现：心悸、大汗、颤抖、饥饿、乏力等。 脑功能受损表现：行为异常、神志障碍，直至昏迷，甚至死亡 处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或静脉推注50%GS40～ 100ml，必要时可重复；或胰高血糖素1mg肌注用于难以静脉输液的院外急救。 2. 局部过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状 3. 注射局部脂肪营养不良 其它：少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊等 注意事项： 胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20℃以下 使用时注意剂量换算及有效期 剂量必须准确，采用1ml注射器抽药 注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染 两种胰岛素合用时应先抽短效胰岛素，后抽中长效制剂，以免影响短效胰岛素的速效特性。 注意低血糖的发生并告知防治方法 血糖自我监测的注意事项（1） 监测频率 1、血糖控制良好或稳定 每周监测1-2天。 2、血糖控制差/不稳定/患其他急病 每天监测 3、伴发其他疾病期间或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）时， 应测定血、尿酮体 血糖监测时间 每餐前 餐后2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 有感染的危险 护理措施 1、饮食合理 2、皮肤护理 3、呼吸道、口鼻腔护理 4、泌尿道护理 5、糖尿病足(diabetic foot， DF) 的护理 糖尿病足的护理 评估危险因素 糖尿病足的护理 糖尿病足的护理 2.选择合适鞋袜 3.保持足部清洁 4.预防外伤 5.促进肢体血液循环： 保暖，不用热水袋，避免烫伤。 按摩，由下向上。 戒烟。 适度运动——步行，腿部运动 潜在并发症 酮症酸中毒 病情观察 1. 患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。 2.呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)。 3.随着失水加重出现脱水表现 4.严重时可出现休克 5.实验检查异常。 急救护理措施 1. 绝对卧床休息，立即配合抢救治疗。 2.快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。 3、预防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷护理。 4.饮食护理 禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。 健康教育 指导：自我监测和自我护理能力 技能：监测血糖、尿糖、注射胰岛素 知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症 指导家属：了解DM知识、协助病人的治疗 定期复诊 携带糖尿病卡片，以备急需
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