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简介
这是一个关于肺部感染的抗菌药物的使用PPT课件，主要介绍了肺部感染的抗菌药物应用、抗菌药物的分类及各自特点、抗菌药物分类等内容。β-内酰胺酶：1、β-内酰胺酶：由细菌产生的可以灭活β-内酰胺类抗生素的水解酶。2、 AMPC酶：多数由肠杆菌科细菌产生，染色体介导，可灭活三代以下头孢菌素，但四代头孢、碳青霉烯类对其稳定。酶抑制剂不能对抗其活性。 3、ESBL（超广谱β-内酰胺酶）：可灭活包括1-4代头孢菌素、单环类在内的几乎所有β-内酰胺类抗菌素，最常见于大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，碳青霉烯类对其稳定，酶抑制剂可对抗其活性。但国内ESBL酶主要为CTX-M型，主要针对头孢曲松、头孢噻肟，头孢吡肟、头孢他定可有一定抗菌活性，欢迎点击下载肺部感染的抗菌药物的使用PPT课件哦。
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肺部感染的抗菌药物应用
抗菌药物的分类及各自特点
抗菌药物分类
按化学结构分类
β--内酰胺类
青霉素类、头孢菌素类、其它β--内酰胺类
氨基糖苷类
氟喹诺酮类
林可霉素类
多肽类
大环内酯类
四环素类
按作用机制分类
作用于细胞壁：β-内酰胺类，糖肽类
抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类
抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类
β-内酰胺类抗菌素
青霉素类
头孢菌素类（头孢烯类/头霉烯类）
碳青酶烯类
β-内酰胺酶抑制剂
单环β-内酰胺类
一、青霉素类:
1. 针对革兰氏阳性球菌
不耐青霉素酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V
耐青霉素酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）、萘夫西林等；
2.广谱不抗绿脓：氨苄西林、羟氨苄西林等；
3. 广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林、美洛西林
二、头孢菌素类
第一代：头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢唑啉， 头孢拉啶。
第二代：头孢呋新，头孢克罗，头孢替安；
头孢西丁，头孢丙烯等。
第三代：头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮，头孢他啶
口服：头孢地尼，头孢克肟，头孢泊肟酯，
头孢布烯，头孢妥仑酯；头孢他美酯
第四代：头孢吡肟(cefepime 马斯平)，头孢匹罗
二、头孢菌素类
β-内酰胺酶
1、 β-内酰胺酶：由细菌产生的可以灭活β-内酰胺类抗生素的水解酶。
2、 AMPC酶：多数由肠杆菌科细菌产生，染色体介导，可灭活三代以下头孢菌素，但四代头孢、碳青霉烯类对其稳定。酶抑制剂不能对抗其活性。
3、ESBL（超广谱β-内酰胺酶）：可灭活包括1-4代头孢菌素、单环类在内的几乎所有β-内酰胺类抗菌素，最常见于大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，碳青霉烯类对其稳定，酶抑制剂可对抗其活性。但国内ESBL酶主要为CTX-M型，主要针对头孢曲松、头孢噻肟，头孢吡肟、头孢他定可有一定抗菌活性。
三、碳青霉烯类
亚胺培南、美洛培南等
超广谱（革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌）
对所有β-内酰胺酶稳定
嗜麦芽窄食单孢菌天然耐药
对不典型致病菌无效
对MRSA无效，对肠球菌效差
不良反应：
过敏
中枢神经系统反应（泰能）
四、单环类（氨曲南等）
主要针对革兰氏阴性杆菌
对革兰氏阳性菌、厌氧菌几乎无活性
与其他β-内酰胺类无交叉过敏
五、β-内酰胺酶抑制剂
1、 β-内酰胺酶抑制剂：
克拉维酸、舒巴坦、 他唑巴坦
2、 β-内酰胺酶抑制剂复合制剂:
安灭菌 Augmentin (阿莫西林/克拉维酸)
优力新 Urysin (氨苄西林/舒巴坦)
舒普深 Sulperazone (头孢哌酮/舒巴坦)
特美汀 Timentin (替卡西林/克拉维酸)
特治星 Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）
