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简介
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肺栓塞的护理查房 胆胰血管外科
查房目的
查房内容
病例资料
病例资料
临床资料
相关资料
国内流行病学调查显示：心力衰竭、脑卒中、肿瘤及骨折伤病的深静脉血栓发生率为4·2%；深静脉血栓患者中肺栓塞的发生率为11·1%。
从以上九个病例中可见DVT的患者中PTE的发生率为55·5%。
2012年我院共诊治肺栓塞病例25例，其中转入我科肺栓塞病例15例。
临床资料
一般资料：
16床 王海 男 36岁 住院号666820 主治医师：毕仁兵 包干护士：沈芳
主要诊断：肺栓塞 左下肢深静脉血栓
主要病情：于2013年3月1日16:10入院，入院时：T：36.6℃ P：82 R：20 BP：110/80，主诉左小腿肿胀3周。体检：左小腿膝上10cm处腿围40cm，膝下10cm处腿围36cm。踝关节腿围30cm.左下肢皮温较右下肢稍高。患肢皮肤色素沉着。足背动脉搏动存在。
辅助检查：下肢静脉造影提示：左胫前静脉腓静脉及股静脉大隐静脉下段血栓形成，肺部CTA提示左下肺前内基底段，右肺上、中、下叶开口处及右下肺前、外基底段肺动脉血栓形成。急查血浆D-二聚体2557ng/ml，凝血酶原时间15.5秒，纤维蛋白酶6.078/L。
治疗护理措施：局麻下在介入室行下腔静脉滤器植入术。予I级护理，告病重，清淡饮食，测生命体征Q2h，观察术区敷料渗血情况，抬高患肢，观察末梢循环
护理体检视频
疾病解析
静脉血栓形成三要素：
（1）血液淤滞
（2）血液高凝
（3）内膜损伤
但也有6%找不到易患因素。
临床表现
1．呼吸困难 约占90％，尤其活动后明显。
2．胸痛 约占88％，多数为胸膜性疼痛。
3．咳嗽 约占53％，多为干咳，可伴喘息。
4．咯血 约占30％，提示有肺梗塞。
5．晕厥 约占13％，系大面积PTE因心排
血量急剧降低引起的
脑供血不足。
6. 其他 烦躁不安、焦虑。
辅助检查
生化检查 ：动脉血气分析
血浆D-二聚体
影像学检查：胸部X线平片
肺动脉造影
心电图
临床护理
临床护理
术前（17：40）P班首诊护士
临床护理
临床护理
术后（ 18：50 ）P班接手术
一、评估:
全身情况：神志清楚 精神可 生命体征正常 全身皮肤完整 测T:36.8℃
P:76次/分 R:16次/分 BP：131/68mmHg 诺顿评分16分
专科情况：患肢血循好 足背动脉搏动存在 腹股沟穿刺处伤口敷料干燥
诊疗情况： 麻醉方式 局麻 手术名称 下腔静脉滤器置入术
一级护理 清淡饮食
左侧腿围 分别是 40cm 36cm 30cm
知识链接
搬运注意事项：四人搬运
术后观察重点：出血 血运 皮肤
出 血: 头疼、腹痛、鼻出血、牙龈出血、穿刺点出血情况等
处 理: 严密监测生命体征，查血常规、凝血全套、血浆D-二聚体，协助医生及时
处理
正常血循指标：双侧皮肤颜色、温度一致，足背动脉搏动可触及。
高 度 肿 胀患 者 两人操作，评估判断血管走向，必要时可用 白光手电筒照射，穿刺
足背静脉穿刺方法: 尽量做到一次成功（使用最小号留置针穿刺足背细静脉）
健 康 指 导： 绝对平卧24小时;患肢抬高20-30°;健侧肢体使用约束带;制动6小时，穿
刺处压迫止血;术后指导患者饮水2000ml以上，加速造影剂排泄，防止造影 剂肾病.
二、护理思维与实践 术后8小时（0-8:00）P班接手术
滤器置入视频
常用抗凝药物
低分子肝素钠（注射用药)
部位选择
捏起皮肤皱褶，垂直进针
按压5min
穿刺部位禁忌揉擦热敷
华法林(口服用药)
药物起效慢
观察出血情况
INR值控制在2·5-3·5之间
常用溶栓药物
尿激酶（UK）
溶栓无选择性，易导致出血
价格低
重组人组织型纤溶酶原激活剂（瑞通立）
出血等并发症少
价格昂贵
溶栓药物的配置
现配现用
溶解后泡沫多
独立静脉通道输注
严格控制滴速
严格掌握溶栓时间
准确用药，保证有效血药浓度
临床护理
术后（ 0~8：00 ）N班
一、评估:
全身情况：神志清楚 精神可 生命体征正常 全身皮肤完整
大便未解 测T:36.8℃ P:70次/分 R:18次/分
BP128/70mmHg 诺顿评分15分
专科情况：足背动脉搏动存在 皮温好 患肢血循好 腹股沟穿刺处伤
口敷料干燥 左足背微泵注药通畅无红肿
无外渗 左下肢腿围分别是 39.2cm 34.8cm 25.1cm
诊疗情况：持续心电监护 氧气吸入 持续微泵注入溶栓药
二、护理思维与实践 N班 （ 0~8：00 ）夜班护士
临床护理
术后2-3日：A班代包干护士
专科情况： 患肢血循好 足背动脉搏动存在 腹股沟穿刺处伤口
敷料干燥皮温好，左足背微泵注药通畅无红肿、无
外渗 左下肢腿围分别是 36cm 33cm 26cm
活 动： 指导患者床上功能锻炼
诊疗情况： 卧床休息 停用瑞通立溶栓泵
二、 护理思维与实践
术后1-3天:A班 代包干护士
全身情况：
T36.5℃ P 80次/分 BP 125/60mmhg R20 次/分 神志 清楚 ，精神可，患者主诉疼痛减轻，心理稳定，大小便正常，睡眠饮食可。诺顿评分15分
专科情况：
患肢血循好 足背动脉搏动存在 腹股沟穿刺处伤口敷料干燥 皮温好，左下肢腿围分别是35cm 32cm 25.5cm
诊疗情况：
绝对卧床，口服华法林，观察血循q2h 一级护理 普食 复查肺动脉CTA
临床护理
二、 护理思维与实践
术后4-7天:A班 包干护士
功能锻炼视频
临床护理
出院前 出院后（延续护理）
出院指导 1).饮食指导
2).行为指导
3).用药指导
4).复查指导
5).积极治疗各种诱因
电话回访 （必要时上门义诊）
预防下肢深静脉血栓
血栓形成三大因素
静脉血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态
评估 针对病因，确定高危人群
1、长期卧床的病人
2、老年人
3、恶性肿瘤病人
4、产后妇女
5、手术及创伤后的病人
6、糖尿病、高血压、高血脂症
预防措施
饮食生活 多饮水、低脂富含纤维素食物、戒烟、 避免紧身衣物
功能锻炼 卧床患者翻身、活动、保暖、 术后早期下床活动
保护静脉 避免反复穿刺、避免下肢输液、刺激性药物稀释、
不宜加压输液
药物预防 止血药物的应用、预防性应用抗凝药物、
补充足够液 体量
弹力袜 原理、选择合适的弹力袜
观察要点
生命体征 最主要是呼吸情况
观察患肢情况 下肢皮温、颜色、弹性、疼痛及肿胀程度、
足背动脉搏动、腿围
肺栓塞的观察 及处理
早预防、早发现、早治疗
谢谢！
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