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简介
这是急诊临床思维ppt，包括了让我们看下面两则谚语，临床思维原则，典型病例，哲学理论在临床思维中的应用，昏迷患者思维方向，死因分析与启发等内容，欢迎点击下载。
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浅谈—急诊医师临床思维 让我们看下面两则谚语： （1）没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。 ——毛泽东 （2）偏离了轨道的火车继续开下去是很危险的。 临床思维： 先查病、再治疗 时间充分 病情稳定 按步就班 患者（家属）有备而来 期望值不高 急诊思维： 先救命、边治边查 时间紧 病情重（急） 灵活多变 （家属）没有心理准备 期望值高 临床思维原则 概率原则：又叫或然原则，诊断疾病时应首先考虑常见病，多发病或流行病，同时也不能忽略少见病。 客观原则：实事求是，承认患者临床症状、体征及辅助检查的客观存在。 唯一原则：尽量用一个诊断来解释全部的临床表现，所谓的“一元论” 。 实用原则：当遇到器质性疾病和功能性疾病无法鉴别时，首先要考虑器质性疾病。 辩证原则：临床工作中注重辩证思维，善于寻找疾病演变过程中的规律，指导临床治疗。 哲学理论在临床思维中的应用（一） 现象与本质 马克思哲学理论告诉我们：认识的任务是透过现象认识事物的本质。 人体是一个完整的有机整体，任何一种疾病的发生、发展和转归都不是孤立存在的，现象是直观的、看得见的，而本质则需要靠缜密的临床思维来把握。如临床医生对疾病的认识只停留在表面，不做深入研究和思考，难免会发生误诊和漏诊。 典型病例 （1）女性，58岁，胆囊炎病史2年，因腹痛4天来院就诊。查体：右上腹轻压痛，莫菲（+）。腹B超：胆囊大小基本正常，壁毛燥，符合慢性胆囊炎表现，给予抗炎治疗。次日症状不缓解，ECG提示：AMI(广前)，CK、CK-MB均明显增高。 漏诊分析： @“一叶障目不见泰山” 腹痛是“现象”，心梗是“本质”，思维狭小，只停留在表面 @过度相信辅助检查 @没有常规完善入院心电图检查（漏洞） 经验教训： 1.对中老年腹痛、下颌痛、夜间牙痛、肩背痛的就诊患者，应该完善心电图（必要时复查）及心肌标记物检查； 2.树立“异病同症、同病异症” 概念，AMI时的腹部症状是心肌病变刺激，反射性迷走神经对胃肠道的刺激作用。 典型病例 （2）男性，33岁，河南籍来疆务工人员，既往体健，视物模糊、睁眼费力4天来诊。查体：四测正常心肺腹查体未见明显异常；肌力正常。辅助检查：ECG、三大常规、生化、头CT、肌电图：均未见明显异常（当地医院）。患者一起共三人发病前3天食用臭豆腐，三人都发病（其中一患者死于当地医院）。入院考虑：肉毒中毒。给予A+B肉毒抗毒素静点4天，入院症状明显缓解，康复出院。 误诊分析： @“惯性思维” —急性脑血管病？MG？GBS？眼科疾患？ @临床经验的缺乏（临床中几乎没有见过这类患者） @询问病史片面、不全面 经验教训： 1.食用自制臭豆腐、豆瓣酱、豆豉史（必要条件）+神经系统症状（特异性） 2.以家庭为单位的群体性发病是食物中毒的一特点 “你有我有全都有啊” 3. 头晕、乏力、视物模糊、眼睑下垂、咀嚼无力、呼吸困难等是肉毒杆菌中毒神经系统的特征性表现，早期诊断并及时应用肉毒抗毒素是治疗成功的关键。 哲学理论在临床思维中的应用（二） 静止与运动 辩证唯物主义认为：世界是物质的，物质是永恒运动着的。