帕金森治疗PPT课件

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帕金森病 诊断与鉴别诊断 帕金森病诊断与鉴别诊断 帕金森病基本情况帕金森病（Parkinson’s disease)是最常见的神经系统退行性疾病之一。英国医生James Parkinson(1817)首先比较详细描述该病的临床特征。 It is characterized by “involuntary tremulous” motion ，with lessened muscular power， in parts not in action and even when supported ， with a propensity to bend the trunk forward ， and to pass from a walking to a running pace. 帕金森病基本情况祖国医学对帕金森病的描述《皇帝内经》《千金要方》孙思邈（唐代）《儒门事亲》张子和（金元）* 《赤水玄珠》孙一奎（明代） *大发则手足颤掉，不能持物，食则令人代哺， 口目张瞠，唇口嚼烂，抖擞之状，如线引傀 儡…… 帕金森病基本情况 ----流行病学患病率：15～328/10万人口，>55岁人口约1% 发病率：10 ～21/10万人口/年流行特征： - 男>女 - 白种人>黄种人>黑人 - 年龄：40-50岁 40/10万 50-59岁 100/10万 60-69岁 250-500/10万 >70岁 700/10万 帕金森病基本情况 ----病理改变帕金森病基本情况 ----DA的合成与代谢帕金森病基本情况 ----生化病理帕金森病基本情况 ----临床分期 70% 50-70% 静止性震颤 躯干、肢体僵硬 运动迟缓 姿势与平衡障碍 强直 冻结现象 2~5年 临床前期 PD早期 PD晚期 帕金森病临床特征多在60岁后发病隐袭起病，缓慢进展症状多自一侧上肢开始→波及同侧下肢→对侧上肢及下肢 ，呈“N”字型进展(65%~70%) 帕金森病临床特征运动症状 运动迟缓（Bradykinesia) 肌强直 (Rigidity) 静止性震颤 (Resting Tremor) 姿势步态异常 (Postural instability， Gait dysfunction) 非运动症状 认知/精神异常 (Cognitive dysfunction) 睡眠障碍 (Sleep dysfunction) 自主神经功能障碍 (Autonomic dysfunction) 感觉障碍 (Sensory symptoms) 临床表现—静止性震颤拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律4~6Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失常为首发症状(60%~70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤 帕金森病临床特征 ----肌强直多从一侧肢体开始初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直，lead-pipe rigidity ) 若伴震颤，检查时感觉均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直，cogwheel rigidity)，是肌强直与静止性震颤叠加所致 帕金森病临床特征 ----运动迟缓因肌强直、姿势反射障碍，使随意动作启动困难、执行困难、动作缓慢及减少表情肌活动少：双眼凝视，瞬目减少，面具脸(mask face) 球部活动困难：流涎，说话犹豫、语调低平及构音障碍手指精细动作(系扣纽、鞋带等)困难、僵住，小写症(micrographia) 