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简介
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课程内容： 产科输血概述 妊娠合并慢性贫血 产科出血和休克 妊娠期高血压疾病 妊娠合并血小板减少性紫癜 掌握：1、妊娠期合并贫血的诊断及治疗。 2、产科出血及休克的治疗。 3、产科DIC的诊断及治疗措施。 了解：产科各种疾病的病理生理改变及临床表现。 熟悉：产科各种疾病输血的指征及血液制品的选 择。 第一节 产 科 输 血 概 述 输血在妇产科疾病治疗中的重要地位： 妇产科学的临床范围包括生理产科和病理产科、妇科、计划生育三大部分。在综合性医院，妇产科总是无例外地属于用血“大户”，因而输血（包括成分输血）在妇产科疾病治疗中的重要地位是不言而喻的 输血或血液制品在妇产科临床上有着重要的治疗作用，可挽救非孕或高危孕产妇的生命。 如输血治疗不当将会给孕产妇和胎儿带来难以弥补的损害，尤以免疫反应和病毒感染为主要不良影响。 产 科 输 血 概 述 产科输血要依据孕、产妇在不同时期 体内发生病、生理变化 进行全面评估 再决定输血治疗 一、妊 娠 期 血 液 学 改 变 心脏：膈升高，心脏向左、向上移位。 血容量增加（平均约1500毫升） 血浆容量增加40—50%（约1000毫升） 红细胞量增加18—25%（约500毫升） 白细胞轻度增加，约为10~15×109/L(主要是中性粒细胞增加) 血红蛋白降至10—11g/dL 血液稀释，出现妊娠期生理性贫血 孕32—34周血容量增加达高峰，心排出量也相应增加 此时输血要慎防急性左心衰竭 妊娠期出现生理学上的高凝状态 纤维蛋白原增加 凝血因子水平增加：凝血因子ⅠⅡⅤ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ增加 血小板激活增强 妊娠期出现生理学上的低纤溶状态 纤维蛋白溶解酶系统受抑 有效防止产妇分娩期出血 易引发局限性无症状的DIC 血浆蛋白降低 由于血液稀释，孕早期开始下降至孕中期，血浆蛋白达60—65g/L，直至35g/L，持续此水平至分娩后（主要为白蛋白下降）。 孕期低蛋白血症时输用血浆要慎而慎之 铁代谢变化 整个妊娠期间总铁需要量约1300㎎ 孕3个月时孕妇铁需要量开始增加 孕7个月可增加80% 孕期及时补充铁剂是必需的，可降低因贫血所致输血机率。 二、妊娠期输血的适应症 三、输血与妊娠间的相互影响 输血给妊娠及胎儿带来的不利因素 免疫反应 输血与同种免疫性溶血病的关系 （胎儿宫内溶血病、习惯性流产） 输血与其他免疫性疾病的关系 （胎儿宫内免疫性中性粒细胞减少症） （胎儿宫内免疫性血小板减少性紫癜） （产母孕期发生免疫性血小板减少） 病毒感染 肝炎病毒：乙肝病毒(HBV) 、丙肝病毒(HCV) 巨细胞病毒(CMV) 人类免疫缺陷病毒(HIV) 孕产妇:胎儿畸形、发育迟缓、死胎、流产。 妊娠给输血带来的不利因素 妊娠高血压综合症、异位妊娠破裂、各种流产、羊膜腔穿刺、诸多产科手术操作，均可为胎儿血液进入母血循环提供渠道，致使母血产生免疫抗体相应增多。 给输血前交叉配血带来困难 妊娠合并症:与妊娠同时存在的某系统或器官病理状态如: 1、妊娠期母儿血型不合(Rh血型、ABO血型) ; 2、妊娠期重症肝病(急性脂肪肝、病毒性肝炎) 3、妊娠期贫血(缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血); 4、妊娠期血小板减少性紫癜(特发性ITP、血栓性TTP); 5、妊娠期白血病(急、慢性白血病) 产科需要输血的并发症 第二节 妊娠合并慢性贫血 妊娠期最常见的贫血为缺铁性贫血，与孕期对铁的需求量增加及摄入量不足有关，通常以调节饮食及补充铁剂，不需要输血。 但贫血严重或即将分娩而未及时治疗贫血者应采取输血疗法，以防止贫血性心脏病和产后出血、休克及其他合并症的发生。 输血时可根据孕妇情况选择红细胞制品。 红细胞制品： 浓缩红细胞：当孕妇血红蛋白＜60g/L或即使在60g/L～80g/L，但伴有已证实或初期的心力衰竭或缺氧的临床证据时，可输注浓缩红细胞，因妊娠贫血属于高血容量贫血，血液相对稀释，输注浓缩红细胞可改善贫血提高血液携氧能力，并可避免循环超负荷的发生。 