物质和运动是不可分的，世界上没有不运动的物质，也没有离开物质的运动。 临床疾病的诊断、病理生理变化也是一个动态过程。有些疾病的表现并不出现在整个病程，只出现在疾病变化的某个阶段，或者在疾病发展到一定阶段才能出现。某些“假象”往往让诊断误入歧途，只有在反应疾病的主要征象出来时才能识别清楚。因此，临床医生必须养成良好职业习惯，动态观察患者，随时注意病情变化，不断对照（比较）、检查、修正自己原来的诊断，以逐步取得对疾病的认识，最后取得确定诊断。 如：胸痛病人要反复做心电图、复查心肌标记物，以鉴别和诊断AMI…… “比较产生差距，比较发现规律”——要学会比较！ 哲学理论在临床思维中的应用（三） 主要矛盾和次要矛盾 矛盾原理告诉我们：⑴主要矛盾和次要矛盾是相互联系、相互依赖、相互影响的。主要矛盾支配次要矛盾，次要矛盾又会影响主要矛盾。⑵主要矛盾和次要矛盾在一定条件下可以相互转化。 在复杂疾病的发展过程中，往往许多矛盾并存，相互关系中有主次之分。主要矛盾一起一系列疾病相关的症状和体征，决定着疾病的发展方向和预后。“急则治其表，缓则治其本”、“擒贼先擒王”就是抓住主要矛盾的体现。对急诊而言，时间就是生命，因此要简直、快速而有针对性的询问与患者就诊有关的信息，针对性完善相关几项检查帮助诊断，为患者迎得更多的时间。切记不要把思路和注意力集中到其他次要症状上。 塞翁失马，焉知非福 例如： One: 车祸外伤患者，出现腹腔出血合并四肢多发骨折。此时主要矛盾就是要急诊手术止血，而不是优先处理四肢骨折。 Two: 交通事故，患者多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸和严重骨盆骨折时，抗休克是第一要务（主要矛盾），患者在双通道快速输液过程中出现紫绀、口吐红色泡沫痰、呼吸困难等，此时主要矛盾变成急性肺水肿。临床医生如果不注意矛盾的相互转换，不及时观察病情的演变。上述患者一味的输液，最后的结局就是被“灌死”。 （一）外伤患者要反复评估，及时了解病情变化，首先解决最致命的问题，同时要注意疾病间的相互转化。救命——保护重要脏器功能——功能恢复。 （二）集中优势兵力大打歼灭战! 哲学理论在临床思维中的应用（四） 共性与个性 所谓共性：医学和物理、化学等其他自然科学一样同样存在“定理”和“定律”，也就是疾病诊断过程中的一些规律，简单说就是“循规蹈矩” 抓住这些规律便可简化临床诊疗规律。 个性：就是指某些疾病表现的特有体征，掌握这些特征，“窥一斑知全豹”可达到事半功倍的功效。 共性与个性的完美结合！ 个性：特征诊断法 背部正中长毛发要考虑脊髓空洞症 年轻昏睡患者（瞬目）要考虑癔症 手指蜷曲大拇指过掌心、异乎寻常身高、消瘦者要考虑马方综合征 缺点：思维模式化 共性：规律诊断法 使用抗生素期间饮酒后出现不适要考虑双硫仑样反应 急诊患者，如无太多体征的呼吸困难一定要除外肺栓塞 需用麻醉药品才能缓解的胸痛一定要除外主动脉夹层 多系统发病，若合并有肾脏损害，一定要考虑自身免疫性疾病 克服死板思维、熟知规律、灵活应用方能达到1+1>2的效果。 哲学理论在临床思维中的应用（五） 整体与局部的关系 人体是一个复杂的多层次的整体，任何一种疾病都在不同层次上涉及整体，是一个复杂的病理变化过程。其通过多样的症状和体征表现出来，单充局限某一系统或脏器者少见。 临床诊断工作中，只有多这些复杂的症状、体征进行认真的、全面的分析，才能揭示疾病的本质，做出正确的诊断。单充放大某一表现，以点代面、以偏概全，轻率的肯定或否认会导致误诊。 