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简介
这是一个关于肾脏移植PPT课件，主要介绍了肾移植发展简史、器官移植成功三要素、移植概念、四届国际移植会议简介、肾脏移植、活体供者禁忌证等内容。早在2000多年前，人类就有了器官移植的设想。在《列子 汤问篇》中就记载了扁鹊进行心脏互换手术的故事。而文艺复兴时期的一幅圣坛装饰油画中也描绘了肢体移植的场景。随着人类文明的进步与科学技术的发展，器官移植已经由幻想成为现实，肾移植则是器官移植皇冠上最璀璨的一颗明珠。我们现在经常听到的“肾移植”通常是指同种异体肾移植，是将某一个体（可为活体或尸体）的健康有活力的肾脏通过手术的方法移植到因疾病等原因导致肾脏功能丧失的尿毒症患者的体内，使患者重新获得肾功能，摆脱血液透析等肾脏替代治疗，回归正常的社会生活，欢迎点击下载肾脏移植PPT课件哦。
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肾脏移植 (国内外现状)
现 状
目前 全世界100万以上接受器官移植
其中肾移植近30万人
我国 肾移植近30000人
肾移植发展简史(国外)
15世纪意大利Calenzio描述奴隶献鼻子给主人
16世纪Ambrosepare记载牙齿移植
18世纪鸡睾丸、羚羊角膜移植
1902 Vlman套接血管法肾移植
1902~1912 Carre等用血管缝合法器官移植
1940 Peter Medowar 免疫学
1954 Morray首次同卵双生子肾移植成功
器官移植成功三要素
血管吻合
器官保存
免疫抑制药物
1950 Billingham肾上腺皮质类固醇
1960 Calne 硫唑嘌呤(Aza)
1967 Russell 抗淋巴细胞血清（ALS）
ALG、ATG
1970 Starzl 环磷酰胺（CTX）
1975 Kohler等 杂交瘤技术
1979 Kung等 OKT3
1978 Calne 环孢素A(CsA)
1987 Ochiai
FK-506
1992 Sollinger
RS-61443(霉酚酸脂，MMF)Cellcept骁悉
雷帕霉素(Rapamycin)
布喹那(Brequinar)
Deoxyspergualin
咪唑立宾(Mizorbine)
赛尼哌(Daclizumab，CD25)
全球移植中心（WTCO）资料Worldwide Transplant Center Directory
单位 肾移植累计总数 存活(年)
1995 597 381901 33
1996 567 411071 34
1997 574 415854 35
肾移植发展简史(国内)
公元前战国时
扁鹊为扈、赵二人互换心脏
1987年华盛顿第二届环孢素A会议
以扁鹊像为会徽
50年代 动物实验
60年代 临床2例
1973 首次临床同种异体肾移植成功
1977 累计63例（第1个高潮）
1978 首次年度突破100例
1980 肾移植登记处 中华器官移植杂志
1982 累计超过1000例
1984 环孢素A用于临床
1986 年度超500例
1989 年度超1000例
1993 累计超10000例
1995 年度超2000例
1999.12 累计29331例次
1999年共111单位 年度为4323例次
超过100例次 15单位
超过2000例次 第二军医大学长征医院
北京友谊医院
超过1000例次 南方、珠江、中山医院、 长征医院、北京友谊、301医院、武汉同济、西安医大附一及重庆新桥医院
2000年 肾移植登记处统计
据长征、广州中山、西安医大附一资料
(1、3、5年人/肾成活率)
年 人成活(%) 肾成活(%)
1 94.35 90.60
3 84.39 80.36
5 76.10 71.10
移植概念(1)
移植(Transplantation)将身体的细胞、组织或器官，通过手术移到另一体，并能继续生活
供体(Donor)献出移植物的个体
移植物(Graft)被移植的部分
受者(Recipient)
或宿主(Host)接受移植物的个体
移植术(Transplantation)进行移植外科手术
种植术(implantation)不带血管吻合组织移植
移植概念(2)
自体移植(Autotransplantation)
供、受者为同一个体
同质移植(IsograftIsotransplantation)
同卵双生子之间的移植
同种异体移植(Allotransplantation)
同一种族，但不同一个体
异种移植(Zenotransplantation)
