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简介
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糖尿病合理用药 主讲人：李海林 2014年11月10日 糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗 糖代谢分类 糖尿病诊断标准 2009年ADA年会：推荐HbA1c用于糖尿病筛查和诊断（≥6.5%）临床医师需要结合血糖结果加以判定， 同时需了解影响HbA1c检测结果的因素，HbA1c的标准化等问题。 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查。 分型 1型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童和青少年。分为自身免疫性及特发性，区别在于前者胰岛β细胞自身抗体阳性。 起病比较急剧，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，体内胰岛素绝对不足，C肽水平低下。容易发生酮症酸中毒，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效，否则将危及生命。 2型糖尿病：成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。 起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。患者体内的胰岛素是一种相对缺乏，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有一些病人需要使用胰岛素治疗。 分型 妊娠糖尿病 仅指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，而在妊娠前后糖耐量基本正常者。 特殊类型糖尿病 胰岛素作用遗传缺陷 胰岛β细胞基因功能异常 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学制剂所致 感染 免疫介导的罕见类型 其它遗传综合征伴随糖尿病 1型糖尿病的自然病程 2型糖尿病进展的自然病程 糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗 中国2型糖尿病的控制目标 糖尿病治疗目标 血糖控制应根据自我血糖监测 (SMBG) 的结果以及 HbA1c 水平综合判断 HbA1c 是血糖控制的主要指标，不仅可评估2～3 个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我报告血糖检测结果的准确性及 SMBG 监测次数安排是否足够 在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c 水平尽可能接近正常水平 血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖史以及生存期在 5 年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标 基本原则 近期目标 控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症 远期目标 预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量 糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗 糖尿病综合治疗 2型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括 降糖 降压 调脂 减肥 抗凝 改变不良生活习惯 糖尿病综合治疗 降糖治疗包括 饮食控制 合理运动 降糖药物治疗 血糖监测 糖尿病自我管理教育 糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗 口服药物治疗 分类 促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类 非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂 在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗 常需要不同作用机制的口服药联合治疗 口服药物治疗 磺酰脲类：格列苯脲(优降糖)、格列吡嗪(美吡达、瑞罗宁、迪沙、依吡达)、格列齐特(达美康、孚来迪)、格列喹酮（糖适平）、格列美脲(佳和洛、亚莫利)、格列波脲(克糖利) 作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素。 降糖效力：糖化血红蛋白（HbA1c）下降1%——2% 禁用或慎用：T1DM、有严重并发症或β细胞功能很差的T2DM、儿童、妊娠期、哺乳期糖尿病，大手术围手术期，全胰腺切除术，对磺酰脲类过敏或严重不良反应等。 不良反应：主要有低血糖反应、体重增加、皮肤过敏、消化系统及心血管系统反应。 口服药物治疗 格列奈类：瑞格列奈(诺和龙)、那格列奈（可宾） 作用机制及特点：刺激胰岛素的早期分泌，吸收快、起效快和作用时间短。 降糖效力：糖化血红蛋白（HbA1c）下降1.0%——1.5% 不良反应：低血糖，但低血糖的频率及程度较磺脲类药物轻。 口服药物治疗 双胍类：二甲双胍(格华止，美迪康)、盐酸苯乙双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出。 降糖效力：糖化血红蛋白（HbA1c）下降1%——2% 其他作用：减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率，防止或延缓糖耐量减低向糖尿病的进展，降低体重。 禁忌：严重肝、肾、心、肺疾病、消耗性疾、营养不良、缺氧性疾病、糖尿病酮症、酮症酸中毒、妊娠期不宜使用，伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物，改用胰岛素治疗。 不良反应：主要为消化道反应、头痛、头晕、金属味、皮肤过敏、乳酸性酸中毒等。年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。 口服药物治疗 口服药物治疗 α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：阿卡波糖(贝希、卡博平、拜唐平)、伏格列波糖(倍欣) 作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖；适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。 降糖效力：糖化血红蛋白（HbA1c）下降0.5%——0.8% 禁忌：不宜用于肝肾功能不全、胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。T1DM不以单独使用。 不良反应：胃肠道反应，如腹胀、排气增加或腹泻。 口服药物治疗 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：罗格列酮(文迪雅)、吡格列酮 作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性。 降糖效力：糖化血红蛋白（HbA1c）下降1%——1.5%。 禁忌：不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童，心力衰竭、活动性肝病、转氨酶升高、严重骨质疏松、骨折病史患者禁用。 不良反应：与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可能发生低血糖。 糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗 胰岛素 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 何时开始启用胰岛素治疗 特殊情况下胰岛素的应用 胰岛素种类改进 猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组分 人胰岛素：短效（诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R）、中效（低精蛋白胰岛素、诺和灵N、NPH）、预混（诺和灵30R、诺和灵50R、诺和灵30、优泌林70/30、优泌乐25、甘舒霖30R、甘舒霖50R）、长效（鱼精蛋白锌悬浊液：PZI） 胰岛素类似物： 速效：门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐） 超长效：甘精胰岛素（来得时）、地特胰岛素（诺和平）、德谷胰岛素 按来源分类 胰岛素用药注意 1、注意用药剂量，预防低血糖 2、注意药物的不良反应 3、根据糖尿病的不同类型选药 4、老年糖尿病患者用药注意 5、根据体重选药 6、根据高血糖类型选药 基础胰岛素的使用 包括中效或长效胰岛素 口服药物失效时OAD+胰岛素治疗的首选用药 使用方法： 继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量约为0.2 单位/公斤体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标 白天血糖不达标者可改为每天多次注射 预混胰岛素的使用 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素 预混胰岛素的使用 使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标 多次胰岛素注射治疗 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者 需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 使用方法： 根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位，直到血糖达标 持续皮下胰岛素输注（CSII） 是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射 需要胰岛素泵来实施治疗 主要适用人群： 1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者 积极血糖控制：早期联合治疗
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