截图
简介
这是妇产科麻醉ppt，包括了妇科手术麻醉的特点，麻醉选择，常见妇科手术的麻醉，宫外孕破裂，产科麻醉，胎盘屏障对麻醉药的影响，产科手术的麻醉等内容，欢迎点击下载。
妇产科麻醉ppt是由红软PPT免费下载网推荐的一款课件PPT类型的PowerPoint.
1．麻醉性镇痛药 (1) 吗啡： 极易通透胎盘 产程延长 新生儿呼吸抑制 直立性低血压、 恶心、呕吐、胃排空延迟 (2)哌替啶： 静脉—快 50mg —2min内胎血 ，6min母胎平衡 肌肉——慢 娩出前1h50～100mg用药与未用药无明显差异 前2h肌肉注射，呼吸抑制明显增高 用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加 使用时间 娩出前1h内或4h以上 增加宫缩频率及强度 缩短第一产程 纳用洛酮、烯丙吗啡拮抗 无痛分娩 蛛网膜下隙—小剂量芬太尼 硬膜外间隙—0.3％的罗哌卡因 联合用于PCEA(病 人自控镇痛) 缩短第一产程，亦不影响产力 分娩镇痛中具有良好的应用前景 2．非阿片类中枢性镇痛药 曲马多—镇痛效价约为吗啡的1／10 生物利用度约为65％ 高于阿片类药 血浆蛋结合率仅约4％ 可通过胎盘 治疗剂量不抑制宫缩和产程 亦不抑制呼吸 可用于产科镇痛 3．非巴比妥类镇静安定药 （1）地西泮：易于透过胎盘 肌肉注射10—20mg在3～5min进胎儿 40min后母胎血内浓度达平衡 新生儿的半衰期为30±2.2h，4～8天后 仍可检出其代谢产物去甲西泮 用药剂量的大小对新生儿Apgar评分与神经行为评分将有一定影响 （ 2 ）咪达唑仑(咪唑安定)： 镇静遗忘 效价约为地西泮的1.5～2倍 水溶性高，口服后吸收迅速，30～60min母体血药浓度达峰值 肌肉注射后30min血药浓度达峰值静脉注射后15～30s即可进入胎儿 发生短时间的呼吸暂停，故产期应慎用 (3)氯丙嗪： 先兆子痫和子痫 解痉、镇静、镇吐及降压作用 肌肉注射： 25mg_____1.5—2min可通透胎盘 对子宫收缩无明显影响 过量引起中枢抑制 (4)异丙嗪： 静脉注射1.5min脐静脉血检出 对子宫张力无影响， 个别产妇用药后出现躁动 (5)氟哌利多(氟哌啶)： 安定氯丙嗪的200倍 、氟哌啶醇的3倍 镇吐氯丙嗪的700倍 静脉注射后3—5min脐静脉血中检出 最佳效应时间约3h以上 对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制 影响新生儿Apgar评分和神经行为评分 4．巴比妥类镇静药 迅速透过胎盘 受pKa影响比脂溶性因素大 硫喷妥钠移行到新生儿脑内的浓度低 产儿、宫内窘迫窒息缺氧者慎用 5．局部麻醉药 硬膜外间隙 母体静脉血药浓度在20min左右达峰值 脐静脉血药浓度在30min时达峰值 影响因素： (1) 蛋白结合度 母体 胎儿（ 无α酸性糖蛋白） 利多卡因51％～64％； 14％～24％。 布比卡因84％一85％； 51％一66％。 罗哌卡因94％±1％； 45％±2％。 (2)局麻药的分子量： 350～450易通透胎盘 常用的局麻药在400以下 (3)局麻药的脂质溶解度： 溶解度高的较易通透胎盘 溶解度pH和油／水溶解系数 利多卡因pH为7.20时 溶解度为30.2，易透胎盘 (4)局麻药在胎盘中的分解代谢： 酰胺类不被胎盘分解，代谢比酯类缓慢 酯类经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解 胎盘内亦水解胎儿的量少较安全 酰胺类 渗透性强 可靠时间长 罗哌卡因更适于产科麻醉和镇痛 常用局麻药透过胎盘的具体情况如下： 1)普鲁卡因： 局部浸润麻醉时，3—5min即可通透胎盘，对胎儿及子宫收缩力均无影响 2)利多卡因： 硬膜外阻滞注药3min后，胎儿血药浓度约为母血浓度的1／2，加用肾上腺素可延缓吸收速度 4）布比卡因： 脐血血药浓度约为母血浓度的30％ ～ 40％ 5 )罗哌卡因： pKa与布比卡因相近，血浆蛋白结合率为94％±1％，布比卡因84% ～85%. 优点：两者母体血浆最大浓度相近 消除半衰期明显短于布比卡因 其毒性仅为布比卡因的1/8 周围血管收缩可减少药物吸收速率 6．全身麻醉药 (1)氯胺酮：可通透胎盘，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安，发生率约为2％。 