不同种族之间的移植
再移植术(Replantation)移植物重新移植到自体原来部位和断肢再植术
移植概念(3)
联合移植(Combined transplantation)
一次同时移植2个器官，如心-肺、肾-胰等
多器官移植(Multiple organ transplantation)
一次移植3个以上或更多的器官
器官簇移植(Cluster transplantation)
一个总的血管蒂带有3个器官以上的移植
似一串葡萄
原位移植(Orthotopic)
异位移植(Heterotopic)
移植概念(4)
活体移植
亲缘关系：父(母)→子(女)、兄(弟)→姐(妹)
非亲缘关系：
尸体移植
器官移植 从切取到植入接通血管，始终保持活力
建立供、受者血循环
同种异体移植，术后有排斥反应
20世纪90年代 四届国际移植会议简介
巴黎14届国际会议 1992.8.15~22日
代表3000余人 论文358篇 展牌467篇
免疫耐受
剑桥免疫耐受现象 领导者Calne
某些猪同种肝移植
不用柳制剂可长期不被排斥
DA→PVG大鼠的心、肝移植
7日后心被排斥，而肝不排斥
先移植肝 后移植心 则心不被排斥
匹兹堡耐受现象 领导者Starzl
该种耐受长期存活受体
完全停用免疫抑制剂后不发生排斥
供体原细胞鉴定表明 供体型抗原递呈细胞
(antigen presenting cell， APC)，从移植物实体内游出，分散至受体各部位，定居在淋巴器官
该现象称为嵌顿时现象，可能是维持耐受原因
费城耐受现象 领导者Naji
给糖尿病大鼠胸腺内注射胰岛细胞之前，先将受体外围绝大部分淋巴细胞消除。此后，胸腺再生的淋巴细胞与再接触的抗原认为“自我”而不予排斥，从而使糖尿病得到长期纠正
该理论也称“再教育论”(reeduction)
剑桥单克隆抗体诱导耐受 领导者Waldmann
用CD4、CD8短程治疗，诱导小鼠同种心移植耐受
对第二供型心无条件接受
对第三者原皮肤排斥呈正常速率
异种移植
1970年 Calne提出
协调性异种移植(Concordant) “天”计
非协调性异种移植(discordant)“时”或“分”计
用CTx或FK506诱导
大会前6周，匹兹堡用狒狒肝给一位病人
组织配型
HLA-A、B、DR全相配，存活率提高20%
HLA I类抗原(A、B、C)血清法，满意
HLA II类抗原( DR、DD、DR)采用DNA技术
英国Biddwell用限制性片段长度多态性分型(restriction fragment length polymorphism， RFLP)时间1周
PCR-顺序特异寡核苷酸探针 (PCR-sequence spoeific oligenuclectides， PCR-SSO)瑞士Bach等创立 缩短为1~2
瑞典olerup用PCR-顺序特异性引物
(PCR-sequence specific primers， PCR-SSP)仅需4小时可得结果
专题辩论
CsA(Kahan)对FK506(Starzl)
仲裁Stiller
胰腺移植Sutherland对Nerup(丹麦)
仲裁Dubernard
活性器官商品化Cohen对Fox
仲裁Guttmann
Medawar大奖
Calne(英) Schumway(美) Starzl(美)
京都第13届国际器官移植会议 1994.8.28~9.2 日本京都 42个国家
论文1725篇
2年来进展不大
异种移植热未能持续
特异性免疫耐受仅对小动物可行
新免疫抑制剂仅FK506
亲属活体供者为会议中心议题
支持与反对者各占一半
器官分配， 议题卷入困境
慢性排斥缺乏对策
巴塞罗那第16届国际器官移植会议
1996.8.25~30日 西班牙巴塞罗那
54个国家和地区3000多人 论文2645篇
470篇口头报告 展牌520篇
世界著名男高Carreras出生于巴塞罗那
1988年患白血病经骨髓移植而治愈
1988.7月成立Jose Carreras国际白血病基金会
投入美元200万，有200万自愿骨髓资料库
会期，2次演出，1次主持会议
第4届Modawar奖
Jean Dausset首次发现人类白细胞抗原HLA
为主要组织相容性抗原复合物(MHC)
1980年诺贝尔奖得主
Jon Yan Road 揭示HLA系统
首次将HLA用于骨髓移植
设立欧洲移植中心，推行最佳配型，器官公平分配
Paul Terasaki首次将细胞毒试验用于HLA组织配型
领导UCLA组织配型实验室，为世界网络中心
其公布的数据最具说服力