做序列性动作困难，不能同时做多个动作：起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓行走时伴随动作减少 帕金森病临床特征 ----运动迟缓帕金森病临床特征 ----姿势平衡障碍站--屈曲体姿行--早期下肢拖曳；之后启动困难、小碎步、行走时上肢摆动消失、慌张步态 转弯--平衡障碍 辅助检查血液 CSF: 高香草酸（HVA）水平减低脑结构检查：CT、MRI （排除性检查）功能显像：PET/SPECT 基因检测嗅觉功能测试经颅多谱勒超声 • • • • • • 帕金森病鉴别诊断原发性震颤继发性帕金森综合征遗传性帕金森综合征 肝豆状核变性 亨廷顿病 家族性基底节钙化 遗传型橄榄桥脑小脑萎缩帕金森叠加综合征 常见病因：中毒：一氧化碳中毒多见，此外有Mn、MPTP等感染：脑炎后可出现帕金森综合征，如甲型脑炎，多在痊愈后 有数年潜伏期，逐渐出现严重而持久的帕金森综合征药物：服用抗精神病药吩噻嗪类和丁酰类药物能产生多巴胺缺 乏症状，多停药后恢复。其他包括利血平、胃复安、桂 利嗪、胺碘酮等。脑血管病：脑梗死、脑出血外伤：拳击性脑病、颅脑外伤后遗症帕金森病鉴别诊断 ----药源性帕金森综合征 帕金森病鉴别诊断 ----血管性帕金森综合征下述临床特点可作为诊断VP 的依据: ≥65 岁的老年人，有高血压和脑卒中史急性、亚急性起病，阶段性进展初始症状以步态损害(碎步、宽基步) 为主临床少见的齿轮样强直和静止性震颤体征 有锥体束征，小便失禁和痴呆左旋多巴疗效欠佳影像学检查有弥漫性皮质下白质病变，基底节多发性梗死、脑萎缩帕金森病鉴别诊断 ----帕金森叠加综合征 是一组特殊类型的帕金森综合征，表现为病因不明的多系统神经退变、帕金森征作为附加症状的神经变性疾病。往往对左旋多巴治疗无效，病情进展快且预后差，主要包括下列几种疾病：多系统萎缩（Multiple system atrophy， MSA) 进行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy， PSP) 皮层基底节变性（Corticobasal ganglionic degenerationg， CBD) 路易体痴呆（Lewy body with dementia， LBD) 帕金森病鉴别诊断 ----帕金森叠加综合征主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状根据主要症状分为： ①纹状体黑质变性(SND) ②自主神经功能衰竭(SDS) ③橄榄脑桥小脑萎缩(SOPCA) 帕金森病鉴别诊断 ----帕金森叠加综合征轴性、对称性帕金森样表现，早期出现姿势不稳向后倾倒，震颤少见（10-15%）特征性垂直凝视麻痹左旋多巴治疗反应差头部MRI表现“蜂鸟征” 帕金森病鉴别诊断 ----帕金森叠加综合征可有姿势性或动作性震颤、肌强直，对左旋多巴反应差，失用，异己手征，皮层性感觉障碍，部分有认知障碍，晚期可轻度痴呆帕金森病鉴别诊断 ----帕金森叠加综合征出现早且迅速进展的视幻觉、妄想、谵妄波动性认知障碍，觉醒和注意力变化帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳 帕金森病早期诊断帕金森病早期诊断临床前期表现帕金森病早期诊断生物标志物、基因检测嗅觉检测中脑黑质经颅超声 PET MRS 帕金森病早期诊断 ----生化标志物和代谢指标氧化应激标志物：8一羟基一2脱氧鸟苷(8一OHdG) 8一OHdG是活性氧簇引起DNA氧化损伤的修饰产物之一，其含量反 映机体氧化损伤程度， 是常用来评估氧化应激的指标。而氧化应激 是PD发病机制之一，8一OHdG是评估PD病情进展有用指标，亦是 早期诊断PD 的潜在生化标志物。蛋白质组学 20S蛋白酶体：20S蛋白酶体为泛素蛋白体的催化中心，PD患者外 周血淋巴细胞20S蛋白酶体活性明显下降 。20S蛋白酶体可能成为 PD早期生化标记物。