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简介
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脑干梗死护理查房 2014-8-1 彭晓晓 脑干梗死是脑梗死的一种，是局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死，从而导致一系列的临床症状。 脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能，均与脑干的功能有关。 主 要 内 容 （一）病 例 汇报床号：46床姓名：李军性别：男年龄：46岁入院时间：2013-9-4 诊断：脑干梗死 既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病史” 个人史：无吸烟史，饮酒，每日500ml，酒龄20年 过敏史：否认药物食物及其他过敏史。 家族史：否认家族遗传病史。 病史简要 患者于2013-9-1无明显诱因出现头晕，未治疗；9-2出现头晕加重，伴视物成双，饮水呛咳；9-3 20:00病情加重，出现吞咽、言语明显障碍，出现四肢无力，左侧肢体无力明显。患者因头晕3天，饮水呛咳2天，四肢无力12小时，突发言语含糊，于9-4平车入ICU63床。门诊以“脑干梗死”收住院。 2013-9-5 患者入院后，经积极治疗后病情平稳，医嘱给予停特护改为一级护理，搬至普通病房11床。夜间突发高热，达40℃，肢体无力较前加重，左侧肢体仅能抬离床面，右侧肢体完全不能活动，并于9-6早晨出现呃逆，并抽出咖啡色内容物约30ml。给予对症处理。做肺部CT:示双肺感染性病变，考虑炎症。做MRI示：脑干区多发性脑梗塞。 2013-9-8患者体温再次升高至39.4℃，医嘱给予亚胺培南/西司他丁钠500mg 1/6h VD抗感染治疗，并给予冰毯、冰帽降温治疗，体温控制在37.3℃左右。 患者于2013-9-14出院，出院时病情稳定，四肢活动仍无明显改善，言语、吞咽不能。 入院护理查体 T:36.5℃ P:78次/分 R:19次/分 BP：150/78mmHg 患者意识清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏。生命体征平稳，头晕、言语含糊、吞咽困难、四肢无力，活动不灵。 （二）与疾病相关的医学知识脑干的位置 脑分为：大脑、间 脑、小脑、脑干。 脑干位于颅后窝内， 在斜坡之上，是脊 髓向颅腔内延伸的 部分。 脑干的解剖结构脑干的结构及功能 1．延髓（medulla）延髓居于脑的最下部，与脊髓相连；其主要功能为控制呼吸、心跳、消化等。 2．脑桥（pons）脑桥位于中脑与延脑之间。脑桥的白质神经纤维，通到小脑皮质，可将神经冲动自小脑一半球传至另一半球，使之发挥协调身体两侧肌肉活动的功能。 3．中脑（midbrain）中脑位于脑桥之上，恰好是整个脑的中点。中脑是视觉与听觉的反射中枢，凡是瞳孔、眼球、肌肉等活动，均受中脑的控制。 4．网状系统（reticular system）网状系统居于脑干的中央，是由许多错综复杂的神经元集合而成的网状结构。网状系统的主要功能是控制觉醒、注意、睡眠等不同层次的意识状态。损伤中脑的网状结构可导致昏睡不醒。 脑干梗死的病因 1、脑动脉粥样硬化：最常见的病因。 高血压常与脑动脉硬化并存，两者相互影响，使病变加重。高脂血症、糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。 2、颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞。 3、胶原系统疾病、先天性血管畸形、肿瘤、血液高凝状态、真性红细胞综合症。 发病机制 在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜损害破 裂或形成溃疡，在睡眠、失水、心衰、心律失常等情况时，出现血压下降，血流缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性、纤维增生、动脉变硬、迂曲、管壁厚薄不匀、血小板及纤维素等血液中有形成分粘附、聚集、沉着、形成血栓，血栓逐渐扩大，使动脉管腔变狭窄，最终引起动脉完全闭塞。临床表现 常出现眩晕、呕吐、复视、构音障碍、吞 咽困难、共济失调等，严重者出现昏迷、 四肢瘫痪、典型的体征是交叉性瘫痪，即 病变同侧受损平面的周围性脑神经麻痹和 对侧肢体的中枢性偏瘫，偏身感觉障碍。 实验室及其他检查 1、血液检查：血常规、血糖、血脂、血液流变学、凝血功能 2、影像学检查：CT检查、MRI检查、TCD、DSA、放射性核素检查治疗要点 1、急性期治疗 （1）早期溶栓 （2）调整血压 （3）防治脑水肿 （4）抗凝治疗 （5）血管扩张剂 （6）高压氧舱的治疗（7）抗血小板聚集治疗（8）脑保护治疗（9）中医治疗（10）血管内介入治疗 2、恢复期治疗 主要目的是促进神经功能恢复。康复治疗和护理应贯穿于起病至恢复期的过程，全员应积极参与，系统地为病人进行肢体运动和语言功能的康复训练。溶栓治疗的适应症年龄18~75岁。发病在4.5h以内，治疗前无明显改善。脑功能损害的体征持续存在超过30min，且比较严重者（NIHSS7~22分）。 CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其它明显早期脑梗死改变。首次发病或既往卒中未遗留明显后遗症（mRS≤1) 溶栓的禁忌症既往有脑出血，包括可疑SAH；既往3个月有头外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有非压力性血管穿刺。近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔梗未遗留神经功能体征者除外。