DNA基因序列配型的倡导人之一
专题辩论 主持人Roy Calne
肝移植 FK506(R.N.Busuttil-美)
CsA(G.Levy-加)
肾移植 FK506(R.Shapiro-美)
CsA(P.Keown-加)
结论为“三个相似”
两者作用机理
毒性大小
长期结果
异种移植
1990年美国约有25000例等待移植
同年仅14874人次接受移植
欧洲有40000患者等待移植
每年供体数仅为5000例
在供体短缺情况下，异种移植成为“逃避性追求”
剑桥大学外科Imutranh实验成功展示hDAF转基因猪心移位移植给Cynomolegus猴
常规免疫抑制剂得以长期成活
此次会议该组报告基因猪肾→猴，成活>4周
蒙特利尔第17届国际器官移植会议
1998.7.12~17 加拿大蒙特利尔
代表3700人 论文502篇 展牌721篇
慢性排斥反应与晚期移植物丧失新概念
慢性排斥研究的困难
慢排与药物所致血管病变不易区别
针对慢排药物治疗几乎处于空白
缺乏理想慢排动物模型
R.Morris对慢排提出新概念
由多种因素造成，非单一免疫抑制剂所能克服
非免疫反应、缺血再灌注损伤、手术损伤等
均有影响
早期反复急排，造成组织损伤的晚期病理基础
更确切的说应为晚期移植物丧失
(late graft failure)
减少移植丧失，宜采用预防为主方针
第三、四代免疫抑制剂的开发
第1代 皮质激素Aza、ALG，非特异性
第2代 CsA、FK506
以淋巴细胞为主而具相对特异性
第3代 OKT、Rapamycin、MMF
与第2代有协同作用
第4代 抗IL-2R单克隆抗体、ETY720等
针对改变细胞因子环境抑制THI类
增强THII类
异种移植
1992年之后无大的进展，转向基础
动物病毒经移植物传染给人
移植病人再将此病毒传染给其他人
出现新名词Xenosis
“异种移植感染”(异种感染)
器官移植——半个世纪的回顾与展望
对人类的主要贡献
发现人类及各种常用实验动物的
主要组织相容性抗原系统
完善移植外科技术，建立各种动物模型
1、2、3、4代免疫抑制药物用于临床
从细胞水平——亚细胞——DNA水平研究，揭示排斥机理，为寻求药物、临床诊断治疗达到新的高度
认识新型疾病，如移植物抗宿主病、Xenosis、微嵌合体与自身免疫疾病的关系等
基因治疗——克隆技术——开发无抗原性生物器官
移植学的最终出路 免疫耐受与异种移植
人物工程器官——一箭双雕
肾脏移植
供者选择
受者选择
术前准备
麻醉
手术
术后处理
免疫抑制药物应用
供者选择
活体供者
亲属活体供者(Living related donor)
同卵双生
非同卵双生
父母 子女
非近亲供者 堂兄、妹
非亲属活体供者
夫妻 友好、感情型供者
(emotional ralated donor)
有偿性供者(rewarded or payed donor)
器官买卖(organ market)
活体供肾优点
HLA配型选择
充足时间准备
远期效果良好
移植肾5年存活较尸体供肾高21%
活体供者禁忌证
年龄>60或<18岁
高血压、糖尿病、5年内曾患肿瘤、肥胖
肾功下降、血肌酐清除率<60ml/min
肾畸形或结石、感染病灶、病毒感染
精神异常
病毒感染史
注 意
多囊肾家族史需30年后
B超、CT检查无异常者
遗传性肾炎家族史
虽检查无异常，但其子女有患病可能
多个供者，组织配型相合基础上，选年长者
选左侧供肾
活体供者风险
接受侵入性检查 肾动脉造影
死亡率 美国1980.1~1991.1月为0.03%
原因 肺栓塞(7)、麻醉相关(2)、肝炎(2)、心律失常(1)、溃疡病(1)、肠系膜A瘤(1)、不明原因(3)
尸体供者
脑死亡供者(heart beating donors， HBD)
无心跳尸体供者
(non-heart beating donors，NHBD)
无脑儿 美国1/2000~1/4000，B超确诊
新鲜死胎
年龄同活体供者
来自外伤非器质性病变
尽可能获得生前健康资料
需配型选择
尸体供肾禁忌证
绝对禁忌 年龄>70岁、慢性肾病、严重高血压、败血症、转移性病灶、HBsAg、HIV、HCV阳性
相对禁忌 年龄>60岁、轻度高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮
受者选择
终末期肾病肾衰竭(ESRD)
=尿毒症(GFR低于正常的20~25%)
原发病变
肾小球肾炎 占肾移植的96.7%
糖尿病肾病 近10年上升趋势
高血压肾病、慢性肾盂肾炎、
慢性间质性肾炎
遗传性肾病 (Alport效果较好)、多囊肾
