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简介
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颈动脉窦按摩试验
广西中医学院第一附附属医院
心血管病科
何新兵
原理
心血管系统分布着丰富的感觉神经末稍，即压力感受器，使心血管系统完成心率和血压的自身调节，颈动脉感受器只是其中一个很小的部分，其他一些感受器分别位于主动脉弓、心房、心室和肺静脉处，但颈动脉窦感受器由于它独特的传导途径在这一调节作用中占据着重要的位置。
作用及意义
帮助对心律失常做出诊断或鉴别诊断
终止部分心律失常的持续状态
简单、安全但未受关注
颈动脉窦的解剖
颈总动脉的分叉处分布着丰富的感觉神经末稍，这些神经末稍呈盘绕状集中在血管壁的外膜中，相互交错成网状向近端走行并组成一窦神经，走行一段很短的距离后与舌咽神经汇合，最后终止于延髓的心血管中枢。该神经通道即为颈动脉窦反射的传入途径，传出途径则分为两个部分，迷走神经和交感神经。
颈动脉窦的生理
颈动脉窦感受器对平均动脉压及压力的变化极为敏感。BP↑，颈动脉窦内的感受器受到牵张，增加传入神经的信号进行调节，当BP↓，情况相反。这一调节对低血压的感知更为敏感。
刺激颈动脉窦可能产生多种反应，最主要 提对心脏和血管的抑制，其作用独立于其他影响因素之外。
对脑血管也可产生一定影响，表现为不同程度的神志变化，但这一作用不被肾上腺素和阿托品所阻断。
颈动脉窦的生理
颈动脉窦反射途径中的迷走神经终止于窦房结和房室结，对窦房结作用更明显。
按摩颈动脉窦可产生以下心脏反应：约75%的人窦性心律减慢，其中3%的人可发生窦性停搏/房内传导阻滞，表现为心电图上P波时间延长/Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞，发生于10%的人群/结性逸搏心律/心室静止，发生率在1%心下，/室性早搏
适应症
心律失常的鉴别诊断：
宽QRS与室上性心动过速
缓慢型的心律失常的诊断
通过观察病人对迷走神经兴奋时的心率反应帮助诊断
可能的危险
有颈动脉粥样动脉硬化病灶者，按摩颈动脉窦可能诱发脑血管意外
可能发生颈动脉窦高敏性反应而出现致命性心律失常（该类病人会表现为平时在咳嗽、喷嚏或快速转头时发生昏厥反应）
高敏性颈动脉窦反射
心室停搏超过3秒无室性逸搏心律
收缩压下降约50mmHg
可经颈动脉窦按摩重复这一现象
相对禁忌
冠心病患者－－严密监护下进行
洋地黃、心得安、吗啡、钙剂类可强化颈动脉窦反射的各种生理反应
禁忌症
体检发现颈动脉处有肿胀或挫伤，或听诊发现局部杂音
年龄＞75岁
疑有病窦综合征
可能为洋地黃中毒
非阵发性交界性心动过速
确认颈动脉粥样动脉硬化病灶
颈动脉窦高敏性瓜反应者
准备工作
患者精神放松，必要时可给镇静剂
此方法适合于颈部细长者，颈部粗短者可能效果不佳
准备工作：建立静脉通道/心电监护（P波最明显者）/药物：阿托品、利多卡因/急救物品：除颤器、临时起搏器、起搏电极
操作前常规检查颈动脉区有无血管杂音
操作方法
体位：病人始终取平卧位，如能耐受可取头低脚高位（增加对颈动脉窦的刺激），头向后仰，下颌抬起，稍偏向左侧，使右颈部可角及较为明显的血管搏动
操作者站立于病人头部的右侧（右侧颈动脉窦敏感性高，右侧按摩时出现逸搏心律的机会较多）
部位：颈动脉搏动点位于下颌角下方，甲状软骨上缘的水平线与胸锁乳头肌前缘处
方法：在触摸到一个具有扩张性的搏动点时，手指的指尖压住，向后内侧方向开始按摩颈动脉窦，手指按压的方向直接指向脊柱。
此种按摩不是一种固定不动的按压，其按摩区域应包括上下长约3cm的一段血管，按摩时必须用力，但又不宜过强以至于完全阻断动脉血液。
开始按摩时让病人大声地从1数到10，（使持续按压时间不会过长/观察病人的神志状态/分散病人注意力，减轻局部按压可能造成的不适或疼痛）
操作方法
终止：发生了所期望的结果/出现了窦性停搏/按摩是已超过了10秒钟。
时间：每次不超过10秒，若无效30秒后可重复一次，仍无效可改为对侧按摩
如无效时可通过同时做乏氏动作以提高试验的阳性率
同时按摩两侧颈动脉窦属绝对禁忌
各种心律失常对操作的反应
窦性心律：心率缓慢而逐渐下降，停止按摩后回到原水平/偶尔出现不同程度的传导阻滞/高敏反应者可能出现心室停搏
心房颤动或扑动：心室率不规则减慢，心房下传减少/AF或Af并不终止，但颤动波或扑动波更为明显/绝大多数病例会出现上述改变/压迫时间过长时可能出现心室停搏
各种心律失常对操作的反应
阵发性房速、或阵发性交界性心动过速：或不产生任何作用或心动过速被终止
非阵发性交界性心动过速：无任何反应/因洋地黃中毒所致时可能出现并发症
室性心动过速：无任何反应/按摩可致房室脱节/若因洋地黃中毒所致时可能出现并发症
洋地黃中毒：不宜作颈动脉窦按摩试验
心动过缓
按摩时如出现心室率的缓慢而平稳的递减，为窦缓；停止按压HR将缓慢地恢复到原有水平。如表现为突然、不规则的心室率下降，则为Ⅱ度AVB
如按摩时心室率增加，可能提示为AVB
心动过速
颈动脉窦按摩中发生心室率减慢，基本可排除室性心动过速
如心房率减慢而心室率不变，或出现房室分离但心室率不变，则有利于室性心动过速的诊断，因室速不会受到自主神经的影响。
如出现心室率平稳而缓慢下降，说明为窦速
心动过速突然终止而显示窦性心律，可能为阵发性、房性或交界性心动过速
心动过速
若已知为房性或交界性心动过速，但在按摩中表现为房室传导的减少而没有转复，此情况主要见于洋地黃中毒
非阵发性交界性心动过速不应做按摩试验，对此试验也不会产生明显反应
如ECG表现为快速而不规律的心律时，可能为Af、AF、阵发性房速伴差传或窦速伴房早，按摩时表现为向下传导的增加与心室率的突然减少，颤动波或扑动波更明显但并不转复
诊断意义
如心室率变化，基本可除外室速
心室率突然变化，但并未转复，提示存在房室结的阻滞增加
心室率的逐渐变化提示为窦性心律
如转复为窦性心律，可能为阵发性房性或交界性心动过速
与房室脱节有关的心律失常很少会转复为窦性心律
对按摩试验无反应本身无诊断意义，不能提示某一诊断
并发症
心律失常加重所致一过性意识障碍(窦性停搏）
压迫颈动脉造成脑缺血（无法预料）
减少并发症措施
严格选择合适的病人
严格遵守操作规程，尽量避免使颈动脉的血流受到明显的影响
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