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代 谢 性 碱 中 毒 （Metabolic alkalosis） 代谢性碱中毒 教学目标： 掌握代谢性碱中毒的基本概念 了解代谢性碱中毒的原因机制 了解代谢性碱中毒的代偿机制 掌握代谢性碱中毒对机体的主要影响 掌握代谢性碱中毒治疗要点及护理措施 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒 基本概念 ——血浆[HCO3-] 原发性增高而导致pH呈升高趋势的酸碱平衡紊乱。 是指体内酸丢失过多或者从体外进入碱过多，主要表现为血HCO3-过高，PaCO2增高。pH值按代偿情况而异，可以明显过高，也可以仅轻度升高甚至正常。本病临床上常伴有血钾过低。 代谢性碱中毒 胃液丢失过多 1.H+丢失:肠液中的HCO3-未能被胃液的H+中和，HCO3-被重吸收入血，使血浆HCO3-增高。 2.Cl-丢失:使肾近曲小管的Cl-减少，为了维持离子平衡，代偿性地重吸收HCO3-增加，导致碱中毒。Cl-和HCO3-是细胞外液中的主要阴离子，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。HCO3-与Cl-的含量有互补作用，当Cl-含量增多时，HCO3-减少，相反，Cl-含量减少，HCO3-增加，以维持细胞外液的阴离子平衡。 3.Na-丢失:在代偿过程中，K+和Na+的交换、H+和Na+的交换增加，保留了Na+。但是由于排出了K+和H+，可造成低钾血症和碱中毒。 4.有效循环血量↓ →继发性醛固酮增多→肾小管排H+、K+增多，HCO3-重吸收增多（醛固酮作用：保钠排钾） 重吸收 重吸收(reabsorption):是人体尿液生成过程中的第2个过程。人体代谢废物由血液运输到肾脏，当血液流经肾小球时，除血细胞和大分子蛋白质等外，血浆的一部分水、无机盐、葡萄糖、维生素和尿素等经由肾小球滤过到肾小囊腔中，形成原尿。原尿流经肾小管时，被进一步地吸收，称为重吸收。重吸收的对象是原尿中全部的葡萄糖，大部分的水和大部分的氨基酸、维生素和部分无机盐等，这些物质会被重新吸收到毛细血管中。 胃液丢失过多 1.H+丢失:肠液中的HCO3-未能被胃液的H+中和，HCO3-被重吸 收入血，使血浆HCO3-增高。 2.Cl-丢失:使肾近曲小管的Cl-减少，为了维持离子平衡，代偿性地重吸收HCO3-增加，导致碱中毒。Cl-和HCO3-是细胞外液中的主要阴离子，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。HCO3-与Cl-的含量有互补作用，当Cl-含量增多时，HCO3-减少，相反，Cl-含量减少，HCO3-增加，以维持细胞外液的阴离子平衡。 3.Na-丢失:在代偿过程中，K+和Na+的交换、H+和Na+的交换增加，保留了Na+。但是由于排出了K+和H+，可造成低钾血症和碱中毒。 4.有效循环血量↓ →继发性醛固酮增多→肾小管排H+、K+增多，HCO3-重吸收增多（醛固酮作用：保钠排钾） 代谢性碱中毒 HCO3-过量负荷 1.消化性溃疡患者服用过量的NaHCO3 2.纠正代谢性酸中毒时滴注过量NaHCO3 3.大量输入含无水柠檬酸盐抗凝的库存血 ——血液中的抗凝剂在肝脏转化为HCO3-造成代碱。现在的抗凝剂枸橼酸钠，100ML血液里面含枸橼酸钠1.5克，所以现在的库存血一般不会造成代碱。 4.脱水时只丢失水和NaCl 以上均使血浆HCO3-升高，发生代谢性碱中毒。 BUT 肾具有较强的排泄HCO3-的能力，只有肾功能受损后服用大量碱性药物时才会发生代谢性碱中毒。 代谢性碱中毒 低钾性碱中毒 代谢性碱中毒 利尿剂 利尿剂（呋塞米、噻嗪类） ↓ 抑制髓袢升支粗段或近曲小管对Na+和Cl-的重吸收 ↓ 流经远端小管的尿量增加、NaCl含量增加 ↓ 远端小管通过H+-Na+交换泌氢或通过Na+-K+交换 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒 临床表现 轻者无特异症状或体征，急性或严重时： 代谢性碱中毒 治疗要点 积极治疗原发病，解除病因 轻者补给等渗盐水和葡萄糖液，存在低钾血症者补充钾盐即可纠正。严重的碱中毒时（HCO3-40-50mmol/l，PH>7.65），为迅速中和细胞外液中的HCO3-，可应用稀释的盐酸溶液。 碱中毒的纠正不宜过速，一般不要求完全纠正，避免从一种矛盾转变为另一种矛盾。关键是解除病因，碱中毒就很容易彻底治愈。 病例讨论 患者男性96岁，目前诊断为“吸入性肺炎，胆囊炎、胰腺炎不除外”。11月5日因患者体重增加，予特苏尼20mg静脉小壶Qd，同时为预防低钾加用补达秀1gBid。11月9日患者血钾3.50mmol/l，查血气分析：PH 7.521，PCO2 41.4mmHg，PO2 69.1mmHg，BE 10.0mmol/l，HCO3- 33.8mmol/l，同时出现阵发性室上速，心率68-146次/分。考虑出现利尿相关的代谢性碱中毒。治疗将克林维组液中KCl加至20ml，新开精氨酸5g入50%葡萄糖250ml精点Qd。13日复查血气正常，患者脱水明显，体重下降，调整特苏尼10mgQd。13日，停精氨酸静点。16日患者血清钾5.49mmol/l，克林维组液中KCl减至5ml。 护理 1.遵医嘱用药并监测 ①定期监测病人的生命体征、意识状况、动脉血气分析及血清电解质等 ②精氨酸溶液可致高钾血症，故使用时需密切监测心电图和血清钾变化 ③遵医嘱正确应用含钙、钾药物 2.减少受伤害的危险，加强安全宣教，必要时约束。代谢性碱中毒可导致烦躁、意识障碍等精神症状。 3.饮食护理，少吃碱性食品。 强碱性食品：葡萄、茶叶、葡萄酒、海带、柑橘类、柿子、黄瓜、胡萝卜。 中碱性食品：大豆、蕃茄、 香蕉、草莓、蛋白、梅干、柠檬、菠菜等。 弱碱性食品：红豆、苹果、甘蓝菜、豆腐、卷心菜、油菜、梨、马铃薯。
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