消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用 精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子痛、子宫破裂的孕妇禁用 (2)羟丁酸钠(γ-OH)： 增强宫缩频率、强化催产药和促进宫缩的作用 通透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发症，静脉注射60mg／kg，可减少脑血流量，改善脑代谢，降低脑氧耗，减少糖消耗量，使乳酸盐和丙酮酸盐生成量下降 禁用于严重妊娠高血压综合征、先兆子痫和低钾症产妇 (3)硫喷妥钠： 不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘，静脉注射45s后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量与体所用剂量不呈正比关系 大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg (4)异丙酚： 催眠较硫喷妥钠强1.8倍，该迅速通透胎盘，母／胎血药浓度比约为0.7 诱导剂量小于2.5mg／kg，维持剂量2.5—5.0mg／(kg · h ) 超过该剂量对新生儿Apgar评分将有影响。但该药说明书强调：在妊娠期；异丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉 (5)氧化亚氮： 迅速透过胎盘，母胎间血浓度差约为55％一91％，且随吸人时间延长而成比例增加 母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加 产科多采用半紧闭法作间歇吸人，可在分娩第一期宫缩前20—30s吸人，氧化亚氮与氧吸人浓度各占50％，氧化亚氮浓度最高不超过70％ (6)氟烷： 有较强子宫收缩力的抑制作用 分娩第一期使用低浓度氟烷抑制子宫收缩力明显强于第二期 将氟烷与氧化亚氮复合用于第二期机制尚不明 氟烷抑制的子宫对催产素仍敏感 自然分娩 单纯吸氧 吸入氟烷 儿脐静脉 30 ±2.6 33. 5± 5.5 50 ± 9.5 血氧分压 （mmHg） 氟烷使子宫松弛、改善了子宫血流 7．肌松弛药 (1)琥珀胆碱： 脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解，常用剂量极少向胎儿移行 300mg以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿，3.5min时与母体血浓度达平衡。当孕妇胆碱脂酶活性异常，使用该药后可引起母子呼吸抑制 (2)非去极化肌松弛药： 特 点：高水溶性 不易(但非完全不能)通透胎盘 理想肌松药：起效快，持续时间短极少透过胎盘 新生儿排除迅速等 阿曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵离子 脂溶性低 50％与蛋白结合 所以通透胎盘量少 二 、胎盘屏障对麻醉药的影响 （一）胎盘的运输功能 1．单纯弥散 — 最重要的方式之一 Fick公式：Q／f=KA(Cm—Cf)／D Q／f：扩散速度 K： 扩散常数 A：扩散面积 Cm：母体血中浓度 Cf：胎儿血中浓度 D：膜的厚度 胎盘膜厚度为2～6um，面积为15m2 2．易化扩散 运载系统，对某些物质起加速弥散作用，如天然糖、氨基酸、大多数水溶性维生素 3．主动传递 传递运输需消耗一定的能量 胎盘膜细胞线粒体内ATP酶 抗代谢药、无机铁、氨基酸 4．特殊方式 ①细胞吞饮： 运输极少量大分子物质如免疫活 性物质及球蛋白等 ②渗漏： 胎盘绒毛较大的微孔或小缺口完整的母细胞能进入胎血 （二）胎儿及新生儿药物代谢特点 药物→脐静脉→胎体50％进入肝被逐渐代谢。 余部分→静脉导管经下腔静脉进入体循环达到脑循环时药物已经稀释 胎儿和新生儿血脑屏障的通透性较高药物较易通过 CO2蓄积和低氧血症膜通透性更大 胎儿和新生儿特点： 肾滤过率为成人的30％～40％，肾小管 排泄量比成人低20％～30％ 肝的重量占体重的4％ ，肝内的细胞色素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的活性较成人为低，因而某些药物的消除半衰期延长，应减量或不用 对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血者 了解：用药种类、剂量和给药时间药物副作用、作好急救与异常出血的准备 麻醉方法：应依母胎情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定 预防仰卧位低血压综合征 注意升压药与麦角碱的相互协同作用 （二）剖宫产手术的麻醉 1．局部浸润麻醉 饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇 缺点：镇痛欠佳 宫缩在 腹肌不松弛操作不便 局麻药用量过大有中毒的可能 对于痫和高血压产妇尤应注意预防 2．