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简介
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乳腺癌术后淋巴水肿
淋巴水肿(lymphedema)
是因各种原因引起身体某一部分的淋巴管狭窄或阻塞，导致淋巴液在组织间隙异常积聚的一种疾病。
淋巴水肿分类
一.原发性淋巴水肿
二.继发性淋巴水肿
1.炎症性
2.创伤性
3.肿瘤性
一、原发性淋巴水肿
也称先天性淋巴水肿，系先天性淋巴管发育异常所致，如淋巴管发育不全、扩张、瓣膜发育不全或缺如等，导致淋巴液不能向心回流，使淋巴液聚集于组织间，导致淋巴水肿。
原发性淋巴水肿包括早发性(青春期前发病)和迟发性(青春期后发病)淋巴水肿、单纯性淋巴水肿和遗传性淋巴水肿。
2、继发性淋巴水肿
继发性淋巴水肿是由于各种原因导致淋巴管狭窄或闭塞，引起淋巴液不能向心回流所致。
1.炎症性
常见的有反复发作的链球菌感染性淋巴结炎和淋巴管炎及丝虫感染，可因纤维组织的修复而造成淋巴管狭窄或闭塞，导致肢体淋巴水肿。如反复发作的慢性丹毒所致的淋巴水肿。
2.创伤性
由于各种创伤(包括手术和放射治疗)均可造成局部淋巴管的破坏和周围组织纤维化，导致淋巴管阻塞，多见于因恶性肿瘤行广泛组织切除和放射治疗后，如乳癌根治术后的患侧上肢淋巴水肿。
3.肿瘤性
多见于盆腔恶性肿瘤晚期及转移肿瘤压迫腰淋巴干，使淋巴循环阻滞、导致下肢淋巴水肿。
值得指出的是继发性肢体淋巴水肿的病人可能存在一定程度的淋巴管异常，在一般情况下尚可代偿，并不发生淋巴水肿。当各种原因造成淋巴管的主要通道狭窄或闭塞后，原有的异常淋巴管不足以代偿，即可发生淋巴水肿。这可解释患同样疾病且有相似的病程，为什么有的病人发生，而多数病人并不发生淋巴水肿的现象。如乳癌根治术后仅约15%发生患侧上肢淋巴水肿。
根据国际淋巴协会的标准，将淋巴水肿分为三级:
I级(轻度):水肿为可凹性，患肢抬高后，水肿可大部分消退，无纤维化样皮肤损害。
II级(中度):水肿为不可凹性，抬高患肢后，水肿可部分消退，皮肤有中度纤维化改变。III级(重度):水肿为不可凹性，皮肤出现橡皮肿样改变。
病理改变
病理改变都是淋巴管狭窄或阻塞，一旦淋巴管阻塞将造成淋巴液回流受阻，淋巴液聚集于阻塞远侧的淋巴引流区内的软组织内。各种类型的淋巴水肿都可因含蛋白较高的淋巴液的异常聚集，可进一步刺激皮肤及皮下结缔组织发生增生反应，长期的淋巴液聚集使皮肤增厚，变硬，角化粗糙，皮下结缔组织增生而增厚。晚期，结缔组织纤维化加重，弹力纤维断裂，使皮肤和皮下组织完全失去弹性，形成典型的象皮肿。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在欧美等两方国家乳腺癌成为女性肿瘤的首位，在中国乳腺癌的发病率也呈逐年上升趋势。目前，乳腺癌治疗方法以手术为主，但容易产生上肢功能障碍、皮下积液、皮瓣坏死及上肢淋巴水肿等并发症。
导致乳腺癌术后上肢术水肿的常见原因：
①腋窝清扫范围不当，手术破坏了患侧肢体的正常组织结构，腋静脉分支被切断，造成腋静脉及淋巴回流障碍；
②术后感染、皮瓣坏死及腋窝积液:术后感染可引起淋巴管炎造成淋巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿;皮瓣坏死破坏了淋巴液汇流通路，加重了淋巴水肿发生;腋窝积液使腋区组织水肿、淋巴水肿、阻塞纤维化，导致上肢、颈、胸部之间的淋巴交通不能很好建立，造成淋巴液回流受阻。
治疗
(一)非手术治疗