其他 先天肾发育不全、狼疮性肾炎、多动脉炎、中毒性肾病、双肾结石失功、双肾结核失功、肿瘤术后2年以上者等
年龄 一般为<10岁和>60岁，近年不作限制
禁忌证
绝对 急性感染、活动性结核病、未治愈的溃疡病、肝炎、肝功不全、精神异常
相对 乙肝表抗阳性、严重贫血未纠正之前、心功不全、心胸比≥0.55为界、心功代偿三级以下(含三级)、尿路梗阻、肺功能不全等
可复发疾病
疾 病 复发率 说 明
糖尿病 100 复发晚、考虑胰-肾移植
淀粉样变 33 伴肾病综合征
草酸盐沉积症 90
胱胺酸病 <10
Mabry 积少 结局差
MSGN 30~70 伴肾病综合征
膜样肾病 10
NPGN-I 20 移植肾缓慢衰竭
NPGN-II >90 移植肾缓慢衰竭
IgA肾病 50 偶见移植物衰竭
抗GBM肾炎 50 抗GBM抗体转阴后， 6~12月
红斑狼疮 1~4 可移植
术前准备
透析疗法
19世纪中叶尚无特殊方法
20世纪40年代第1台血透机
1972年我国正式用于临床
90年代以来发展迅速
肾移植术前 血透、腹透均可
上海长征医院1978.6~1998.12月
肾移植1810例次
血透1317例次(75.8%)
腹透439例次(24.2%)
透析时间 腹透30次、血透3个月
临床及实验室检查
受者
常规检查 选择性检查
详细病史、物理检查 膀胱尿路造影
血、尿、粪常规 平板运动试验
血液病毒学、细菌学检查 超声心动、24h动态EKG
出、凝血时间 冠状A造影
血生化
血Cr、BUN GI或上消化道内窥镜
肝功能、肝炎免疫检查
血型A、B、O、AB，Rh
胸部X片、EKG、腹部B超
配型 CDC、PRA、HLA
活体供者(亲属)
详细病史、物理检查
血、尿、粪常规
出、凝血时间
血Cr、BUN
肝功能、肝炎免疫
血液病毒学、细菌学检查
血型与受者相同
胸部X片、EKG、腹部B超
配型HLA
腹主A-肾A造影
尸体供者
尽可能的病史
血型
血、尿常规
肝、肾功能
肝炎免疫
艾滋病毒
组织配型
血型 A、B、O、AB最好相同或相同于输血
淋巴细胞毒试验(CDC)
受者血清 供者全血
0~10% 阴性
11~20% 弱阳性
21~40% 阳性
40%以上 强阳性
群体反应抗体 (Panel reaction antibody)
0% 阴性
10%~50% 弱阳性
80% 强阳性
>70% 与排斥反应有关
混合淋巴细胞培养 (mixed lymphocyte culture， MLC)
10%以下 阴性
20% 判断为界
2000例等候移植中
初次移植阳性 26.3%
再次移植阳性 66.6%
HLA (human leucocyte antigen， HLA)
I类抗原 HLA-A、B、C
II类抗原 HLA-DR、DP、DQ
临床重要性 B>DR>A抗原(UNOS)
DR>B>A>C抗原
HLA抗原分型级别
分型级别 含 义 新分级法
A1 同胞之间HLA全一致 0
A2 亲-子代之间HLA全一致 0
A3 无关系之间HLA全一致 0
B 供者缺受者某一抗原 0(1)
C 1个抗原不一致 1
D 2个抗原不一致 2
E 3个抗原不一致 3
F 交叉配合阳性
G 4个抗原不一致 4
HLA配型在活、尸体供者作用
UNOS统计
活体
1988~1992年首次移植1年平均成活率
人/肾 98.08%/95.13%
半数存活20年(Half-Life)
尸体
1998~1993年1年平均成活率
人/肾80.2%/87.5%
输 血
不输血
1973年(Opelz)多次输血
CsA后，输血者提高成活5%
输供体血(DST) 输任选血
缺点 输入毒性抗体
肝炎感染机会增多
移植前手术
脾切除
胃大部切除
前列腺切除
胆囊切除
甲状旁腺切除
肾切除
慢性肾实质感染 感染性结石 多囊肾
难治性高血压 返流性肾病
麻 醉
硬膜外麻醉
全身麻醉
麻醉期间管理
两条血管通路
用药 M.P、20%甘露醇250ml、速尿、人体白蛋白、输血
开放肾血流提高收缩血压10~15mmHg
手 术
供肾摘取
活体供者
硬膜外或全麻
右侧卧、左侧向上，一般取左肾
左侧腰、腹切口、腹膜外
肾脂囊内注入0.25%Procaine 250ml，菌必治1克
游离左肾，分别结扎肾上腺A、V，精索(卵巢)V
肌苷8gIV，20%甘露醇250ml，速尿100mgIV
利尿情况下，结扎肾A.V，切除左肾
HCA液2~4℃立即灌洗供肾
放置引流，关闭切口
尸体供者
腰部垫高，仰卧位
腹部大十字切口
切开左结肠旁沟，肠管右推
左肾游离，左输尿管髂血管平面切断