其他： 代谢产物（高香草酸、5-羟吲哚醋酸）↓、α共核蛋白、血浆IL-6 帕金森病早期诊断 ----生化标志物和代谢指标外源性解毒酶基因多态性：P450同工酶内源性解毒酶基因多态性：COMT、MAO 与DA运输有关的物质：DAT和DA受体线粒体基因与自由基清除有关的酶基因载脂蛋白E基因家族性致病基因其他基因：Nurr1基因、Synphilin-1基因帕金森病早期诊断 ----嗅觉检测帕金森病早期诊断 ----嗅觉检测帕金森病早期诊断 ---中脑黑质经颅超声成像检测帕金森病早期诊断 ---中脑黑质经颅超声成像检测帕金森病早期诊断 ---PET/CT 代谢类显像剂 葡萄糖代谢显像剂：18F-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG) 多巴胺代谢显像剂：18F-6-氟-L-多巴(18F-6-L-FDOPA) 受体类显像剂 多巴胺转运蛋白显像剂： 11C-ß-CIT 和11C-ß-FP-CIT、11C-ß-CFT 18F-FECNT 多巴胺受体显像剂： 11C-雷氯必利（11C-raclopride） (s)-(-)-N-(1-烯丙基吡咯-2-氨基甲基)-5-氟-2，3- 二甲氧基苯甲酰胺（ 18F-Fallypride） 胆碱能受体显像剂：乙酰胆碱受体显像剂、胆碱酯酶活性显像剂 氨基酸受体显像剂：NMDA 亚型受体拮抗剂(18F-MFM) 5-羟色胺受体显像剂：11C-WAY100635 阿片受体显像剂：11C-diprenorphine(11C-DPN) 外周苯二氮卓受体显像剂 帕金森病早期诊断 ---PET/CT 帕金森病早期诊断 ---PET/CT 多巴胺转运蛋白(dopamine transporter， DAT)位于中枢多巴胺能神经元突触前膜，对多巴胺有很高的亲和力，负责突触前膜对多巴胺的再回收早期帕金森氏病患者黑质纹状体多巴胺神经元的变性脱失伴随突触前膜多巴胺转运蛋白数量及功能的明显下降多巴胺转运蛋白显像剂是18F 或11C 标记的可卡因衍生物与多巴胺转运蛋白特异性结合，能直接、灵敏地反映突触前多巴胺能神经元变化，比突触后的受体显像早，能及时反馈多巴胺能系统的信息，并与帕金森氏病的严重度存在良好的相关性，适用于帕金森氏病的早期诊断帕金森病早期诊断 ---PET/CT 帕金森病早期诊断 ---PET/CT 多巴胺受体显像剂是将多巴胺受体的拮抗剂或激动剂通过适当的结构改造和修饰，用放射性核素标记后与多巴胺受体特异性结合，从而显示受体的数量和部位早期未经治疗的PD 患者，其病侧壳核区D2受体密度升高，尤以后壳核区增高明显，而前壳核及尾状核无异常改变经过替代治疗的患者其纹状体D2受体显像则无明显变化或出现下调早期检测未经左旋多巴替代治疗患者的多巴胺受体水平能够识别早期或亚临床的PD患者帕金森病早期诊断 ---PET/CT 帕金森病早期诊断 ---PET/CT PET成像组合检查可提高PD诊断正确率 帕金森病早期诊断 ---磁共振波谱分析(MRS) 技术原理 MRS是利用核磁共振基本成像原理及化学位移和自旋耦合现象测定 人体能量代谢和体内化学物质的一种检测技术 。它的表现形式为不同 峰值的波谱曲线。波谱曲线的形成基于化学位移和自旋耦合两种物理 现象。 MRS测定的原子核主要包括： H、”C、 4N、15N、 P、 Na等，测定不同的原子核可得到包含这些原子核的物质的含量变化氢质子在人体内含量最为丰富，所以氢离子磁共振波谱( H—MRS)的应用最为广泛，也是活体MRS检测方法中灵敏度最高的一种。主要测定代谢物有氮一乙酰天门冬氨(NAA)、乙酰胆碱复合物(Cho)、乳酸(Lac)、肌酸(Cr)、肌醇(mI)、oL一氨基酸(oL—Glx)、脂质(Lip)，此外还可以测定GABA、葡萄糖、乙醇和酮体等 帕金森病早期诊断 ---磁共振波谱分析(MRS) 总结帕金森病需长期随访以提高诊断准确率出现帕金森病四主症已是疾病中、晚期综合运用新技术有助于帕金森病早期诊断识别帕金森病非运动症状有助于疾病早期诊断GKq红软基地