氟喹诺酮类分类
一代：萘啶酸 ，吡哌酸 ，诺氟沙星
二代：环丙沙星，氧氟沙星
三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等
四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星
呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星
1、在呼吸道分布浓度大
2、对肺炎链球菌效果好
氟喹诺酮类抗菌活性
第一代 第二代 第三代 第四代
G –杆菌 G –杆菌 G –杆菌 G –杆菌
为主 G+球菌 G+球菌
厌氧菌
非典型及胞内寄生菌
氟喹诺酮类优点
生物利用度好，肺组织浓度高；
对非典型病原体（军团菌、支原体、衣原体）有效；
对结核分支杆菌有效；
氟喹诺酮类缺点
耐药逐渐增多，同类之间交叉耐药；
肝损害、光敏反应
神经系统不良反应：兴奋、失眠，严重者可出现精神错乱、癫痫样发作；
影响软骨发育，18岁以下禁用。
大环内酯类
“老”大环内酯：红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等;
新大环内酯：罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素
十四元环：红霉素，克拉霉素，地红霉素，罗红霉素
十五元环：阿奇霉素
十六元环：柱晶白霉素，螺旋霉素，麦迪霉素，罗他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等
氨基糖苷类
国内目前常用的为：
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星（丁胺卡那）
奈替米星（力确星/力克菌星）
依替米星（爱大）
糖肽类
林可霉素和克林霉素
克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉素；
抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于G+球菌及各种厌氧菌引起的感染；
甲硝唑与替硝唑
对厌氧菌具强大活性
口服用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，幽门螺杆菌导致的胃窦炎及牙周炎。
滴虫、阿米巴。
浓度依赖抗生素
替硝唑不良反应较轻
抗生素抗菌特点总结（一）
一般 G+ 球菌：除单环类、一代喹诺酮外几乎所有药物
G – 杆菌：广谱青霉素、二代以上头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类、单环类
主要针对G+ 球菌：糖肽类、大环内酯类、克林霉素
只针对G – 杆菌：单环类
抗菌素的经验性应用
何时应用抗菌素？——肺炎的诊断
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。
医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia， HAP) 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48ｈ后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。HAP的临床诊断依据同CAP。
何时应用抗菌素？——肺炎的诊断
何时应用抗菌素？——肺炎的诊断
1、发热、咳嗽、咳痰肺炎
支气管扩张；哮喘；肿瘤等
2、肺部有湿罗音肺炎
支气管扩张；慢支；左心衰；肺间质纤维化
3、 WBC升高存在感染
全身应用激素
4、胸片、CT有肺部浸润影肺炎
左心衰；间质病；肿瘤；肺栓塞等
轻中度社区获得性肺炎（CAP）
年轻、健康、轻度患者常见病原：肺炎链球菌（约50%）、非典型病原体（肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌，共约50％ ）
老年人或有基础疾病者常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌（MSSA）、卡他莫拉菌等。
抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、非抗绿脓杆菌三代头孢菌素或联合大环内酯类；新喹诺酮类。
重度社区获得性肺炎（CAP）
重症肺炎的表现:
①意识障碍;
②呼吸频率>30次/min;
