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简介
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内瘘成形术诊疗常规
黄石爱康医院肾内科
内瘘是目前最能长期稳定使用的血管通路，内瘘手术后不能立即使用，一般要等待最少两周以上或更长时间，使与动脉相接的静脉内膜肥厚发生动脉化、动－静脉的接口稳定愈合、表浅的静脉变粗易于穿刺后才好使用。
内瘘成形术诊疗常规
建立动静脉内瘘的时机
自体动静脉内瘘部位选择原则
内瘘成形术术前准备
内瘘成形术中注意事项
动静脉内瘘手术后的护理
内瘘的成熟期
内瘘穿刺问题
自体内瘘血栓形成的处理
发生动静脉内瘘闭塞最常见原因分析
动静脉内瘘狭窄预警措施
建立动静脉内瘘的时机
GFR≤15mL/min，或Scr≥6mg/dl，不论有无症状；糖尿病患者Scr≥4mg/dl时，不论有无症状；
CRF患者症状明显，预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何。
自体动静脉内瘘部位选择原则
先上肢，后下肢；
先非惯用侧，后惯用侧；
先远心端后近心端；
先自体血管后移植血管;
先一般后特殊。
内瘘成形术术前准备
询问病史，如外伤、手术及肢体水肿病史等；
视诊，如血管走向，粗细等；
必要时行超声多普勒和（或）血管造影；
自体动静脉内瘘术式评价；
动脉端—静脉端
动脉侧—静脉端
动脉侧—静脉侧
术前内瘘成型侧肢体血管功能锻炼5～7天（肢体扎止血带10～15min/次）；
术前完善血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、输血前五项、胸片、心电图；
完善术前小结、谈话记录及手术同意书签字（另页）。
内瘘成形术中注意事项
标记笔标出桡动脉、头静脉及其侧枝循环走向；
术前半小时可使用抗生素（PG 800万u）预防切口感染；
常规消毒铺巾2%利多卡因浸部浸润麻醉；
在桡动、头静脉间切开皮肤约3～4厘米切口，钝性分离桡动脉及头静脉；
血管游离到足够长度后，只要血管不打折、不扭曲，不必将血管表面的组织尽量游离干净。在游离的静脉远端剪一小口，用硬膜外导管插入15cm观察血管通畅情况，并注入0.2％肝素盐水2～5ml徐徐退出；
内瘘成形术中注意事项
再次评估血管，决定吻合方式，如血管痉挛明显，吻合前，可往血管管腔内滴入几滴利多卡因； 术中对吻合的动静脉应用0.2%的肝素盐水间断反复冲洗，避免血栓形成；
血管吻合为外翻缝合，边距不应少于1mm；
皮肤缝合不宜过紧，以免压迫内瘘导致血栓形成或闭塞。
术后填写手术记录单（另页），术后首次记录在病程记录中书写并注明术后注意事项。
动静脉内瘘手术后的护理
手臂抬高、避免受压；
监听血管杂音；
血管震颤；
术侧禁测血压、输液、抽血；
避免提重物；
术后4～7天进行功能锻炼；
内瘘成熟4～6周方可使用；
准备弹性绷带一付；
术后渗血的处理，轻度渗血不用处理，中度渗血可适度按压止血，出血较多时应重新手术止血；
术后根据凝血功能给予抗凝治疗，阿司匹林、潘生丁、华法令或肝素等。
内瘘的成熟期
自体动静脉内瘘≥4周；
自体血管移植内瘘≥6周；
人工血管内瘘≥8周。
内瘘穿刺问题
应在内瘘完全成熟后开始穿刺；
穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm；
静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；
同条血管动静脉穿刺点相距大于5cm；
应距吻合口由近而远作穿刺点并反复进行，不可固定穿刺点以避免形成动脉瘤或造成狭窄；
穿刺针与皮肤夹角呈20～40°，并采用排笔式穿刺方式（顺排）；
内瘘穿刺问题
穿刺针刺入血管内没有必要将针翻转180°；
固定穿刺针时其与皮肤夹角应与穿刺时相同或稍低；
透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫；
透析后自体动静脉内瘘压迫时间为30～60分钟为宜，人工血管内瘘60～120分钟。
提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中应确认血管杂音无明显变弱，压迫止血要达到止血的目的，但不能完全阻断血流，压迫位置在血管进针处，而不是皮肤的进针部位；
穿刺部位的血肿可能会导致内瘘阻塞，应尽量避免。
自体内瘘血栓形成的处理
时间短（<6h），采用低分子肝素0.4ml，皮下注射，q12h，尿激酶10万IU，从肱动脉顺血流方向进针，缓慢推注；口服潘生丁，应告知溶栓的风险；
Fogarty球囊导管取栓法；
手术切开取栓法；
内瘘重建法。
发生动静脉内瘘闭塞最常见原因分析
过早使用一般都是4-6周才使用，糖尿病则更要延后一般要6-8周；
超滤过多，发生低血压；
血液粘稠抗凝不到位；
穿刺不娴熟造成血肿，压迫不当；压迫后可用手摸一下血管杂音是否存在来调节松紧度；
注意不要负重，保护好瘘管手不要受伤.日常生活里避免出现腹泻，不吃阿胶猪蹄等引起血液粘稠的东西；
透析结束后24小时内针眼处不可沾水，24小时后可涂一些药膏，长期坚持；
平时服用降压药控制好，监测血压，不可过低。
动静脉内瘘狭窄预警措施
超声多普勒（1月一次）
重复循环率测定（1月一次）
透析时动静脉压测定（每次透析时）
超声稀释法（有条件每月一次）
Kt/V或URR的变化趋势
动态及静态静脉压测定（有条件每月一次）
必要时血管造影
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