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简介
这是加速康复外科ppt课件，包括了快速康复外科的产生，创始及应用，快速康复外科的优点，麻醉方式对免疫功能的影响，临床应用方案，外科未来——微创时代等内容，欢迎点击下载。
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快速康复外科 六病区 毛小琴 2015-6 一、快速康复外科的产生： 19世纪70年代以后，由于医疗费用的持续增长，美国政府出台了预期支付制度，这是一项依据相关诊断疾病组，按固定费率支付医疗费用的支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院。外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症发生率并没有增加。 创始及应用 倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，并在许多种的手术病人中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。 欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。 在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得显著效果。 概 念 主要目标不是快，不是早期出院 并非省钱 主要目标是早期康复 减少创伤应激，减少并发症 加速康复器官功能 Henrik Kehlet对快速康复外科的 研究结果 Henrik Kehlet Hvidvre University Hospital.Denmark 60例高龄结肠癌病人，多数合并脏器功能不全； 平均住院时间2d； 57例在2天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者； 术后24-48h内，离床活动时间5-6h，出院时离床活动时间〉10h； 并发症:感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%。 结论：快速康复外科治疗是安全有效的 快速康复外科的优点 缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全可靠； 提供了更好且更有效的医疗服务； 与传统方法相比： 目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧 内容: 详细地告知康复各阶段可能的时间 对促进康复的各种建议 鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施 入院宣教 (Fast –track理念） 术前肠道准备对病人没有益处 不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率； 可引起不良反应，如病人术前处于脱水状态，会增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等。 左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服 术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗，使血糖升高，而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子 将禁食时间缩短至术前2小时，不再整夜禁食 术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感 术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗，使血糖升高，而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子 将禁食时间缩短至术前2小时，不再整夜禁食 术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感 目前学科间的协作存在困难， 甚至在一些观念上截然相反。如ＦＴＳ 强调术前6ｈ禁食、２ ｈ禁水即可，多数麻醉医师可能担心由此带来的麻醉误吸风险而表示难以接受； 胸腹部手术对呼吸功能的影响： 1.影响膈肌运动、降低胸壁顺应性、疼痛抑制呼吸运动 2.降低至少20%，术后24-48h达极限，1周左右恢复 3.TEAA阻断反射弧，减轻呼吸肌张力，提高胸壁顺应性，减轻疼痛，保证膈肌正常运动 硬膜外阻滞能降低低氧血症发生率； TEAA术后肺炎发生率比全麻低20%； 拔管时间提前，ICU及住院时间缩短，费用降低。 麻醉方式对免疫功能的影响： 术后免疫功能下降与手术应急、吸入麻醉剂全身使用鸦片类止痛剂有关 1.手术应激抑制T、B细胞、中性粒细胞及NK细胞功能 2.吸入麻醉剂及静脉止痛剂能直接抑制NK细胞及白细胞的杀伤功能 EAA能减轻应激，保护免疫功能，其术后感染发生率较全麻显著下降 局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点： 如果局麻能够满足手术需要，就尽量不选择全麻； 必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。 局麻进行神经阻滞可以减少神经内分泌代谢反应及分解代谢的激活，减少对器官功能的损害，减少肌肉组织的丢失 微创手术技术可以减少疼痛及减轻炎性反应 减少术中输血，合理输液 在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠手术中，放置引流管是没有必要的，反而会增加切口感染的概率，影响术后患者活动，使患者住院时间延长； 在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中，仍建议放置引流管。 系外科基本问题，特别对于围手术期病人和危重病人。创伤、手术、感染（术前、后）必然给病人带来容量的改变和体液的重新分布; 术后第一个24h，营养物质可以通过体内各种物质相互转换加以代偿，不急于进行但一定需要液体治疗; 术后3天内一旦存在容量不足，直接影响器官功能甚至导致MODS的发生; 液体治疗是外科危重病人治疗的首要问题，危重病人治疗中的难题。 补充血容量； 维持胶体渗透压； 保障组织灌注，氧合功能； 维持水、电解质、酸碱平衡。 提供基本需要； 关键：保证有效循环血容量，保障氧供； 防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）； 兼顾：酸碱平衡调节； 首先液体治疗，稳定后营养支持。 首选电解质液及血浆代用品； 把握输血指征； 合理应用白蛋白和血浆。 在发生严重感染性休克的最初6h内进行 CVP：8－12mmHg MAP>65mmHg 尿量>0.5mlkg/h ScvO2 >70％ 手段：包括输血、补液、使用血管活性药物等治疗手段完成 输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙； 术后第3天，蓄积在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加； 若心，肺功能不良，则高容量 心衰、肺水肿。 新概念 术后充分地止痛是快速康复计划中一个重要环节； 有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提； 可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24~72h的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应。 使用5一经色胺受体拮抗剂、达呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃复安常无效； 多途径地控制比单一使用止吐药更有效； 在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐的发生； 持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹； 使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法。 早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘩的发生率； 早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢； 通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助更容易地进行早期肠内营养支持； 术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成 。 早期康复手术的心理护理； 制订护理计划表，确定每天的康复治疗目标。 临床应用方案 此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多方面的协作进行； 适应征：适用于所有外科手术的病人，但是具体实施项目因病人手术类型、全身状况不同而有所不同； 不利因素及措施： 临床应用评价指标 术后病人麻醉副反应的发生率及程度； 术后病人肠蠕动恢复时间及早期进食时间； 术后病人早期下床活动时间； 术后并发症的发生率； 住院时间及费用； 病人的满意度。 我科应用快速康复外科理念的方面 我科应用快速康复外科理念的方面 我科应用快速康复外科理念的方面 我科应用快速康复外科理念的方面 对于结肠癌的病人： 术前不常规灌肠 术后早期下床活动进食 结论： 吻合口瘘、腹腔并发症明显减少， 住院时间缩短 取的满意疗效 我科应用快速康复外科理念的方面 快速康复外科技术体现团队精神 医生 护士 麻醉师 患者 医院管理者 社区全科医生 外科未来——微创时代 腹腔镜技术 内诊镜技术 微创理念下的外科手术-----快速康复外科 新医改——每个人的改革 转变态度——学习、服务、持续改进。 技术更新——普及腹腔镜技术。 服务更新——专业化、规范化、人性化。 价值观更新——先有机会在讲价值，自然有价格。 再造人生观——奉献、进取、实现自我。
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