脊麻 26号腰穿针应用头痛的发生率下降 阻滞范围调控血压下降不明显 仰卧位低血压综合征的有效防治 阻滞完善、潜伏期短、用药量小 3．脊麻—硬膜外联合阻滞 优点 减少局麻药用量 骶段阻滞不全的发生 缩短了单纯硬膜外的潜伏期。 阻滞平面和血压较易调控 阻滞范围不超过T8，解除宫缩痛 保留硬膜外导管可用于术后镇痛 4．硬膜外阻滞 首选的麻醉方法 穿刺点多选用L 2-3或L 1-2 两点穿刺即T12 -L 1 或L 3-4 1.5％～2％利多卡因 0.5%罗哌卡因 （三）仰卧位低血压综合征的防治： 妊娠后期仰卧循环性虚脱 姿态性休克 妊娠晚期下腔静脉综合征 临床表现 仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠、脉率加快、面色苍白等症状 病理生理机制： 妊娠晚期，子宫本身的用血量约占全身的16.67％，使返回心脏的血量减少 仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，导致心输出量迅速下降，血压随之低 增大的子宫还会压迫横膈，引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，心脏血管扩张，在压进一步下降 孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，而且可产生胎儿芒缺氧，严重危害胎儿的安全 预 防 加强血压监测 入室产妇左侧倾斜30O体位 或垫高产妇右髋部左倾斜30O 常规开放上肢稍进行预防性输液扩容。麻醉后将产妇增大的子宫推向身体左侧 （四）高危妊娠产科麻醉 定义： 妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产，称为高危妊娠(highriskpregnancy) 特点： 各种妊娠并发症和并存症 终止妊娠的方法不外引产或剖宫产 妊晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫， 急症多 妊娠并存高压病、心脏病、 糖尿病、多胎妊娠等 (2)麻醉选择的原则： 特点：急症麻醉，时间有限，轻重不一 不能严格实施术前禁食禁饮 胎盘早剥的症状与体征变异很大 依病情轻重胎心情况等综合考虑 全身麻醉 活动性出血，低血容量休克 有明确的凝血功能异常或DIC 5一l0分钟内进行剖宫产 母体情况尚好而胎儿宫内窘迫胎心异常 (3) 麻醉操作和管理： 1）全麻诱导注意事项： 正确估计产妇气管插管困难 气管导管不要误人食管 急症严格预防返流误吸的发生 2 )做好抢救凝血异常和大出血的准备 开放两条静脉或深静脉 监测中心静脉压 必要时快速补液输血 3 ) 预防急性肾功能衰竭： 尿量少于30ml/h，补充血容量 少于17ml／h应考虑有急性肾功能不全 给予呋塞米，检查尿素氮和肌酐 相应处理 4 ) 防治DIC： 胎盘早剥大量释放组织凝血活酶进人母体循环，激活凝血系统导致DIC 麻醉前、中、后应严密监测，积极预防处理 判断如下; 7—10分为正常 4—6分为轻度窒息 0～3分为重度窒息 在出生后lmin及5min各进行一次 lmin评分表示窒息程度，5min评分为 判 断预后的指标 2. 评价 ①正常呼吸，心率>100次/分钟 粘膜肤色 红润可停止复苏 ②无自主呼吸或仅有喘息心率<100 次/分气囊复苏器加压给氧 ③ 心率<80/次分钟 加用胸外心脏按压 气管插管、人工呼吸、药物治疗 (3)复苏时常用药物： 肾上腺素，每次0.1～0.2mg／kg 气管导管内滴入 如母体用麻醉性镇痛药而致新生儿呼吸抑制可用纳洛酮0.01—0.05mg／kg气管内滴人 呼吸兴奋剂弊多于利不主张应用 (4)低血容量的治疗： 适应症：皮肤粘膜苍白 四肢末梢冷 毛细血管充盈时间延长 脉细弱，动脉压及中心静脉压低 处 理： 先注射25％葡萄糖液2m1／kg 后用10％葡萄糖液4m1／kg 可用5％白蛋白(1—2g) 平衡盐液(10～15ml／kg) 全血或血浆(10m1／kg) 防止颅内压升高，脑水肿及脑出血 （ 5）纠正酸中毒 呼吸性酸中毒加强通气 Apgar l min评分<2分 5min评分<5分 碳酸氢钠2mmol／kg 碳酸氢钠需要量(mmol)计算公式： [0.6×体重(kg) ×(正常BE—实测BE)]／4 输注速度不超过每分钟1mmol／kg同时应加强通气，保持PaCO2正常 6．注意保暖 室温应维持在34℃，减少室温与皮温的温差。复苏时新生儿应放置于远红外线或已预热的保暖台上进行，以预防低体温的不良影响。 (二)复苏后监测 主要原则： 监护体温、呼吸、心率、血压、尿量 监测各器官功能，完善各项化验检查 治疗并发症预防感染
展开
