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简介
这是胃十二指肠疾病ppt课件，包括了胃十二指肠的解剖生理概要，胃十二指肠溃疡的外科治疗，急性胃十二指肠溃疡穿孔，胃十二指肠溃疡大出血，胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻，胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项，胃十二指肠术后并发症，胃癌等内容，欢迎点击下载。
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本讲提要胃十二指肠的解剖生理概要胃十二指肠溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项胃十二指肠术后并发症胃癌胃的解剖－位置、形态、结构胃分为三个区域: 上l／3即贲门胃底部U(upper)区； 中1／3即胃体部M(middle)区； 下l／3即幽门部L(lower)区。胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层胃的解剖（分区）胃的解剖（韧带）胃的解剖—动脉胃的解剖—静脉胃的解剖—淋巴引流胃的解剖—神经分布十二指肠的解剖胃的生理 胃的运动 1. 近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩----慢缩 2. 胃的蠕动 胃的分泌 1. 自然分泌 2. 刺激性分泌： 头相、胃相、肠相胃十二指肠溃疡的发病机制幽门螺杆菌感染 95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染胃酸分泌过多精神、神经、体液非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害粘液-碳酸氢盐屏障细胞的紧密连接胃粘膜血流 胃十二指肠溃疡的发病机制（二）非高酸情况下：胃潴留十二指肠液返流壁细胞功能异常胃小弯处解剖特点 ①小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损伤 ②是液体食物必经之路，常将粘液冲走 ③粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其它部位有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差胃溃疡和十二指肠溃疡共同点胃酸作用的结果发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡具有不易愈合，愈合后有易于复发的倾向可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽门梗阻等并发症。都有一部分病人需要外科治疗，且胃大部切除术效果良好胃溃疡和十二指肠溃疡区别点 十二指肠溃疡 胃溃疡 好发年龄 20－35 40－50 部位 球部 广泛 相关因素 精神神经、O型血 慢性胃炎、药物 胃酸 高 正常、甚较低 发病机理 迷走神经兴奋 胃粘膜抗力缺陷 或排空延迟 癌变 不 可能 抗酸剂疗效 良好 不明显胃溃疡分型溃疡病的外科治疗评价 大部分溃疡病可以用内科综合治疗获得痊愈，但仍有部分患者最终或一开始就必须用外科治疗。胃溃疡的手术指征包括抗HP在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透胃壁外者直径2.5cm以上的巨大溃疡或高位溃疡胃十二指肠复合溃疡溃疡不能排除恶变或已经恶变者胃溃疡手术方式 ①对无并发症的胃溃疡： ②对于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者： ③对胃后壁穿透性溃疡： ④溃疡已经恶变者：胃癌根治术十二指肠溃疡手术适应征 ①主要是出现严重并发症： 急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻 ②正规治疗无效的顽固性溃疡十二指肠溃疡外科手术方法 ①胃大部切除术和选择或高选择迷走神经切断术 ②迷走神经干切断术加幽门成形术或迷走神经干切断术加胃窦切除术溃疡病的并发症的外科治疗溃疡病急性穿孔穿孔的临床表现 既往史 约70%有长期溃疡病史 腹痛 突发剧烈腹痛常呈刀割，持续性， 从穿孔部扩散致全腹 休克症状 穿孔初期→神经性休克， 6小时后细菌性腹膜炎→中毒性休克 恶心呕吐 早期→反射性 晚期→肠麻痹 腹膜炎 板状腹（化学性化脓性） X线 膈下游离气、腹腔游离气体 其他 发烧，血象升高，移动性浊音阳性膈下游离气体腹腔游离气体鉴别诊断 1.与急性胆囊炎：右上腹疼痛、B超检查 2.与急性胰腺炎：上腹束带状疼痛、 血尿淀粉酶检查 3.与阑尾炎：转移性右下腹疼痛 治 疗 1.非手术疗法适应症： ①症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔 ② 穿孔超过24hr，腹膜炎已局限，无感染现象或休克 ③经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭者 手术疗法适应症凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。具体适应症包括： ① 有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔） ② 有二个以上手术适应征同时存在时，手术指征应放宽； ③ 局限性腹膜炎，如治疗6～8小时观察中症状加重者手术治疗--单纯穿孔缝合术 适应于： ① 一般在情况差时进行 ② 时间>8小时，腹腔感染重 优点：手术操作简单易行，手术时间短 缺点：2/3人因溃疡未愈而二次手术手术治疗--彻底的溃疡手术适应于： ①病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史 ②穿孔时间在8小时以内或超过8小时但腹 腔内炎症和胃十二指肠水肿轻者优点：一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题手术方式胃大部切除术对十二指肠穿孔者还科考虑： ① 迷走神经切断＋胃窦切除术 ② 缝合穿孔后迷走神经切断＋胃空肠 吻合术 ③ 缝合穿孔后高选迷切溃疡病大出血 是指那种大量呕血或柏油样大便血红蛋白值明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。