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医疗质量控制工作汇报 医务处 主要内容 综合质控情况 医疗质控情况 缺陷定额方案 一、综合质控情况 千分制质控情况 缺陷定额管理情况 内科系统排名 外科系统排名 门诊科室排名 医技科室排名 缺陷定额完成情况 科主任护士长管理情况 二、医疗质控情况 病历质量控制 合理用药管理 合理检查管理 住院超过30天患者管理 危急值管理 质控标准 《医院综合质量控制实施方案》 《医院缺陷定额方案》 《省病历书写规范实施细则》 《关于开展“合理检查、合理用药”专项治理工作的通知 》 《关于开展医疗行为集中治理活动的通知 》 （一）病历质量控制 1、归档病历质量控制 归档病历缺陷分类 柏拉图（80/20） 日常病程记录 入院记录 首页 2、运行病历质量控制 筛查10月份运行病历2136份 超时限162份 占7.6% 超时限文档分类 超时限科室1 超时限科室2 3、病案归档、病案返修 （二）合理用药管理 合理用药总体情况 临床科室和临床药学联合点评病历206份 不合理用药病历9份 缺陷率4.4%(上月9.65%) 1、抗菌药物应用不合理 无预防用抗菌药物应用指征 预防应用抗菌药物级别过高 抗菌药物用量过大 抗菌药物用药时间过长 具体病例 2、其它用药不合理 无适应症用药。 饮食正常的患者，使用营养辅助制剂。 溶媒选择不合理。 具体病例 （三）合理检查管理 1、常规检查 追踪住院病例377例 17个科室违反合理检查 缺少入院常规检查26例，占6.9% 缺少术前检查3例 缺少输血前检查项目0例 缺少入院常规检查 常规检查科室缺陷1 2、急诊检查 违反急诊检查申请： 检验——2例 超声——44例 放射——0例 10月份超声急查申请186例 违反急查申请——44例（占23.6%） 门诊急查申请——25例 住院急查申请——19例 违反急诊检查根因分析 规范急诊检查 检验科报告超时限 违反超声急诊申请 违反门诊超声急查申请 （四）住院超过30天患者管理 根因分析 总体情况 病例类型 评估结果 9、10月份评估情况 10月份评估缺陷 柏拉图（80/20） （五）危急值管理 总体情况 对10月份29个危急值进行追踪 涉及10个临床科室和4个医技科室 询问2名医技科室医生报告流程，均知晓 超声危急值 检验危急值 放射危急值 医疗质量缺陷定额管理方案
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