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简介
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左侧后颅窝枕骨大孔区肿瘤切除术
曹淑霞
2011-6-27
目录
一、脑干肿瘤的概述
二、脑干的作用
1、脑干外部形态
2、脑干的内部结构
3、脑干网状结构
三、病人资料
四、手术护理
1、手术前
2、手术中
3、手术后
五、手术预后及并发症
六、脑干损伤症状及体征
脑干
脑干：上承大脑半球，下连脊髓，呈不规则的柱状形。
脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。
延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。
延髓和脑桥卧于颅底的斜坡上。
脑干肿瘤的概述
脑干是生命中枢，被认为是手术“禁区”，主管呼吸、心跳、意识、运动、感觉等
脑干在很小的范围内集中有许多神经核团、传导束和网状结构等。
脑干肿瘤多为浸润性生长的胶质细胞瘤，因而手术困难较大，易造成脑干内的重要结构损伤，手术致残及手术死亡率较高，预后不良。
脑干肿瘤的概述
1、脑干肿瘤占颅内肿瘤的1.4%。
（1）神经胶质瘤
①星形细胞瘤
②极性成胶质细胞瘤
（2）少枝胶质细胞瘤、室管膜胶质瘤、髓母细胞瘤。
脑干肿瘤的概述
2、儿童及青少年好发，特别是5~9岁儿童发病率最高。
3、儿童病人常以分化较差的极性成胶质细胞瘤、髓母细胞瘤和室管膜瘤为多
4、成年病人则以星形细胞瘤为多。
脑干肿瘤的概述
4、儿童患者病程短、进展快；数周至数月引起严重的脑干症状。
5、成年患者病程长、进展慢，数月甚至1年以上出现严重的脑干症状。
6、肿瘤在脑干中分布的部位略有不同
①星形细胞瘤分布脑干的各部位
②髓母细胞瘤和室管膜瘤分布于导水管的被盖部位和第四脑室底。
脑干肿瘤的概述
6、延髓肿瘤
①首发症状呕吐，易误诊为神经性呕吐或神经官能症。
②有不同程度头昏、头痛，吞咽困难、进食呛咳、讲话鼻音、伸舌不能等。
7、肿瘤累及双侧时出于真性延髓麻痹症群。
①早期:呼吸不规则
②晚期:呼吸困难或衰竭。
脑干的作用
脑干部位包括四个重要构造：
1．延髓（medulla）延髓居于脑的最下部，与脊髓相连；主要控制呼吸、心跳、消化。
2．脑桥（pons）脑桥位于中脑与延脑之间。发挥协调身体两侧肌肉活动的功能。
脑干的作用
脑干的功能：
维持个体生命
包括心跳、
呼吸、 消化
体温、 睡眠
脑干的作用
3．中脑（midbrain）中脑位于脑桥之上，恰好是整个脑的中点。中脑是视觉与听觉的反射中枢，控制瞳孔、眼球、肌肉等活动。
4．网状系统（reticular system）网状系统居于脑干的中央，是由许多错综复杂的神经元集合而成的网状结构。网状系统的主要功能是控制觉醒、注意、睡眠等不同层次的意识状态。
脑干的作用
脑干外部形态
脑干的内部结构
脑干网状结构
脑干外部形态
中脑：有大脑脚、脚间窝、动 眼神经
脑干腹侧面 桥脑 ：三叉神经根、展神经、面神经、前庭蜗神经 延髓：舌下神经根、舌咽神经、迷走神经、副神经
延髓和脑桥
脑干背侧面 菱形窝
中脑
脑干外部形态
脑干腹侧面
脑干外部形态
脑干的背面
脑干外部形态
脑干的侧面
脑干的内部结构
1、一般躯体运动核：动眼神经核，滑车神经核，展神经核，舌下神经核
2、特殊内脏运动核 ：三叉神经运动核，面神经核，腹侧核
3、一般内脏运动核
4、一般内脏感觉核
5、特殊内脏感觉核
6、一般躯体感觉核
7、特殊躯体感觉核
8、脑干中其他重要神经核团
脑干的内部结构
脑干内神经核
支配上睑提肌、上直肌、内直肌、
下斜肌、下直肌
支配上斜肌
咀嚼肌下颌舌骨肌二腹肌前腹
外直肌
支配全部表情肌
二腹肌后腹茎突舌骨肌蹬骨肌
脑干网状结构