此多为溃疡基底中等动脉破裂出血，大出血的溃疡一般位于十二指肠球后壁，或胃小弯侧。穿透溃疡溃疡病大出血（一）临床表现（85～90%有溃疡病史） 1. 柏油样便与呕血 十二指肠→黑便 胃→呕血 2. 休克 失血400ml时→休克代偿期 失血800ml时→休克失代偿 3. 贫血 4. 其他伴随症状（二）诊断和鉴别诊断 必要时急诊胃镜或选择性动脉造影（DSA)。 出血性潰瘍上斑痕的分類﹐包括再出血的可能性和危險度。 A﹐ 干淨基底; B﹐ 扁平出血點; C﹐ 血塊凝聚; D﹐ 可見血管; E﹐ 正在出血。 选择性动脉造影（DSA) 治 疗 一般先行内科方法; 手术指征： 1.急性大出血，伴有休克，在6-8小时内输血>800ml不见好转； 2.年龄在60岁以上伴有动脉硬化者； 3.近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻； 4.正在内科住院治疗中发生大出血； 5. 纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露者。 手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争在出血24h以内进行。内科治疗原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。补充血容量留置胃管胃管内给药胃镜检查和治疗止血制酸生长抑素的应用手术方式胃溃疡：包括溃疡在内的胃大部分切除十二指肠溃疡：后壁穿透性溃疡（缝扎止血+选择性迷切+胃窦切除或幽门成形术）（旷置溃疡的毕Ⅱ式胃大部切除+胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉结扎。重症病人难以耐受手术患者：单纯溃疡底部缝扎止血幽门梗阻是溃疡病最常见并发症:多见于十二指肠球部溃疡。 痉挛性：暂时性或反复发作 炎症水肿性： 瘢痕性： 永久性---手术治疗幽门梗阻 （一）临床表现 1. 呕吐 多发生在下午或晚上，量大，呕物为积 食，不含胆汁。 2. 胃型及胃蠕动波。 3. 振水音。 4. 其他：水电解紊乱→恶病质。 （二）诊断和鉴别诊断 症状体征+病史 胃镜及上消化道钡餐 （三）鉴别 1. 与胃癌，十二指肠肿瘤鉴别 2. 区别是暂时性还是永久性的 幽门梗阻（三）治疗 暂时性的→胃肠减压，纠正水电解平衡，全身支持治疗。 永久性的→手术（胃大部切除术、胃空肠吻合术） 注意：幽门梗阻病人术前准备要充分，要禁食、洗胃，纠正水电解平衡紊乱和必要的营养支持。胃空肠吻合胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项手术方式： 胃大部切除术：毕Billroth-I式胃切除术 毕Billroth-Ⅱ式胃空肠吻合 Roux-en-Y吻合 胃迷走神经切断术：迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术胃窦切除和Billroth I吻合 胃大部切除术 胃大部切除治疗溃疡的机理 ： ①切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官； ②切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌； ③切除了溃疡本身和溃疡的好发部位。胃大部分切除胃大部分切除吻合方式毕Ⅱ式吻合方法胃空肠Roux-en-Y吻合术 胃大部切除术 胃切除范围溃疡病灶的处理吻合口的位置与大小近端空肠的长度和走向胃肠重建方式胃迷走神经切断术 迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理 ： 消除了头相胃酸分泌； 消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌。迷走神经切断术胃迷走神经切断手术方式迷走神经干切断术(truncal vagotomy)： 又称全腹腔迷走神经切断术选择性迷走神经切断术(selective vagotomy)： 又称全胃迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy)： 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。 胃迷走神经切断术高选迷切的优点: ① 在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起潴留，不需附加引流手术； ② 保留幽门功能，减少碱性返流和倾倒的机会； ③ 保留胃正常容积，不影响进食量； ④ 手术较胃大部切除为简单、安全。高选迷切存在问题: ① 由于解剖的变异，切断不易保证完全； ② 有神经再生问题；仍有一定的复发率； ③ 对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。手术方法的选择 1．胃溃疡： 首选毕I 式胃大部切除术 2．十二指肠溃疡： 高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选 毕Ⅱ式胃大部切除术：亦广泛应用 3. 参照因素： 病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。 手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。