少白细胞的红细胞：多次输血和妊娠分娩可形成白细胞抗体，输血时容易出现输血反应，少白细胞的红细胞可用于输血或妊娠已产生白细胞抗体的孕妇。 洗涤红细胞：适用于因妊娠或输血致敏已产生血浆蛋白抗体的孕妇。 输注方法： 输注剂量根据孕妇贫血程度而定，要求输注速度不易过快，如输注200ml约在1～1.5小时内输完，以后可根据孕妇贫血症状改善情况及临床血液检测指标，在做间断重复输血的决定，一般要求纠正后的血红蛋白达到100g/L或以上。 第三节 产科出血和休克 一、病因 1、妊娠早期出血：自然流产、不完全流产、异位妊娠、葡萄胎等。 2、妊娠晚期或分娩期出血：前置胎盘，胎盘早剥，子宫破裂，子宫翻出等。 3、产后出血：子宫收缩乏力，产道损伤，胎盘粘连，胎盘残留及凝血障碍等。 二、失血量和休克分度（失血量和速度） 失血量>15%血容量（600~700ml），心率轻度加快， 无休克表现 失血量>20%血容量（800 ~1000ml），早期休克表现 失血量>30%血容量（1200~1500ml），明显休克表现 失血量>40%血容量（1600~2000ml），重度休克表现 三、失血后的代偿机制和体液转移 1、 血流重新分布 利：维持血压和心脑血液供应 害：肾缺血时间太长，容易急性肾衰 2、组织间液迅速向血管内转移 （自身输液） 四、失血性休克输液输血原则 失血的后果： 1、低血容量性休克 2、失血性贫血 3、可能止血或凝血障碍 治疗： 第1步： 止血并准确估计失血量 （一）目前简单适行的估计失血量的方法 有以下几种： 1.容量法：用带有刻度的容器收集流出的血液、血块，以计算其容积。 2.重量法: 以预先称量过的辅料、纸垫去收集拭擦或吸附血液，然后再次称量，以其增加的重量作为失血的重量、血液比重为1.05g＝1ml. 3.面积法: 以计算血液污染辅料的面积来换算失血量，即按血湿面积10cm×10cm来计算失血量. （二）及早认识早期失血性休克 （二）及早认识早期失血性休克 临床表现：失血性休克是一个从量变到质变的过程。所以，要避免产后出血造成产妇死亡，先决条件（或首要关键）是准确估计失血量和及时发现早期休克在产后出血患者。若无基础疾病等其他因素，中等量的出血（失血达全身溶血量的(20%~25%）即失血1000ml左右时，机体开始失代偿、出现烦躁不安、恶心等症状，脉搏加快，继之冷汗，血压开始不稳定，此为轻度休克。 口唇转为青紫是由于缺氧到已经有代偿性酸中毒的缘故，尿量也减少。 当进一步失血在2000ml以上，收缩压降至 5.3~8.0kPa(40~60mmHg)、脉细或脉搏摸不清，为中度休克。当失血量超过2300ml时进入晚期休克阶段，患者昏迷、呼吸困难、尿少尿闭、全身出血倾向—DIC。 （三）恢复血容量 失血性休克治疗关键是纠正血容量，其最基本的内容是先静脉输注平衡盐溶液，随即给予输血。 1. 休克指数： 休克指数是脉率与收缩压之比，通常当血容量正常时休克指数为0.5.休克指数为1.0，血容量丧失约为20%~30%，失血量约为500~1500ml；休克指数＝1.5，血容量则丧失30%~50%，失血量为2500~3500ml。休克指数每增加0.5或平均动脉压降低10mmHg左右，其失血量约增加500~1000ml。 第2步迅速补充血容量（组织灌注）并补充细胞外液——首要目的 失血不一定要输血 急性失血<20% 血容量(800~1000ml)，经晶体液扩容后，如果循环稳定，Hb大于100g／L ，不必输血。 理由： * 机体耐受性和代偿性(特别是健康成人） * 血液稀释，粘度下降，改善组织灌注，改善缺氧 * 输血有风险 (输血不良反应和传播疾病） * 输血并非治疗贫血的最有效手段（改善即可） 第3步： 提高血液的携氧能力，应输红细胞改善贫血 第4步：纠正可能存在的止血或凝血障碍 应用浓缩血小板、冷沉淀、新鲜血浆等 四、产科DIC的输血 产科输血：贫血、出血、大量失血 孕期血液特点： 血容量增加：可达35％（1500ml） 血液稀释：红细胞增加相对少 凝血因子增加：高凝状态 病理妊娠易导致大出血 病人年轻，抗病力强，病灶局限， 去除病因，对症处理易恢复 （一）产科DIC常见原因 