脾、胃、胰翻向右侧，切断12指肠韧带
游离右肾，输尿管远端切断
腹主A分叉上钳夹A.V，远端切断，沿脊椎前向上锐性分离
肾蒂平面上3cm，切断A.V，双肾输尿管整块摘除
腹主A背面纵形切开，左、右肾A插管，HCA液灌洗
供肾置放保存缸内保存
修 肾
修肾台上小面盆内置入HCA冰陀一块，液体250ml 2~4℃
从肾缸内取出供肾放小面盆内
HCA2~4℃液置1米高处，再次灌洗左、右肾A
左、右肾分开，先修左肾，再修右肾，肾V延长
检查肾V，必要时修补漏孔
双肾再置放肾缸保存，待移植
植肾步骤
仰卧位，保留导尿管、膀胱注入1‰呋喃西林200ml
右下腹孤形切口
结扎切断腹壁下A.V，精索(子宫园韧带)
打开髂血管鞘，结扎切断纤维组织(内含淋巴管)
先有限游离髂外V，再游离髂内A(髂外A)
肾V与髂外V端侧吻合
肾A与髂内A(对端)，髂外A(端侧)吻合
开放肾血流，止血
肾包膜的处理
创腔引流，关闭切口
尿路重建
膀胱排空状态，测量输尿管留取长度
输尿管末端出血点缝合结扎
膀胱充盈状态下，在右前顶部切开3.5cm
切口下端分离并提起粘膜
粘膜切开1.0cm
输尿管末端切开呈“马蹄形”，与膀胱缝合6针
缝合 一定是输尿管全层对膀胱粘膜肌层
膀胱浆肌层缝合3针，包埋输尿管、形成“抗返流措施”
术后处理
病情观察
测体温、脉搏、呼吸、血压
记每小时尿量，24小时出入量
测体重
移植肾区观察
肠蠕动恢复及排便情况
实验室检查
血、尿常规，血电解质
肾功能(Cr、BUN)
肝功能
咽拭子及痰的细、霉菌培养
免疫学检测
CsA、FK506血药浓度测定
支架管、引流管、导尿管
支架管 是否放支架管各中心不尽相同
一般于术后2周内拔除
引流管 术后3天或24小时引流量在15ml以下拔除
导尿管 一般术后3天拔除
维持水电解质平衡 术后多尿期循环输液表
顺序 液体名称 量(ml)
1 平衡盐液 500
2 10%GS 500
3 林格液 500
4 5%GNS 500
5 平衡盐液 500
6 5%GS 500
5%葡萄糖酸钙 10
7 林格液 500
8 5%碳酸氢钠 125
9 平衡盐液 500
10 10%GS 500
11 林格液 500
12 MG-3溶液 500
少尿的处理
术后尿量<400ml/24h=少尿
<100ml/24h=无尿
检查或更换导尿管
排除外科因素 血肿、输尿管受压
血容量过多(水肿、中心V压增高)，给予速尿
血容量不足，快速输入生理盐水250~500ml
血容量正常，速尿80~100mgIV(治疗试验)
小剂量多巴胺1~5ug/kg/h，改善微循环，促进排尿
少尿的处理
输液，速尿治疗无反应
放射性核素扫描
多普勒超声
血液灌注缺乏
肾A血栓
肾V血栓
吻合口狭窄
超急排斥
无血流灌注——手术探查
移植肾功能延迟
尸体供者术后发生10~50%
原因
年龄>55岁
热缺血时间延长
灌洗、保存、损伤
术中低血压
CsA肾毒性
ATN
移植肾功能延迟
功能延迟与ATN
两者术语常被互相代替使用
大多功能延迟是ATN所致
并非所有功能延迟均为ATN
排斥反应 CsA
诊断
放射性核素 彩B超
FNAB 穿刺活检
移植肾功能延迟
长期肾功影响
有争议
无影响
受者1年成活率下降20%
根据病因
ATN，效果好
排斥反应，效果不好
免疫抑制药物应用
术后天数
药物 用法
前日 OP 1 2 3 4 5 6 7 8 30 60 90 180 6月 1年
CsA(mg) 口服 8 4 8 8 8 8 8 7 6 5 4 3.5~4
MP(mg) 静滴 500 500 500
Pred(mg) 口服 80 70 60 50 40 30 20 20 20 20 17.5 15~10
Aza(mg) 口服 100 100 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
MMF(mg) 口服 500 3/日
FK-506(mg) 口服 1mg (0.1~0.3/kg/d)
静滴 5mg (1ml)
肾移植术后并发症
第二军医大学长征医院肾移植中心
何长民
排斥反应
目前仍为丧失移植物的主要因素
超急性排斥反应(Hyperacute rejection，HAR)
加速性排斥反应(Accelerated rejection，ACR)
急性排斥反应(Acute rejection，AR)
慢性排斥反应(Chronic rejection，CR)
人类同种肾移植术后排斥反应
机制 病理反应 时间
HAR 预存补体抗体 肾小球血栓形成 开放血流立即
ACR 预存非补体抗体 间质出血 3~5天