手术效果的评定：Visick分级 Ⅰ级：属优，术后恢复良好，无明显症状 Ⅱ级：属良，偶有不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制，不影响日常工作 Ⅲ级：属中，有轻－中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活 Ⅳ级：属差，有中－重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多需再次手术术后并发症近中期并发症多和手术操作有关远期并发症和术式本身带来的解剖、生理和消化功能改变、代谢障碍有关；包括二种情况：胃切除术后并发症 迷走神经切断术后并发症 胃切除术后并发症 早期并发症 术后胃出血 胃排空障碍 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 十二指肠残断破裂 术后梗阻 晚期并发症 碱性返流性胃炎 倾倒综合征 溃疡复发 营养性并发症 残胃癌胃大部切除术术后并发症早期并发症术后胃出血 胃排空障碍胃大部切除术术后并发症早期并发症胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 迷走神经切断术 切断小弯侧血供 缺血坏死 胃穿孔 贫血、低蛋白血症、水肿 缝合技术差、吻合口张力大十二指肠残端破裂 胃大部切除术术后并发症早期并发症 输入襻梗阻 术后梗阻 输出襻梗阻 吻合口梗阻 胃大部切除术术后并发症远期并发症 碱性反流性胃炎 胃大部切除术术后并发症远期并发症 溃疡复发 营养性并发症 胃大部切除术术后并发症 远期并发症 迷走神经切断术后腹泻 迷走神经干切断术后多见。 高选择性迷走神经切断术发生率低。 残胃癌胃癌 （gastric carcinoma）占我国消化道恶性肿瘤第一位占全身癌肿第三位好发年龄在50岁以上男多于女，约为2：1 病 因 地域环境及饮食生活因素胃幽门螺杆菌癌前病变： 胃溃疡 胃息肉（腺瘤性息肉 ） 慢性萎缩性胃炎 胃切除术后残胃 遗传和基因病 理 多见于胃窦，其次为胃底、贲门部 大体类型： 早期胃癌 进展期胃癌：又称中晚期胃癌 组织类型 ： ①乳头状腺癌；②管状腺癌； ③低分化腺癌； ④粘液腺癌； ⑤印戒细胞癌； ⑥末分化癌； ⑦特殊型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等。胃癌的浸润和转移 直接浸润血行转移腹膜转移淋巴转移 胃癌分期临床表现 1. 早期表现：不典型，消化道症状。 2. 进展期： 消化道症状加重，腹痛，食欲不振，消瘦， 体重减轻。 梗阻症状：幽门梗阻出现呕吐，表面癌和 高位小弯癌可进食梗阻感。 消化道出血、癌性穿孔。 晚期：上腹肿块及转移症状，肝肿大，腹水、 锁骨上淋巴结肿大，贫血，恶液质。 体检：腹块，直肠指检肿块。诊 断早期发现胃癌 ：应用四项关键手段： X线钡餐检查 纤维胃镜（包括病理及胃液细胞学检查） B超检查（超声胃镜检查） 螺旋CT与正电子发射成像检查 胃镜所示胃癌 治 疗 治疗原则：按个体化原则制定方案，争取及早手术综合治疗对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命手术治疗胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示 D0——胃切除、N1未清除 D1——胃切除、N1全部清除 D2——胃切除、N2全部清除 D3——胃切除、N3全部清除 胃癌手术的根治程度 A级：根治性手术 D＞N清除的淋巴结站别超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润 B级：根治性手术 D＝N清除的淋巴结站别等于已有转移淋巴结的站别或胃切除标本的切缘1cm内有癌细胞浸润 C级：非根治性手术仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者姑息性手术：为减轻并发症的症状而采用的手术胃切除手术方式胃部分切除术胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术：距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4-4/5，食管下端3-4cm，十二 指肠第一段3-4cm 胃癌扩大根治或联合脏器切除术微创手术胃窦癌根治手术范围术前化疗 ★估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗 ★目的：病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发 ★缺点：增加粘连，不利于手术 延误手术时机 化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等 术中化疗 ◆适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等 ◆目的：消灭残存病灶；提高术后生存率 ◆方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药术后辅助化疗 ★适应症：早期胃癌中有预后不良因素：如病理类型恶性程度高、癌灶面积大于5cm2 、多发癌灶、年龄低于40岁；进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者。 ★目的：防止复发和转移，提高5年生存率 ★疗程：6-8个周期 ★时机：术后3周左右胃癌的其他治疗放疗、热疗免疫治疗中医中药胃癌的预后 PTNM分期 Ⅰ期82-89%，Ⅱ期55%，Ⅲ期15-30%，Ⅳ期2% 组织类型和分化程度有无淋巴转移及血管和神经周围浸润治疗措施与预后肿瘤大于10cm并侵及浆膜行Dl手术，预后差；肿瘤小于5cm 无浆膜浸润行D2手术，顶后好辅助化疗可预防复发。腹腔冲洗液存在游离癌细胞预后不佳，用加热腹腔化疗可减少腹腔播散。
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