感染性流产 稽留流产、胎死宫内 胎盘早剥 羊水栓塞 产后出血 重度妊娠高血压综合症 产科DIC发生机制 血管内皮细胞损伤、激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统 组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统 血细胞大量破坏，血小板在DIC的发生发展中起着重要的作用 其它促凝物质进入血液 产科DIC临床表现： 出血 微血管栓塞引起脏器功能障碍 循环功能——休克 微血管病性溶血性贫血 产科DIC实验室检查： 不同产科疾病DIC的输血和相关处理： 1. 产科DIC一般病程短，病因常较明确； 2. 去除诱发DIC的基础病因，病情就容易控制得多； 3. 妊高症和产后出血与DIC的关系互为因果，这样使产妇病情变得复杂； 4. 不同的发病原因，其DIC病理机制和特点各不相同。 产科DIC输血治疗 首先止血，并去除病因解除诱发DIC的因素 1、补充血容量 2、应用肝素：掌握指征和时机、凝血指标监测等 3、补充凝血因子和血小板（在肝素化的基础上） 因DIC消耗大量凝血因子，表现为血液不凝固和严重出血倾向， 实验室检查血小板、纤维蛋白原和其它凝血因子显著减少 4、纤溶抑制剂 5、产科自身输血 产后出血合并DIC 去除产后出血原因是治疗DIC的关键，病因去除后DIC多能迅速好转。 一旦怀疑DIC应迅速抽血做有关实验检查 在等待结果时不要延误治疗 应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取到宝贵时间： 浓缩血小板输注：2个治疗量(机器单采) FFP：15ml／kg 冷沉淀：1.5U／10kg 是否要应用肝素抗凝存在争议，倾向于不用(高凝期例外)。 特发性血小板减少性紫癜( ITP) ITP 是育龄期妇女常见的自身免疫性疾病，但在孕妇中并不多见。 ITP 患者血浆中血小板抗体(PA2IgG和PA2IgM) 水平升高，其婴儿血小板减少症的罹患率较高。 患有ITP 的患者，如果无症状则不需治疗;但对于即将临盆者，应酌情治疗，防止分娩过程中出血;对于需要手术的患者，应采取措施提高血小板水平，确保患者可以施行硬膜外麻醉。一旦患者出现出血症状，需输血治疗。 糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白( IVIG) 治疗 一般情况下，产科手术中血小板计数达到50 ×109/ L ，就可以止血;血小板计数达到100 ×109/ L ，就可以施行硬膜外麻醉。 糖皮质激素：给药量为泼尼松1mg·kg - 1·d - 1 ，当血小板计数升高时，泼尼松可逐渐减至维持剂量，维持剂量须保证血小板计数大约为50 ×109/ L 的水平。 IVIG：用量为400mg·kg - 1·d - 1 ，持续5d。 血小板的输注： 血小板输注指征:产科手术前，血小板计数< 50 ×109/ L者;需要硬膜外麻醉而血小板计数< 100 ×109/ L 的患者。输注剂量为:机采血小板1 袋(含有血小板2. 5 ×1011 ) 或手工采浓缩血小板8～12 个U ，以后的血小板输注根据血小板计数而定。 血浆置换术：可迅速降低血浆血小板抗体的水平，缓解临床症状 免疫抑制和脾切除：孕期应尽可能避免，妊娠终止后可择期进行 死胎综合征 死胎如果在宫中滞留4～5 周，可引起低纤维蛋白原血症，其发病率约为25 %～30 % ，但低纤维蛋白原血症很少发生在多胎妊娠时双胎之一死亡的病例。 死胎漏诊，会引起孕妇凝血障碍主要是由于胎盘与子宫界面纤维蛋白原和血小板消耗所致。 当孕妇出现凝血障碍时，可给患者输注FFP 或冷沉淀以及血小板治疗。 对于循环系统功能健全的孕妇，可给患者使用肝素(100IU/ h) 治疗，持续用药48h ，使纤维蛋白原水平恢复到止血水平，之后再进行引产。 胎盘早剥 胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重的并发症，轻者可引起早产，重者如处理不及时，可威胁母子生命 胎盘早剥发病率为0. 