AR 细胞及体液免疫 淋巴细胞浸润 >6天
血管内膜炎
CR 体液免疫 血管平滑肌增殖 >90天
HAR
原因
供者T细胞的HLA抗原
B细胞引起的致敏反应
受者体内预存抗体
病理
诊断
开放血流立即
移植肾大→ 变小、变软
变 红→ 暗赤、紫褐
血管搏动→ 消失
泌 尿→ 停止
24~48h内
突然尿少→ 无尿、血尿
移植区疼痛、胀大
血压升高 水潴留表现 体重增加
核素肾图 90mTcDTPA扫描，无灌注
B彩超 变小、无血供
MRI
穿刺活检
手术探查
治疗
移植肾摘除
短期内再种植
一般情况改善
血浆交换，免疫吸附
ATG、CD3、赛尼派诱导
另一供肾者
预防
配型
诱导药物
体外循环试验
ACR
1970年Lucas描述
不同于HAR发生的时间
不同于AR发生的程度
又称：早期急性排斥反应
严重AR
延迟HAR
原因
不完全清楚
预存抗体
巨细胞病毒感染
病理
诊断
术后3~5天
突然发烧
移植区症状
尿量突然改变
肾功改变
B彩超
MRI
穿刺活检
治疗
MP冲击
ATG、CD3
血浆置换、免疫吸附
血透
支持治疗
预防 强调术前配型
AR
临床常见
85~90%可逆转
CsA用于临床后，明显减少
原因 主要为细胞免疫
诊断
临床表现
症状 CI组出现(%) CsA组(%) P值
尿量减少 82.2 78.8 >0.05
体重增加 76.9 51.8 <0.05
体温升高 75.0 40.0 <0.05
关节肌肉痛 68.9 48.2 <0.05
移植区体征 64.4 65.9 >0.9
BP升高 57.8 16.5 <0.005
畏寒、寒战 50.0 12.9 <0.005
实验室
尿常规 RBC、ALB、淋巴细胞
血常规 轻度贫血
肾功能 Cr、BUN改变
生化检查
尿Na下降，Na/K < 1.0
尿FDP(纤维蛋白降解酶)升高
IgG、IgA、IgM升高
尿中蛋白酶变化
免疫学检查
CD8升高50%
CD4/CD8比值大于1.2
敏感性 78.0%
特异性 93.4%
IL-2、IL-2R升高
TNF(肿瘤坏死因子)升高
影像学检查
X线检查 肾轮廓大小，显影，除外结石
B彩超 血供情况，RI指数>0.75
同位素肾图 示踪剂的显示、排泄、清除
CT与MRI 常规与水成像
FNAB 总核正增值量(Total corracted increment TCI)不超过2.0
肾活检
治疗
MP冲击治疗
大剂量 1000mg/d IV
中剂量 600~800mg/d IV
小剂量 200~400mg/d IV
多克隆抗体 ALS、ALG、ATG
单克隆抗体 CD3
CTX
常规免疫抑制剂
CsA+Aza+Pred CsA+MMF+Pred
FK506+Aza+Pred FK506+MMF+Pred
CR
原因 尚不完全清楚，体液免疫为主
诊断 进行性损害 血Cr升高
蛋白尿、高血压、贫血 肾活检确诊
治疗 尽可能延长残留肾功
切口感染
发生率 60、70年代 25%
近年来 1%
原因 长期尿毒症，低蛋白血症
免疫抑制剂应用
外科技术，止血不彻底
手术污染
糖尿病患者
诊断 表浅 深部
防治 有效抗生素
彻底引流
重在预防
淋巴囊肿
发生率 0.6~18.1%
国内 极少
原因 髂血管前淋巴管破裂
诊断 移植区肿块
局部压迫症状
B超 液性暗区
穿刺 乳摩试验
防治
腹膜后不宜广泛分离，要有限“分离”
髂血管前脂肪组织，分束结扎、切断
术终髂窝置放有效引流物
反复穿刺
囊肿小、所注入硬化剂
囊肿大，腹膜“开窗引流”(手术或腹腔镜)
移植肾破裂
发生率 0.3~8.5%
原因
排斥反应
张力增加
肾穿刺
过度灌洗
V回流受阻
T-尿路引流不畅
诊断
局部突发痛性肿块
BP下降，休克
少尿或无尿
B超
CT
防治
严格组织配型
取肾、灌洗、保存
肾包膜切开减张
缝合止血
移植肾切除
出血
伤口出血
发生在术后24~48h，发生率2~4%
原因
伤口渗血
大出血 漏扎肾门或输尿管小血管
血管缝合不良
止血不彻底
凝血功能不良
术前肝素化
感染
诊断
临床表现
引流物
尿色泽
尿量
B超、CT
防治
纠正贫血
仔细观察病情
紧急手术探查
止血
移植肾切除
胃肠道出血
原因
大剂量MP
出、凝血因素
巨细胞病毒感染
血透——抗凝
原有溃疡病
甲旁亢
胃肠道出血
诊断
黑便 呕血 消化道检查
防治
冰生理盐水250ml+去甲肾上腺素、8号止血粉
经胃管灌注
输血
抗酸药物 雷尼替丁(不用甲氰米呱)
术前迷走N切断+幽门窦切除术
血管并发症
移植肾A栓塞
发生率1~2%，术后2周内
原因
A内膜损伤