1.脑干网状结构的核群主要分布在脑干的被盖
2.网状结构的传入传出纤维
3.脑干网状结构的功能
（1）对躯体运动的作用
（2）对植物神经和内分泌功能的作用，主要是呼吸功能和心血管活动功能上
（3）网状结构对感觉冲动在中枢传导的影响
（4）脑干网状结构对睡眠、醒觉、意识的影响
脑干网状结构
脑干网状结构传入传出纤维
由脊髓传至脑的神经冲动，呈交叉方式进入来自脊髓右边的冲动，先传至脑干的左边，然后再送入大脑；来自脊髓左边者，先送入脑干的右边，再传到大脑。
脑干网状结构
脑干网状结构
对躯体运动的作用：
抑制区位于延髓网状结构腹内侧，
抑制脊髓牵张反射，抑制大脑皮质
引起躯体运动行为，效应为双侧，
同侧为主，为伸肌抑制区。
易化区位于抑制区的背外侧，分布
在延髓、桥脑和中脑的网状结构内。
对脊髓的效应是双侧性的，引起伸
肌的易化，称伸肌易化区。
病人资料
1、患者：陈海欣，女性，10岁，重23.5公斤 ，身高130厘米
2、患儿5天前无明显诱因下出现呕吐，每次进餐后约15-20分钟后出现，为胃内容物。伴腹痛，为阵发性钝痛，餐后出现，每次持续约15分钟后自行缓解。曾于中山市南朗医院就诊，诊断为中暑，予补液治疗无明显好转，逐来我院以缺铁性贫血收入儿科。
病人资料
3、7月13日MR示延髓占位性病变，向上累及桥脑。为求进一步治疗转入神经外科，患儿精神疲倦，平车推入病房，对答切题，双瞳孔等大等圆2.5×2.5mm，伸舌稍右偏，颈部未能查。记忆力，运算力及室间感正常，四肢活动度可，右侧肢体肌张力稍高。左侧肢体肌张力正常。患儿自起病来食欲减退，体重减轻。
病人资料
4、MR示：
（1）延髓占位性病变，向上累及桥脑，多考虑为胶质瘤并慕上梗阻性积水。
①延髓肿胀，肿块大小为2.23×2.0×3.0cm。
②向上生长达桥脑
③向下生长达延髓枕大孔水平
④向左生长达左侧小脑中脚
⑤向右压迫第四脑室
病人资料
（2）颈髓及上胸髓脊髓空洞。
（3）大脑MRA未见明显异常。
5、血常规：HB78g／L(110-170)，红细胞压积27.2%（35-51%）
6、心电图正常，心、肺、膈未见异常。
病人资料
7、手术入路
（1）由于肿瘤向上累及桥脑，向下生长达延髓枕大孔水平
（2）脑桥及延髓背侧肿瘤采取颅后窝正中入路。
8、手术体位 ：采用侧俯卧位
手术护理
（一）手术前
（1）无菌物品：小儿头钉（4颗）、双极、脑棉、标本袋、显微镜头保护套、显微镜套
（2）器械：脑仪、脑加仪、椎体拉钩、乳突拉钩、脑科牵开器、显微器械、显微剪
（3）仪器：530电烧、吸引器2套、头架、显微镜
（4）体位：侧卧位体位架1套、5cm腋枕1个、小儿头圈1个、护垫2张、卡台2套、保温毯
（5）床单位的准备：减压手术床，床单位要平整
脑科头架12件+底座1
手术护理
（二）手术中：
（1）与麻醉师到手术室门口接患儿，与家长认真核对。并交代家长在手术室门口耐心等候。
（2）脱除患儿衣裤，20#留置针留置于左上肢。麻醉诱导时留置导尿管。
（3）与麻醉师沟通好，给予患儿穿刺深静脉及动脉测压。外周与深静脉输血管上做好标识。
（4）给予保温毯保暖。温度设定在38℃
手术护理
1、侧俯卧位的摆放
（1）与手术医生核对手术患侧及部位
（2）各种管道、通道整理固定好。
①导尿管固定于健侧手术床沿
②外周与深静脉补液挪至健侧手术床边输液架上。
手术护理
（3）上移。
①麻醉医生位于头侧，负责保护气管插管，输液通道。
②术者双手托患儿的头颈部。
③两术者位于患侧，托腋下及臀部。
④巡回护士位于健侧双手托腿。
⑤同时移至床头平肩处。
手术护理
（4）翻身。
①四人同时将患儿轴线翻身至背侧床边平背处。
②巡回护士搬动患儿同时将方枕放于两腿之间， 患侧腿跨于腿枕上约90°。
（5）垫腋枕。
①头及上半身同时抬起。
②巡回护士迅速将小儿头圈放于患侧腋下。
③注意将患儿抬起时要保持头、颈、肩在同一水平。
手术护理
（6）约束固定。