5 %～3 % ，母亲死亡率约为1125/ 106 胎盘早剥是引起妊娠期凝血障碍最常见的原因，也是产后出血的重要原因 30 %的病例有明显的低纤维蛋白原血症，纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物(FDP) 水平升高，其它凝血因子水平降低，严重者可致胎儿死亡 胎盘早剥患者胎盘后血肿形成，导致胎盘与子宫分离。此时如果大面积出血(出血量2500ml) ，胎盘与子宫将完全剥离，可引起产妇休克，胎儿死亡 胎盘早剥：临床表现 胎盘早剥患者临床典型症状是阴道出血，子宫收缩频率过快或子宫张力过高，子宫呈激惹状态，胎儿心动图显示胎儿宫内窘迫或胎儿无心音，触诊子宫柔软，患者主诉背痛。 轻度患者症状并不明显，一项前瞻性研究观察到阴道出血量与实际出血量不成比例、与胎盘早剥的程度以及低血容量表现也无关，约22 %的患者被误诊为早产。 胎盘早剥：治疗 阴道分娩或剖宫产 冷沉淀或新鲜冰冻血浆( FFP)：正常情况下，妊娠晚期孕妇纤维蛋白原水平升高，平均达4. 5g/ L ;而在非妊娠期为3. 0g/ L 。胎盘早剥患者纤维蛋白原迅速降解，当纤维蛋白原水平< 1. 25g/ L 时，就会引起凝血酶时间延长。此时，可给患者输注FFP 或冷沉淀。首选冷沉淀，以防止由于FFP 可能引起患者血容量增大，增加妊娠期循环超负荷的危险。 血小板输注 纤溶抑制剂的应用： 纤溶抑制剂如ε2氨基己酸或止血环酸虽未被证实对胎盘早剥治疗有效，但在病因已去除，在DIC 纤溶亢进阶段，血流不止时，有一定使用价值。 终止妊娠：对于危及患者生命的病例，应及时终止妊娠，剥离胎盘子宫界面，促使子宫收缩。当胎儿、胎盘娩出，胎盘后血凝块已清除时，子宫仍有良好的收缩力。 前置胎盘 无痛性阴道出血是前置胎盘的主要症状。 对于出血严重的患者无论胎儿是否成熟，都必须终止妊娠。有两次或两次以上出血史的患者，出血停止后需要立即采取措施终止妊娠。 患者的胎盘破裂罕见，因此用检测母体循环中胎儿红细胞及凝集筛查试验意义不大。 另外，大多数患者国际标准率(international normalized ratio ， INR) 正常。 急性期，母体血液流变学不稳定，胎儿心动图多数都不正常。但母体出血时给予适当治疗，胎儿可以恢复。 如果没有严重的产后出血，一般不需输血。但前置胎盘常常引起子宫回缩不良，因此产后出血多见。在这种情况下，需行外科手术或子宫切除术。 先兆子痫或妊高症 妊娠高血压疾病(妊高病)：是一种血管痉挛性疾病，以全身小动脉痉挛引起动脉压升高及循环血量减少为特征，尤其重度妊高征患有血容量降低，血液浓缩，红细胞压积升高。对这种病多数主张用扩容治疗，因为这种病人往往在出现临床症状之前数周即已有低血容量存在，是一种必须纠正的严重病理状态。 先兆子痫：指“妊娠高血压疾病”（简称妊高病）的特殊表现；妊娠20周后，出现高血压、蛋白尿，并兼有头痛、眩晕、呕吐、上腹不适、视力障碍或血压收缩压在160毫米汞柱，以上者称为先兆子痫。 先兆子痫：治疗 手术时采用腰麻 皮质激素治疗 FFP 或冷沉淀的输注：对于由于凝血因子缺乏引起出血或DIC 的患者，应给予FFP 或冷沉淀。 红细胞制剂的输注：对于有溶血性贫血的患者可输注红细胞制剂。由于妊娠期患者血容量增大，输注红细胞制剂改善贫血状况更为安全。 血小板的输注：对于血小板减少到一定程度可能或已经引起出血的患者，应输注血小板。 输血治疗原则 扩容的适应证：红细胞压积＞0.35；全血粘度比值＞3.6～3.7；血浆粘度比值＞1.6～1.7。 扩容疗法的原则：在治疗时应遵循在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上脱水，胶体液优于晶体液的原则，这样才能既调节血容量，改善组织灌注状态，又可避免增加心脏负荷，防止肺水肿的发生。 扩容剂选择：应根据患者是否有低蛋白血症、贫血、电解质紊乱等情况选用： 白蛋白和血浆能提高血浆蛋白水平和胶体渗透压，可用于低血浆蛋白间质性水肿； 低分子右旋糖酐具有疏通微循环，减少血小板粘附等作用； 平衡盐液能补充电解质、纠正酸中毒，适用于低钠血症； 有酸中毒者可选用碳酸氢钠溶液； 贫血者可用浓缩红细胞纠正。
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