典型病例 检验结果带来的烦恼----柳暗花明又一村 （2）女性，36岁，“口渴、多饮5天、右上腹痛3天 ” 来诊。查血清：淀粉酶 668（Somogyi）尿淀粉酶：2400 Somogyi 考虑：急性胰腺炎？收外科住院治疗。查体：T 35.4 ℃ P 120次/分 R 18次/分 BP 测不出。意识模糊，烦躁不安，中腹部压痛反跳痛，腹软无紧张。血常规： WBC 29×10*9/L， N 0.95，HCT 0.54 给予胰腺炎治疗方案治疗12小时症状未缓解。急查血糖：36mmon/L， 尿（+++）酮体（+++），PH：7.18 诊断考虑：糖尿病酮症酸中毒 给予抗感染、大量补液、纠正酸中毒及小剂量胰岛素微量泵入对症治疗后症状明显缓解，后复查血尿淀粉酶均均明显下降，尿酮体（—）。 分析：糖尿病酮体酸中毒时出现腹痛、血尿淀粉酶增高者临床上报道甚多。要注意和急性胰腺炎相鉴别，因为事物有多样性，避免发生误诊！ 昏迷患者思维方向 一般情况下：应该从以下10个方面考虑 1 急性脑血管病 2 癫样发作性疾病（癫痫、分离转换性障碍） 3 电解质紊乱 4 中毒 5 尿毒症 脑痫解毒尿，滴滴心肺肝 6 低血糖 7 低血压 8 心脏病（心源性休克） 9 肺性脑病 10 肝性脑病 case3 周某，男性，44岁，旅游包车司机，高血压2年，因“突发行走不稳半小时”就诊于阿勒泰地区人民医院，急诊行头CT提示：脑干出血（CTSC 1.0CM 两层面），当地医院建议120监护下转上级医院诊治，患者拒绝，拟自行开车前往上级医院。凌晨患者在家人陪护下就诊于一附院急诊科，接诊医生很是吃惊！立即安置抢救室，患者仍一般情况良好，无头晕、头痛，无呕吐及视力改变，下床活动自如，谈笑风生，PE(NS)：未见明显异常。复查CT：CTSC 0.5CM 五层面）估计出血量>3ML，较前略增多。 神经外科会诊后立即收住NICU 监护治疗 case3 case4 --为“爱”付出生命的代价 患者，男性，61岁，退休干部，丧偶，胸痛半小时由外院120送来。既往冠心病史。 “知情人”诉：患者约1小时前服用西地那非片1片，半小时前出现胸痛不适，含服服硝酸脂类药物2片（具体名称不详）症状不缓解急拨打120。 入科查体：神志模糊，BP:80/45mmHg，心电图：广泛ST段斜型压低。给予抗休克治疗，1小时后患者出现恶性心律失常（室颤），复律无效死亡。 死因分析与启发 一、药物本身 “伟哥”本身就是扩张血管药物。 二、医源性治疗不当 心绞痛—冠脉低灌注—活动后心肌耗氧量增加。此时给予硝酸酯类的药物缓解心绞痛，无疑是“雪上加霜”。 BP进一步下降 死亡 心肌缺血进一步加重 详细全面询问病史是关键。（尤其对院前急救医师） 服用“伟哥”等扩血管药物后出现的心绞痛，需“慎重”使用硝酸酯类药物。 致命的胸痛—对胸痛就诊的患者，我们心中一定亮 起“三盏红灯”！！ case5 FUO---hepatic tuberculosis （1）女性，38岁，主诉：反复右上腹疼痛10月，加重5天。 诉近10月反复出现右上腹疼痛不适，伴发热，体温最高达38.6℃，略感乏力。无明显夜间盗汗，当地医院B超提示肝脓肿，反复给予抗炎药物对症治疗后症状均可缓解。近5天症状加重，持续发热，体温 40℃，右上腹持续疼痛不缓解急诊来诊。PE: T38.7℃ P104次／分 BP115/75mmHg，消瘦，巩膜无黄染。腹软，右上腹压痛，反跳痛（-）。肝大，肋下2CM，脾脏未及。既往体健。 （2）辅助检查：WBC 5.57×109/L，N 0.88；ALP 543U/L(正常103-335U/L) GPT 207U/L(正常5-75U/L)，AFP正常，HBSAg(-)。DR胸正侧位：未见异常。B超：a、肝脏内异常回声；b、慢性胆囊炎。故门诊诊断为：慢性胆囊炎，肝脓肿？入院后静点依替米星、拜复乐4天，体温仍波动在38.6-39 ℃之间。多科室会诊后于10天后行手术探查，术中见肝右前叶膈面6cm脓肿。故行胆囊切除术，胆总管探查及T管引流及右前叶肝切除术。胆汁检查TB-DNA-PCR(+)，病理：肝结核。 什么是FUO？ fever of undetermined origin(原因不明的发热) FUO的诊断标准： （1）连续发热超过>3W (2) 体温在38.5℃以上 （3）经一周详细检查仍未明确诊断者 注意：a:考虑FUO的患者，在TB没有排除之前，尽量避免使用糖皮质激素； b:考虑TB的FUO，经验性使用抗结核药物治疗的时间应该是一月，而不是2周。 case6 男，汉族，乌鲁木齐银行职员，31岁，反复咳嗽、咳痰10年余，咯血一天。于10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，可粘稠脓痰，痰中偶见血丝，抗炎治疗后症状缓解。曾在外院行X线检查提示肺纹理粗，排列絮乱，卷发状改变，支扩不除外。 一天前受凉后出现咯血一次，鲜红、约100ml，急诊来院就诊。既往有麻疹病史。 PE: T37.4℃ P98次／分 BP115/70mmHg 双肺广泛细小湿罗音，不随体位变化。心腹部（-），未见杵状指。 辅助检查：肺部CT 诊断： 1.支气管扩张（囊状） 2.肺部感染 HRCT表现—“印戒征” case7 张某，男，26岁，单位职员，主因“胸闷、气短伴腹痛4天” 来院就诊。4天前患者因公出差，在当地一家农家乐食野蘑菇汤，后饮骆驼奶500ml，约8小时候出现腹痛、恶心不适，当时未在意，未及时就诊。3日后患者感症状较前加重，活动后胸闷，就诊于昌吉市第二人民医院，腹部透视未见明显异常，血常规：WBC 13.8×109/L，心电图：窦性心律。考虑：急性上呼吸道感染，给予头孢菌素静点，补液治疗，症状缓解欠佳。随后就诊于昌吉州人民医院，门诊查血常规： WBC 17.8×109/L；肺部CT：双侧胸腔积液，左侧明显。肝功：AST、ALT成倍增高，故收住ICU。诊断：1.胸腔积液待 2.肝损伤 当晚在家属强烈要求下转一附院。 一附院心脏彩超：无冠脉窦瘤破入右心房，心功能测定：EF:58%，FS:35% 入院第一天：新疆医科大学第一附属医院急救中心完善相关辅助检查，行床头CR及补液对症治疗；诊断：1.野蘑菇中毒 2.MODS 3.细菌感染 第二日：收住RICU，中午死亡 毒 蘑 菇 AMI—“小举动” 中蕴藏的大道理 AMI时我们采取的最基础有效的治疗措施是什么？ 心梗“治疗” 的第一步 （1）立位到平卧体位的变化，可使交感神经兴奋性降低，血压下降，心率减慢，减少心肌的总做功，降低心肌的耗氧量。 （2）上述生理变化正是我们所需要的，心肌保护性治疗。 一名优秀的医生除了有责任感和对病人的关爱之心外，更重的是学会与病人沟通------钟南山 To Cure Sometimes —偶尔能治愈 To Relieve Often —常常去帮助 To Comfort Always —总是去安慰 特鲁多 （美） The end
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