①将左上肢固定于托手架上。
②耻骨联合及骶尾部放置骨盆固定架固定。
③胸、腹部放置5cm腋枕1个，起到挡胸板的作用。
（7）患侧肩关节用约束带分别向手术床的两侧牵拉，利于切口的暴露。
手术护理
2、安装头架
（1）多功能头架底座固定于手术床上。
（2）术者双手托患儿的颈、下颌，另一术者把小儿双钉钉持，小儿可调节双钉钉持，固定在三、四点多功能头架上，与洗手护士上好小儿头钉。
（3）在额部、枕部用安尔碘消毒，四颗小儿头钉刺破头皮达骨板外，再拧紧40磅。然后依照次序拧紧小、中、大关节。
手术护理
（4）注意保护患儿头部，抱头者确认固定好才放手。
（5）在上头架时，术者转动患儿头部牵拉时，结合患儿病情，合理设置头钉重心的支撑点，既满足切口的暴露，也要注意脑干病理特征。头、颈、身体要同一轴线。
手术护理
3、多功能头架不同年龄段参考的设定压力范围：
（1）成人：三点式固定 ，成人头钉， 压力范围：60-80磅。
（2）12岁以上儿童：三点式固定，小儿头钉，压力范围：40-60磅。
（3）6岁-12岁儿童：四点式固定，小儿头钉，压力范围：40-60磅。
手术护理
（4）2岁-6岁小儿：四钉固定，小儿头钉，压力范围：20-40磅。
（5）2岁以下及新生儿：无创头圈固定 ，小儿头圈三个，压力范围：0-20磅之间，摆好体位固定头部就可以。
（6）注明：小儿头圈内用棉花或棉垫填上头圈空隙，以免头圈中空固定头部时产生负压造成头皮下血肿
手术护理
4、多功能头架不同年龄段钉持及头钉使用范围：
（1） 2-12岁儿童：四点式儿童钉持固定，小儿头钉。
（2）12岁以上儿童：三点式成人钉持固定，小儿头钉。
（3）成人：三点式成人钉持固定 ，成人头钉。
手术护理
5、头架使用注意点：
（1）头托的使用：只是起到保险的作用，不是用作支撑受力点。
（2）成人一定要使用，三点式成人钉持固定 ，成人头钉。
（3）固定后注意LOCK没有。
（4）注意大、中、小关节的固定，特别是大关节。
手术护理
6、手术中巡回护士配合
（1）术中注意心率及心律改变 。术中一般变化均为脑干牵拉引起，提醒主刀医生停止牵拉。
（2）以勃脉力、胶体及代血浆为主。首选勃脉力，按10ml/kg•h速度输入，保持尿量在2ml/kg•h，维持较好的循环容量。
（3）患儿血红蛋白78g／L，红细胞压积27.2%，术中给予输红细胞400ml，血浆200ml。
手术护理
（4）手术中注意参观人员切勿碰触手术床、显微镜及主刀。提醒麻醉师必须碰触患儿时，通知主刀医生。切肿瘤时切勿碰触。
（5）手术中注意患儿体温，检查保温机设定的温度，并触摸患儿脚的温度或与麻醉师沟通安装腋温探测。
手术护理
（6）手术中甘露醇的使用：
①脑组织脱水作用。提高血浆渗透压，在血脑及脑脊液之间，形成渗透压阶度梯，将脑实质、间质及脑脊液中部分水摄入血浆，从而减轻脑水肿，降低颅内压和脑脊液容量及其压力。
② 降低颅内压，作用静注后15分钟内出现，达峰时间为30～60分钟，维持3～8小时。
手术护理
7、手术中洗手护士配合
脑干手术配合特点：
（1）脑干是呼吸、循环的生命中枢，切除肿瘤时操作必须轻柔，应用显微外科技术在瘤内分块切除。
（2）术中发现呼吸、心跳异常，暂时中断手术，待恢复正常后再进行。
手术护理
脑干的动脉
1、椎动脉
2、基底动脉
3、脑桥动脉
手术护理
（3）脑干显微手术的特点是在手术放大6-8倍的显微镜下，用显微器械施行手术。这些显微器械重量轻、细长、头尖、占空间小、操作省力，操作要稳、准、轻。
手术护理
①稳：将病人头部用头架固定。使用牵开器牵开暴露。
②准：术者可能在几毫米范围内操作，稍有不准，可能撕破要缝合的脑血管，伤及主要神经核团和传导束，器械护士向术者传递细而长的器械，如细长显微吸引器、剥离子、较长的双极镊子等，以利于操作。
手术护理
