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简介
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小儿休克 Shock in Children 儿童急诊综合病区 实习生小讲课 薛文芳 休克临床表现 clinical presentation 毛细血管再充盈 CRT 例1 男，5月，5kg 唇裂修补术后伤口间断出血5天 Hb 36g/L 面色苍白，四肢发凉发花，RCT 5’’，血压60/24mmHg，尿少。 诊断？What is the diagnosis? 例1诊断？ What is the diagnosis? 低血容量性休克，失代偿期 Hypovolemic Shock， Decompensatory Phase 进一步检查凝血功能和凝血因子： PT 17.6s，APTT 86.4s 2R，VIII 13% 血友病甲，失血性贫血，唇裂术后 例2 男，9月，7.5kg 腹泻1天，呼吸急促4小时。大便水样，量多，次多，6小时未排尿。 脱水貌，目光呆滞，呼吸困难，四肢发凉发花，RCT 6’’，血压60/40mmHg， 血气：pH 6.9， PaCO2 18mmHg， PaO2 98mmHg， HCO2 9.6mmol/L， BE –20 What is the diagnosis? 例2诊断？ What is the diagnosis? 腹泻病Diarrhoea 低血容量性休克，失代偿期 Hypovolemic Shock， Decompensatory Phase 失代偿性代谢性酸中毒 Decompensatory Acidosis 三、小儿休克的护理诊断 1、体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关。 2、组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关。 3、气体交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。 4、有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。 5、有感染的危险 与侵入性监测、留置导尿管、医学教`育网搜集整理免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。 6、潜在并发症 多器官系统衰竭（MSOF）。 小儿休克的护理措施 （一）补充血容量，恢复有效循环血量 1.专人护理休克病人，病情严重者应置于重危病室，并设专人护理。 2.建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。 3.合理补液：先输入晶体液，后输胶体液， 4.记录出入量，输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录。 5.严密观察病情变化 小儿休克的护理措施 （二）改善组织灌注 1.休克体位：将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°2.使用抗休克裤，使血液回流入心脏，组织灌流。 3.应用血管活性药物，可提升血压，改善微循环 .使用时注意监测血压，调整输液速度。 （三）增强心肌功能 心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物，并注意观察心率变化及药物的副作用。 小儿休克的护理措施 （四）保持呼吸道通畅 1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。 2.避免误吸、窒息 （五）预防感染 1.严格执行无菌技术操作规程。 2.遵医嘱全身应用有效抗生素。 小儿休克的护理措施 （六）调节体温 1.密切观察体温变化。 2.保暖：休克时体温降低，应予以保暖，同时防止烫伤。室内温度以20°C左右为宜。 3.库存血的复温：输血前应将库存血复温后再输入。 4.降温：感染性休克高热时，应予物理降温。必要时采用药物降温。 （七）预防意外损伤 对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带固。 病案分析 1 15个月幼儿，10kg 病史 腹泻、呕吐 3 天 今晨起拒奶 今日起反应差、嗜睡 体格检查 患儿被抱于母亲膝上，严重嗜睡 生命体征 --心率:178次/分， 律齐 --呼吸: 45次/分 --血压: 收缩压：90 mm Hg --体温: 38℃ 双肺呼吸音清 外周脉搏弱 四肢凉，皮肤发花，CRT 5’’ 粘膜干燥 诊断？ 腹泻病 脱水（中度-重度） 休克（代偿期） 对休克病人的最初处理 给予吸氧 监测心率，血压，氧合功能 评价血气 建立血管通路 监测尿量 病案分析： 病情进展 给予患儿吸氧并实施监护，但无法由外周血管建立血管通路 在这种情况下，你该怎么办？ 休克时血管通路的建立 对于失代偿性休克，限定操作时间在90秒内，或限定操作次数在3次以内，必须建立血管通路 尝试骨髓腔内输液 尝试中心静脉置管或静脉切开，如果有熟练操作人员 病案分析 : 病情进展 通过股静脉建立了血管通路; 血电解质送检 患儿解水样便1次，量多。 你将补给何种液体? 补液量及补液速度如何? 休克的治疗 最初以 20mL/kg快速补液： 晶体液 NS，2:1，1.4%SB 胶体液 血液 进一步临床评价 尿量 动脉血 pH、 PaCO2、 PaO2 胸片 病案分析 1: 动脉血气结果 pH: 7.20（7.35-7.45） PaCO2: 20mmHg (40+-) PaO2: 148mmHg (95-100) HCO3: 12mmol/L (24+-) 病案分析: 对动脉血气结果的解释 pH: 7.20= 酸中毒 HCO3: 12 = 急性代谢性酸中毒 PaCO2: 20 mmHg= 部分呼吸代偿 病案分析:血电解质结果 Na: 127mEq/L （135-145） K: 3.7mEq/L （3.5-5.5） Cl: 91mEq/L （95-110） Glucose: 32mg/dl （90-120） BUN: 56 （<40） 病案分析 : 再次评价 在输入 20mL/kg 的生理盐水之后 心率为 180次/分 皮肤灌注不良： 末梢动脉搏动微弱 患儿目前的生理状况如何？ 下一步如何处理? 病案分析 : 答案 休克没有纠正，继续输液 再次补给晶体液 20mL/kg 再次评价：心率，脉搏，血压，灌注（皮肤，神志，尿量） 重复输入 20mL/kg的液体 每次输液后重新评价 可输入胶体液：血浆5-10ml/kg，白蛋白5g/次 病案分析 : 病情进展 在4小时内 总共输入 70mL/kg的液体后 心率为 130次/分 患儿意识较前清醒 复查动脉血气 pH 为 7.36 尿量每小时 1mL/kg 休克基本控制，需继续监测和治疗 Thank you !
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