(一)非手术治疗
预防淋巴水肿
(二)手术治疗
1.切除植皮术
病案讨论
基本资料:
患者董兰芝，女性，65岁，已婚，育有2女，汉族，退休工人。
主观资料
右上肢水肿1年，加重半年。
现病史：
患者于1年前因患右侧乳腺癌行右乳改良根治术，术后伤口愈合不佳，经清创、抗感染、换药后创面逐渐愈合，愈合过程中逐渐出现右上肢水肿，肿胀程度加重，本次为进一步诊治入院。起病以来，患者精神、食欲可，睡眠可，大小便无异常。体重无明显增减。
既往史：
有高血压病史，患高血压20余年，最高达160/90mmHg，规律服药施慧达、压氏达，血压控制在120/60mmHg，否认糖尿病史，有陈旧性脑梗塞、陈旧性心肌梗塞病史，否认神经精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，2010－12月在本院曾做右侧乳腺改良根治术，手术效果可，否认外伤史、输血史，无食物或药物过敏史。
家族史：其父因患肺栓塞去世，其母患高血压去世，否认家族遗传病史。
日常生活形态：
饮食：低盐低脂饮食
睡眠：可
大小便：正常
自理情况：生活部分可自理
嗜好：无烟酒等不良嗜好
客观资料
体格检查：
身高：165cm
体重：100kg
体温: 36.5℃
脉搏: 80次/min
呼吸: 20次/min
血压: 119/65mmHg
专科检查
右侧乳腺缺如，可见右侧前胸壁至侧胸壁大面积皮肤瘢痕，已愈合。右侧上肢及右手重度非凹陷性水肿，皮温不高，无明显压痛。双侧桡动脉搏动可触及。
辅助检查
2011－12－14胸正侧位片：
1、双肺纹理增粗紊乱，双侧胸膜病变。
2、主动脉型心、主动脉结钙化，心胸比大于0.5。
3、中上纵膈略增宽，请结合临床必要时进一步检查。
2011－12－14颈部、腋下淋巴结彩超： 双侧锁骨上多发肿大淋巴结，较大者位于右侧，大小1.2X0.6cm，腋窝未见明显淋巴结。
2011－12－14右上肢血管超声：
右上肢贵要静脉、腋静脉内膜光滑，血流通畅，血流频谱正常，头静脉未探及。
2011－12－13ECG： 窦性心律，左房扩大。
2011－12－13：肿瘤标记物（－）
诊断
右侧上肢淋巴水肿：III级(重度)
右侧乳腺癌根治术后
高血压
陈旧性脑梗塞
冠心病
术前护理诊断
①有感染的危险 与淋巴水肿所致组织中蛋白质含量过高，利于细菌繁殖有关
②周围循环灌注异常 与淋巴回流障碍有关
③躯体活动障碍 与右上肢皮肤及皮下组织增生使肢体活动不便有关
④知识缺乏 缺乏相关的疾病知识及自我护理知识
⑤自我概念紊乱 与乳房和临近组织被切除，瘢痕组织的形成，双侧不对称等因素有关
⑥焦虑 与疾病所致活动不便，身体部分缺失及担心手术有关
护理措施
①有感染的危险
目标：患者住院期间不发生感染
②周围循环灌注异常 目标：改善患者周围循环，减轻局部肿胀，促进淋巴回流
措施：
1）患肢不能持重、劳累，冬天要注意保暖，经常抬高患肢，减轻水肿。
2）手法按摩 从肢体最远端开始，沿淋巴回流的方向向近心端挤压。
3）气囊加压 从肢体远端向近逐渐增加压力，对于浅层淋巴管只需用2.7kPa(20mmHg)的压力，深层淋巴管则用4.0kPa(30mmHg)的压力，同时进行主动和被动的患肢运动，帮助淋巴回流入血。
4）烘绑疗法 正确使用弹力绷带和穿戴弹力袖带。
5）遵医嘱使用利尿剂 注意维持钾盐的补给，准确记录24小时出人量。
6）营养指导 进低盐且忌食辛辣的食物，因其能增加渴感和易于引起水分滞留，肥胖者可给予均衡的减肥食品，以减少腹内压增加所致的淋巴回流受阻。
③躯体活动障碍 目标：患者能够尽早生活基本自理
