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简介
这是消化道大出血教学查房ppt，包括了病例简介，给予AB型RH（＋）性红细胞10单位静点及多巴胺原液5毫升/小时持续泵入，上消化道出血病因等内容，欢迎点击下载。
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消化道出血教学查房
病例简介
19:10患者出现大量呕血，量约300毫升。
19:30消化科会诊，给予三腔两囊管压迫止血。
20:00患者出现呼吸浅快，颜面青紫，SP02 80%。给予气管插管。气管插管距门齿23厘米，呼吸机辅助呼吸，模式A/C才，潮气量400毫升，呼吸频率13次/分，吸氧浓度60%。同时留置锁骨下静脉置管。
20:10给予AB型RH（＋）性红细胞10单位静点及多巴胺原液5毫升/小时持续泵入。
20:30患者出现躁动，给予安定10毫克静注。躁动缓解后行床旁胃镜硬化治疗。
20:40患者P77 BP121/66，继续给予止血补液治疗及AB型RH阳性红细胞2单位静点。
22：35呼吸机模式调为SIMV＋PSV，呼吸频率12次/分，氧浓度50%，压力支持5厘米水柱。
；
10：20患者P90 BP120/70 SPO2 98%嗜睡状态，呼之能应。
收入消化内科继续治疗。
诊断
急性上消化道出血 失血性休克
慢性乙型肝炎 肝硬化 门静脉高压 食道胃底静脉曲张
上消化道出血的病因及表现
上消化道出血病因
上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。病因归纳一下几点：
上胃肠道疾病
（1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。
（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。
（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。
门静脉高压
引起食管、胃底静脉曲张破裂
（1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。
（2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。
（3）肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。
上胃肠道邻近器官或组织的疾病
（1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。
（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。
（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。
（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
全身性疾病
（1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。
（2）尿毒症。
（3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osier-Weber病)，弹性假黄瘤等。
（4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。
（5）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起的应激状态。
上消化道出血的多种诱因
在上消化道出血中，以胃和十二指肠溃疡为诱因的比例最高，而导致此
病发生的原因又多与人们平时的生活习惯有关，比如不 遵医嘱长期大量
服用可的松、阿司匹林、消炎痛等。这些药物会促使胃酸分泌旺盛，导
致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡的形成，或使已有的溃疡活动化而诱发大出血。
另外，处于严重烧伤、损伤、大手术之后的病人，由于人体处于应激状
态，肾上腺皮质分泌大量皮质激素，而导致胃酸分泌增加，黏液减少，引起胃黏膜损伤，导致胃或十二指肠急性溃疡；此外，胃切除术、
门脉高压症、糜烂性胃炎、胃癌、肝肿瘤等也可引起出血现象。
诱因
高龄病人上消化道出血的危险大，出血导致的死亡可达10%以上。上消化道主要包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道等，出血的临床表现为呕血或便血。如果成年人一次失血量在500毫升以上，超过全身总血量的20%时，就可出现休克。
专家认为，造成上消化道大量出血的原因与情绪紧张关系密切。因此，注意调节情绪，保持心情愉快。注意劳逸结合，不要让身体长期处于疲劳状态，是防止上消化道出血的关键。
临床表现
上消化道出血的临床表现
1、呕血与黑便
其是上消化道出血的特征性表现，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。
2 、失血性周围循环衰竭
上消化道大量出血时，由于循环血量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥和休克等一切组织缺血的表现。
3、发热
大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5度，可持续3—5天。
4、氮质血症 可分为肠源性氮质血症 ，肾前性和肾性氮质血症
上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高。
5、血象的变化
上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。
辅助检查
(1)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。
(2)内镜检查
(3)血管造影
(4)放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可直到初步的定向作用。
上消化道出血诊断与治疗
护理评估
护理评估
出血量的评估
脉搏的改变是失血程度的重要指标，当大量出血时脉搏快而弱，脉搏每分钟增至100～120次以上失血估计为800～1600ml，脉搏细数甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。
有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。
护理措施
1. 安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可 使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将 病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。 2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用输血器进行输液。开始输液宜快，下述征象提示血容量已补足:意识恢复，四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1 ℃) ，脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差> 30 mmHg ，尿量> 30 mL/ h ，中心静脉压恢复正常，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交叉试验，准备输血
护理措施
4、止血措施： （1）按医嘱给止血药， ①缩血管药物，如垂体加压素、特利加压素、生长抑素以及β- 受体阻滞剂，它们直接或间接地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力; ②血管扩张剂，如硝酸盐类、哌唑嗪、可乐定等，通过扩张肝内和侧支血管，降低门静脉阻力，还可通过刺激压力感受器，反射性地收缩内脏血管，减少门静脉侧支血流，从而降低门静脉压力; ③第三类药物通过降低循环血容量达到降低门静脉压力作用，由于其降门静脉压力作用有限，故必须与上述两类药物合用，才能起到预防出血的作用。
护理措施
护理措施
护理措施
护理措施
护理措施
护理措施
护理措施
健康指导
３．生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方。避免长期精神紧张，过度劳累。
４．病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者应定期门诊随访
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