③轻：肿瘤与脑干粘连紧密，分离时应轻，避免损伤重要的血管、神经或重要的核团及传导束。器械护士传递器械时，不能敲打术者掌心，要把器械准确地放到术者手里，需预知术中下一步所用器械，不能延误时间。手术人员都不能碰撞主刀者，以免出现危险。
手术护理
（4）器械护士对双极电凝镊子认真擦试，确保有效电凝，减少对脑干的刺激，及时告诉巡回护士调小功率到2挡，确保电凝出血点。如为重要的血管出血，则用止血纱布、明胶海绵止血。
手术护理
（5）显微手术的术野小而深，因此器械护士将海绵及棉片修剪成各种大小不等的规格（1.5cm×1.5cm）、（1.5cm×3cm）。
（6）术中保持吸引器通畅，且吸力不能过大，及时更换1.5mm的吸引头，避免损伤脑干正常组织。
手术护理
（4）标本
①肿瘤是用显微外科技术在瘤内分块切除。
②肿瘤只有2.23×2.0×3.0cm的大小。
③与手术医生沟通好，切下的标本放在准备好的纱块上，洗手护士及时回收到标本袋中。
手术护理
（三）手术后
（1）卸头架
①术者双手托患儿的颈、下颌。
②术者松开头架并卸下头架。
③麻醉师负责保护气管插管
④巡回护士理顺并固定好各种通道及管道。
（2）翻身
①头、颈、身体要成一轴线
②动作要轻要慢
手术护理
（3）病人过床，避免发生脑干摇摆
①过床时要带气管导管过床
②动作要轻要慢
③头、颈、身体成一轴线
（4）过床时避免各种导管的脱落
①尿管、引流管固定车床床沿
②外周与深静脉输液整理、理顺挂在车床输液架上。
脑干手术预后
1.脊髓延髓肿瘤、延髓脑桥下部胶质细胞瘤的成人患者手术效果差，术后病死率高。
2.脑干上段肿瘤的患者，术后效果较好，长期生存率高。
3.胶质细胞瘤患者术后生存期一般不超过6个月。
4.膨胀型肿瘤 术后效果最好。
5.成人患者的手术危险性比儿童大。
6.脑干上段肿瘤的复发率为6%
7.脑干下段肿瘤的复发率为21%。
脑干肿瘤术后并发症
脑干肿瘤手术后常发生以下并发症：
1、脑神经损害 ：常为术后Ⅸ、Ⅹ脑神经损害加重。
2、胃肠道出血 ：以延髓部位手术更为明显。
3、呼吸障碍 ：术后常有呼吸变慢或变浅。
4、术后意识障碍 ：因术后脑干水肿所致。
脑干损伤生命体征变化
（1）呼吸功能紊乱
①中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律的紊乱。
②延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。
（2）体温变化：脑干损伤后可出现高热。当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。
（3）心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时，表现为呼吸心跳迅速停止，病人死亡。
脑干损伤症状体征
1.意识障碍 原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生昏迷。
2.瞳孔和眼运动改变
3.去皮质强直 是中脑损伤的重要表现之一。
4.锥体束征 是脑干损伤的重要体征之一。
脊索瘤
1、颅内脊索瘤多起自斜坡中线部位，位于硬膜外，呈缓慢浸润性生长。
2、可向后颅窝生长累及一侧桥小脑角，或沿中线向后发展而压迫脑干。
3、脊索瘤位于蝶枕部占35%，脊柱部占15%，骶部最多占50%。
脊索瘤
4、脊索瘤起源于胚胎残留的脊索组织
5、胎儿发育至3个月的时候脊索开始退化和消失，仅在椎间盘内残留，即髓核。
6、脊索的胚胎滞留到出生后，逐渐演变成肿瘤。
脊索瘤
7、分型
（1）普通型：最常见。 占总数80%～85%。多见于40～50岁患者，小于20岁者少见。
（2）软骨样脊索瘤:占脊索瘤的5%～15%。
（3）间质型：占脊索瘤的10%，常在诊断后6～12个月死亡。
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