1）皮肤最外层的健康通过一般的日常活动进行锻炼， 如: 伸懒腰等。
2）特殊锻炼应仔细评估病人的能力及全身情况， 通过各个方位的运动活动关节， 以维持并尽可能的改善关节功能。
3）肢体严重肿胀的病人应可能的持续保持肢体的功能， 鼓励上肢肿胀的病人使用刀叉餐具、开瓶器、剪刀。
4）不能进行自主活动的， 每天至少进行两次被动运动， 抬高患肢垫软枕。
④知识缺乏
目标：患者了解相关的疾病知识，掌握自我护理知识。
⑤自我概念紊乱 目标：使患者能够正确面对身体部分缺失，建立积极乐观的生活态度 ⑥焦虑 目标：患者焦虑感减退或消失。
为了分散病人的有关外表的自我意识，可让病人穿长的服装，以掩盖肿胀的肢体。
护士要倾听、鼓励和支持病人及家属积极应对压抑的情绪反应和因社会环境中的关注冷漠所经历的困难。
提供机会使患者能与患相同疾病且恢复良好的患者交流，缓解焦虑情绪。
术前应做好耐心细致的解释， 使患者对手术有充分认识， 消除顾虑和紧张情绪， 让患者思想上有准备， 便于与医护人员配合， 争取早日康复。
手术
2011-12-15 静吸复合全麻
右上肢淋巴静脉吻合术
术后护理诊断
1、有感染的危险 与手术创伤及机体易感染有关。
2、疼痛 与麻药作用消失，手术损伤局部组织，术后出现血管痉挛有关。
3、潜在并发症：上肢深静脉血栓形成 与术后疼痛致使活动减少有关。
4、躯体活动功能障碍 与肢体肿胀及疼痛有关。
5、知识缺乏 缺乏相关康复知识。
护理措施
1、有感染的危险
目标：患者住院期间不发生感染
措施：
1）观察术肢末梢皮温、色泽，注意术肢有无红、肿、热、痛等感染的症状；
2）保持伤口敷料清洁干燥；
3）遵医嘱应用抗生素；
4）限制探视人员，避免交叉感染。
2、疼痛
目标：24h内患者诉疼痛缓解或消失
措施：
1）倾听患者主诉，适当转移患者注意力；
2）病室内保持清洁、安静、舒适， 室内温度保持在25℃左右， 禁止室内吸烟；
3）做好精神护理，使患者保持稳定良好的情绪；
4）必要时遵医嘱给予镇静剂和止痛剂， 如安定、强痛定等。
3、潜在并发症：上肢深静脉血栓形成
目标：患者住院期间未发生上肢深静脉血栓
措施：
1）注意观察术肢肿胀情况及血运情况，如皮肤温度、色泽的变化；
2）早期功能锻炼；
3）遵医嘱使用抗凝剂，用药期间观察患者有无出血倾向。
4、躯体活动功能障碍
目标：患者尽早恢复活动，达到生活全部自理
5、知识缺乏
目标：患者掌握相关康复知识
措施：指导患者相关的疾病康复知识
1）合理饮食：因患者有高血压和陈旧性心梗和脑梗病史，饮食以低盐低脂为主，并控制每天的入水量，以减轻心脏前负荷，摄入含纤维素及粗纤维丰富的食物。
2）做好皮肤护理，注意保护术侧肢体：温水清洁皮肤，毛巾要柔软舒适，注意保湿，避免皮肤皲裂引起细菌感染；做家务时避免患肢微小创伤；避免在患肢行静脉穿刺、输液、测血压等；避免引起患肢淋巴液产生过多或回流受阻的因素，如患肢长时间下垂、受压、大幅度摆臂、佩带饰物等。
3）促进淋巴回流：注意抬高术肢穿，戴弹力袖套；睡觉平卧时术肢放于头上，或健侧卧位，以免挤压术肢。
4）注意观察有无感染征象：体温升高，术肢出现红、肿、热、痛等症状，如有上述症状，及时予以抗感染治疗。
5）因此术式晚期可能由于静脉压大于淋巴管压力，造成再次肿胀，故应注意测量双上肢的周长，并予以记录。如术后患肢肿胀消退后再次出现水肿，应引起重视，及时就诊。
1、同术后知识缺乏的护理措施
2、遵医嘱按时服药
3、定期复查，不适随诊
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