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）证据的。已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。血压：收缩压>180mmHg，舒张压>100mmHg。妊娠。不合作。溶 栓 的 优 点 rtPA不仅是一个溶栓药物，同时对血管内皮细胞也有保护作用。静脉溶栓越早（90分钟内），可能获得的转归越好。缺血性脑卒中发病3h内应用静脉溶栓治疗不仅显著减少患者死亡及严重残疾的危险性，还能大大改善生活质量。病历研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救办法，因而溶栓治疗的时间窗和适应症可以适当放宽。溶栓患者的护理将患者收到ICU或卒中单元进行监测。药物配置：推荐剂量为0.9 mg/kg，，最大剂量为90 mg，总剂量的10%先静脉推入，剩余剂量在超过60分钟时间内静脉滴注，治疗应在症状发生后的4.5小时内开始。定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中2h内1次/15min；随后6h内1次/30min；此后1次/60min，直至24h。患者出现严重的头疼、急性血压升高、恶心呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头CT检查。溶栓患者的护理血压监测：溶栓最初2h内1次/15min；随后6h内， 1次/30min；此后1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥ 105nnHg，应密切观察血压变化，可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。如果收缩压>230mmHg，舒张压>140mmHg，可静点硝普钠。观察出血情况：因溶栓药物为抗凝剂，治疗过程中必须密切观察全身皮肤情况，有无出血点。如出现片状红斑者应即停药，急查凝血酶原时间和出凝血时间，并隔日检查凝血酶原时间。 溶栓患者的护理溶栓治疗后24h内一般不用抗凝、抗血小板药，24h后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为持续量75~100mg/d。溶栓治疗后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。不要太早放置鼻胃管、尿管或动脉内测压导管。 （三） 护 理护理问题及护理措施躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 低效型呼吸型态：与肺部感染有关 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 2）加强翻身拍背每2小时一次，口腔护理每天两次。 3）有效氧气吸入，调节氧流量为2升每分 4）口腔覆盖湿纱布，防止口腔干燥破溃 4）遵医嘱给予消炎药和盐酸氨溴索注射液抗炎祛痰治疗。 5）给予间断吸痰，观察痰液的性质和量 护理诊断/问题营养失调：低于机体需要量 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输液量。 4）每次鼻饲前观察胃液的性质 护理诊断/问题皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 1）使用气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 6)抬高双下肢，利于水肿消散 护理诊断/问题便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 1）行顺时针腹部按摩。 2）定时鼻饲温开水。 3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 潜在并发症 1）清理呼吸道无效 2）窒息的危险 3）口腔感染 4）电解质紊乱 5）误吸 6）脑疝 7）糖尿病足 8）低血糖危险健康教育 1、疾病知识和康复指导应指导病人和家属了解本病的基本原因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗只是和自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。偏瘫康复和语言康复都需要较长的时间，致残率较高且容易复发。应鼓励病人树立信心，循序渐进，坚持锻炼。家人应体贴关心病人，给予精神支持和生活照顾，但要避免养成病人的依赖心理，鼓励和督促病人坚持锻炼，增强自我照顾能力。 2、合理饮食 指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡，戒烟、限酒。 3、预防复发 遵医嘱正确服用降压药、降糖和降脂药物；定期门诊检查，动态了解血压、血脂变化和心脏功能情况；预防并发症和脑卒中复发。当病人出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐词不清或进食呛咳、发热、外伤时，家属应及时协助就诊。 宣教工作：定期体检。高血脂症、血糖增高、高血压、肝功能异常、乙型肝炎、肿瘤等病症在早期并无不适症状，特别是不少恶性肿瘤在早期没有明显的临床症状，常常是在进行健康普查或在看其他疾病时被发现的。如果发现过晚，往往会失去治疗的时机而遗憾终生。只有靠检查才能早期发现，早期治疗，而到晚期有症状而且有并发症时，治疗就已经很棘手，及早发现疾病是治疗成功的关键。
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