摘肾 灌洗 手术
高凝状态
血管口径不一
血管造影，A内膜切除后
诊断
肾盏漏
输尿管坏死
突然无尿，移植区疼痛
彩B超
血管造影
防治
主支栓塞——立即手术
A切开，取血栓
切除吻合口，再吻合
切除移植肾
移植肾V栓塞 发生率0.5%~4%
原因
机械因素，回流障碍
吻合技术
吻合口扭转
肾位置旋转
压迫——血肿、淋巴囊肿
下肢V栓塞蔓延
诊断
肾区疼痛、肿胀
突然无尿、血尿
后期 肾功能低下、蛋白尿
彩B超
血管造影
治疗
早期诊断、处理
晚期、肾切除
移植肾A-V瘘
肾穿刺
原因
肾内、肾周血管
临床表现
高血压
蛋白尿
肾功减退
局部血管杂音
血管造影
治疗
内科用药
选择性血管栓塞
手术结扎A-V瘘
肾切除
移植A狭窄
发生率 3~16%
血管造影 25%
高血压者 35~70%
发生在术后近期
发生在术后远期
原因
外科技术不当
供、受者血管条
反复排斥反应
血流动力学改变
诊断
高血压
进行性肾功减退
局部血管杂音
彩B超
血管造影
治疗
药物 巯甲丙脯酸
PTA
手术
肾移植术后感染并发症
第二军医大学长征医院肾移植中心
何长民
前 言
发生率
沈昌理 术后1年内70%患者至少1次感染
夏穗生 移植早期感染死亡高达40~78%
何长民 术后1年75%各种不同感染
死亡26%
重庆新桥医院1989年以前86例感染情况
总的感染率为74.4%
呼吸道54.6%
泌尿道40.7%
感染病死率21.9%
1989年后
总的感染率下降至15.2%
感染病死率5.3%
目前，国内外文献
术后1年内感染死亡仍在3~10%
感染后死亡占首位
术后不同时间，感染病原菌不同
术后1个月内
术前潜在感染灶复发
伤口、导尿管、支架管外源性感染
术后6个月内
免疫抑制剂+条件致病菌
病毒、原虫、细菌及真菌
外源获得 流感嗜血杆菌，李斯特菌属、隐球菌属
内源性复发 单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌
常见者有 原发或继发CMV、支原体、乳头状瘤病毒、FB病毒
6个月后感染
泌尿道
肺部
鼻窦炎、胆囊炎
CMV、肺炎病毒
少见者有 卡拉奇氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲菌感染
总之
病毒 50%
细菌 30%
真菌 5%
混合 15%
术后感染病原体及时机
病原体 感染时间（周）
病毒 单纯疱疹 0~12
CMV 4~12
EB >7
带状疱疹 任何时候
Papova >7
腺病毒 >7
细菌 伤口 0~4
血管内壁 0~4
肺炎（院内） 0~4
肺炎（院外） >11
泌尿道（复发） 0~16
良性泌尿道 >24
李斯特菌败血症，中枢N >4
术后感染病原体及时机
病原体 感染时间（周）
分支杆菌 >4
真菌 念珠菌 0~24
隐球菌 >16
曲真菌 >4
其它 肺囊虫 >4
奴卡菌 >4
结核菌 >3个月
感染的潜在部位
中枢N 李斯菌、隐球菌、曲真菌、结核菌
口腔 念珠菌
胸部 肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎
腹部 腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎
移植区 排斥、血肿、脓肿、尿漏
泌尿系 原位肾感染、膀胱、前列腺炎
血管通路 A-V瘘、穿刺血管
下肢 深V血栓形成
软组织 皮肤（真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌）
关节炎、伤口
全身性 菌血症、败血症
移植前免疫接种
移植前感染预测检查
结核菌素皮试
胸部X片
尿+细菌培养+药敏
大便培养、虫孵、寄生虫
病毒检查 HIV、HBV、HCV、HSV、CMV、VDRL
麻疹、球孢子虫、原虫病、弓形体
水豆、带状疱疹、地方性流行病
免疫接种
接受灭活疫苗
不接受活疫苗
肺炎球菌多糖疫苗
既往接受破伤风、白喉杆菌者，术前强化（初次、4~8周、12个月后剂量）
患者HBV阴性者，给大剂量乙肝疫菌（三角肌接种）
灭活白脑膜炎球菌、嗜血杆菌多糖疫菌接种有益
近年来，减毒活的水痘—带状疱疹疫苗，对阴性患者非常有利
与感染者有关的发热
发热常被激素应用掩盖
一旦发热，感染比排斥可能性为大
一组174例肾移植患者
发烧194次 感染74% 排斥13%
术后短期发热 内源性或医源性
CMV大多术后1~6个月
术后数目 细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃)