③ PaO2 <60mmHg、PaO2/FiO2<300，需机械通气;
④血压<90/60mmHg;
⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%;
⑥少尿，尿量<20mL/h，或<80mL/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗
重度社区获得性肺炎（CAP）
无绿脓杆菌感染高危因素：
非抗绿脓杆菌III代头孢菌素+大环内酯类或呼吸喹诺酮类
有绿脓杆菌感染高危因素：
抗绿脓的青霉素或头孢吡肟，头孢他定或氨曲南或亚胺培南或美罗培南或Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂
可加用氨基糖苷类或喹诺酮类
医院获得性肺炎（HAP）
早发HAP：住院5天以内发生的HAP，如无MDR感染的危险因素，病原菌基本同CAP。
晚发HAP：住院5天以上发生。感染病原体多为G-杆菌如：肠杆菌属，肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌，不动杆菌，MRSA
MDR（多药耐药菌）主要指：MRSA，铜绿假单孢菌，不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌
无MDR危险因素、早发 院内获得性肺炎（HAP）
厌氧菌感染高危因素
存在误吸或误吸高危因素
发病前醉酒、呕吐史
神志障碍、饮水进食呛咳
气管插管过程中误吸
口腔卫生不佳
痰液恶臭
肺炎位于上叶后段、下叶后基底段，并有肺脓肿形成
金葡菌感染高危因素
糖尿病、头部外伤
急性呼吸道传染病后
长期应用抗生素或免疫机能受抑制患者
ICU发生的肺炎
肺炎进展快，全身症状重
多发肺脓肿
最终确诊依靠培养
明确病原菌的抗菌素治疗
根据细菌培养结果和药敏选择抗菌素
选用MIC值低的抗菌素
正确留取痰标本
结合临床表现判断培养的准确性
如培养和药敏结果与临床治疗反应不
符，以临床为准
特殊病原菌的抗菌素治疗
绿脓杆菌： 联合用药，治疗10-14天：
抗绿脓杆菌β内酰胺类或
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 +氨基糖苷类
碳青霉烯类 或抗绿脓喹诺酮
厌氧菌：甲硝唑、克林霉素
军团菌：大环内酯类，呼吸喹诺酮类
不动杆菌：碳青霉烯类， 他唑巴坦的复合制剂，
可联合氨基糖苷类抗生素
特殊病原菌的抗菌素治疗
MRSA：糖肽类;可联用利福平/磺胺
青霉素中介肺炎链球菌：二或三代头孢菌素
青霉素耐药肺炎链球菌：万古霉素，去甲万古
产ESBL肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌：碳青霉烯类； 头孢他定和头孢吡肟可能有效
产AMPC酶肠杆菌属细菌：头孢吡肟，碳青霉烯；
肠球菌：万古霉素，去甲万古
嗜麦芽窄食单孢菌：磺胺类，替卡西林-棒酸
抗菌素疗程
治疗有效：指3-5天内临床改善，尤其氧合指数改善。
一般病原菌且对治疗反应良好：体温正常后3-5天或共7-10天
铜绿假单孢菌：10-14天
军团菌：14-21天
肺脓肿：6-8周或胸片炎症基本吸收
序贯治疗：临床症状好转后及时更换为口服抗菌素进行序贯治疗
抗生素合理应用
抗生素PK/PD参数
药代动力学（PK） ：即药物的吸收、分布及清除，与给药方案一起决定血药浓度的时间，从而决定了药物的血浆半衰期与组织半衰期；
药效动力学（PD）：即药物的抗菌活性与血药和组织浓度的关系；
根据PK/PD参数分为浓度依赖性抗生素和时间依赖型抗生素。
浓度依赖型抗菌素
包括：氟喹诺酮类，氨基糖甙类
杀菌效果与血药浓度相关。
抗菌效果取决于峰浓度（Cmax）和浓度时间曲线下面积(AUC)，要求 AUC0-24/MIC高于125，Cmax/MIC 大于10。
多具有较长抗生素后效应（PAE）
时间依赖型抗菌素
包括：β-内酰胺类抗生素，大环内酯类等
杀菌效果与细菌接触时间相关；
血药浓度在4～5倍MIC时杀菌效果即饱和。
主要指标：血清浓度超过MIC时间（ T>MIC）。要求青霉素的T>MIC需>50％ ；头孢菌素类需>60％ ；碳青霉烯类需>40％
仅少数具有较长PAE。
抗生素后效应
抗生素的后效应（Post Antibiotic Effect， PAE）是指细菌在接触抗生素后，其生长持续受抑制。
PAE与细菌和药物种类关系
抗生素的PK/PD参数 及PAE对用药方法的影响
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