术后大量激素可使血中WBC>20000/mm3，并非感染；相反，WBC减少，则需高度重视CMV感染
感染与排斥反应
以下情况可能为感染
持续低热或高热，但肾功正常
原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热
移植后期发生高热
每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，周而复始
感染的诊断
免疫抑制药使用，临床表现、检验结果、X线改变均不典型
由于机会病原体活化，产生多种多样病原体感染
给临床诊断带来困难
完整病史、体格详查
病原学监测
定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标本，分送细菌、真菌培养
如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原，则有诊断价值
病毒抗原测定
病毒、真菌血清抗体测定
局部活检（卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等）
受者体表微生物变化监测
手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤口及中段尿标本，送菌属（种）鉴定，连续1个月，此后1/周，直至出院
重庆新桥医院发现
患者体表G(-)定植逐渐增加；G(+)球菌定值减少
术后2~3周菌群交替，G(-)杆菌出现高峰
应特别注意肺部、泌尿道感染
胸部X线片 肺部感染典型表现
肺实质浸润，大小不等片状阴影-肺炎
混合感染-实质浸润中密度不等，合并结节、肺不张等多形态
真菌感染 高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变
间质性肺炎 肺纹理多而乱，呈网格、条索状
正、侧位，反复拍片，或用高分辨CT(HRCT)
动态监测外周血T淋巴细胞亚群
1982年Rubin NET等提出
CD4/CD8细胞比值1.2作为判定阈值
低于1.2=可能感染
高于1.2=可能排斥
新桥医院认为
CD4/CD8低于1.08=感染机率大
CD4/CD8高于1.19=排斥可能
计算机监测
感染的治疗原则
调整使用免疫抑制剂药物
减量
暂停
停止(放弃移植，挽救患者生命)
加强全身支持疗法
少量、多次输新鲜血
输血浆、白蛋白
静脉输注免疫球蛋白(IVIG)
抗生素使用与选择
细菌检查结果出来之前，暂缓使用
如果已开始经验性用药
选择广谱
针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属
培养和药敏结果之后
广谱抗生素 高度敏感，高度选择性
考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用
泌尿系统并发症
发病率3~15%
尿瘘 上海长征医院969例(1011次)尿漏2.08% 1980.~1987.6月国内10篇论文641例肾移植
尿瘘56例 其15天之内发生者为66%
1/3病例继发感染
2/3病例肾功能减退
原因
外科技术 取肾操作不慎
输尿管过长扭曲
输尿管压迫
输尿管—膀胱吻合不佳
输尿管血管受损 血供来源
肾A或副肾A
膀胱A分出
腹膜后直接供给 取肾、修肾特别重视
排斥反应
诊断
临床表现 突然尿少、发热、局部痉挛，局部包块
B超 肾内积液
静脉尿路造影
膀胱内注入美兰溶液
膀胱造影
CT、MRI
穿刺液检查
治疗
早期 膀胱留置导尿管
及时手术探查
输尿管末端—膀胱内吻合
输尿管末端切除—膀胱再吻合
输(供)—输(受)吻合
输(受)—肾盂(供)吻合
膀胱瓣成形术
置放支架管
预防
捐肾、修肾
重建尿路技术
输尿管—膀胱外隧道抗返流措施
尿路梗阻
上海长征医院1011次肾移植
术后尿路梗12例(1.19%)
上尿路梗阻
原因 输尿管外来压迫
淋巴囊肿
精索
血肿
引流管
输尿管本身
输尿管坏死后—狭窄
输尿管膀胱吻合口狭窄
输尿管过长引起扭曲
输尿管腔内 结核 真菌团 血块
诊断 B超 MRI水成像 IVP
治疗 内窥镜、插管气囊扩张
手术探查 针对原因处理
下尿路梗阻
原因 尿道狭窄 BHP
癌用膀胱容量小
糖尿病神经原性膀胱
临床表现 排尿症状 肾功改变
肾图、B超、CT或MRI
防治 术前详查并解除梗阻
术中尿流转向
术后积极针对病因治疗
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