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简介
这是人工气道的建立与管理ppt，包括了气道的组成与生理功能，气道的组成及主要生理意义，需保持气道通畅，气道管理技术应用的有效性等内容，欢迎点击下载。
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人工气道的建立与管理
急诊医学科
刘 华
气道的组成与生理功能
人工气道的管理方法
非计划拔管的预防与处理
气道的组成及主要生理意义
口鼻
温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉
咽喉
吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能
正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用
气管、支气管
呼吸时气管可以扩大或缩小
气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。
气道管理的适应症
气道阻塞
窒息
急性创伤昏迷
严重颈部创伤
心肺功能不稳定
严重气管痉挛
严重过敏性反应
肺水肿
镇静、麻醉药物的作用
气道异物
误吸、存在误吸危险
非计划性拔管
气道管理方法
气道评估
气道管理工具的种类及其应用
基本气道管理工具
高级气道管理工具
气道管理技术
人工气道管理
气道吸引技术
气道管理的并发症及其预防
气道评估
诊断
呼吸状况
气道保护能力
气道阻塞程度
皮肤粘膜损伤
所需干预措施
高级气道工具
联合气管插管( combitube)
气管内导管
Endotracheal tube
气管切开套管
Tracheostomy tube
环甲膜穿刺针
criothyroidotomy
保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞
高级气道工具--气管内导管
气管内导管应用—气管插管
何时行气管插管
气管插管的方法
气管插管位置的确定
气管插管的固定
气管插管的管理
气管插管的适应症
无自主呼吸
完全或不完全上气道梗阻
非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合
难以控制的上气道出血
昏迷，有增加颅内压的危险
严重肺部感染
急性咽喉水肿
严重扁桃体肥大
缺乏气道保护性反射
大咯血
病人
体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰
适当镇静
预充氧
知情同意
医务人员准备
用物准备
喉镜、合适型号气管内导管
压垫、导引内芯
10ml注射器、润滑剂
负压吸引装置、简易呼气器
气管插管方法
检查准备情况
清除口鼻腔分泌物
喉镜直视下放置气管内导管
环状软骨压迫法
确定导管位置
妥善固定
再次确定气管插管合适位置
环状软骨压迫法
使气管后坠向后压住食道开口
减轻胃胀气，胃内容物返流的危险
更好暴露声门
导管尖端距隆突2-4CM
气管插管优点
时限一般不超过3周
可进行无菌气道吸引
首选经口气管插管
气管切开方法
常规外科气管切开术
经皮扩张气管切开术（纤维支气管镜引导）
适应症
预期或需较长时间机械通气
咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管
病情危重，预防性气管切开
下呼吸道分泌物较多，清除无效
气管切开优点
提高病人舒适
预防喉损伤
有效的护理（气道内吸引、口腔护理）
提高病人的交流沟通能力
提供更安全的人工气道
减少气道阻力
长期机械通气
气道吸引技术
非人工气道吸引
人工气道吸引
人工气道管理
气管插管管理
气管切开管理
人工气道气道温湿化
气道吸引技术—非人工气道
目的
吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物
禁忌症：
急性头面部或口鼻腔严重损伤
鼻腔梗阻
会厌炎或义膜性喉炎
喉痉挛
严重气道痉挛
难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭
负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。
简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。
吸痰管
程 序
半卧位或根据病情取相应体位
提高患者吸氧浓度，使其SpO2升至95%以上
洗手、戴手套，打开负压-100-150mmHg（0.02-0.25MPa）
连接吸痰管，先吸引5-10ml生理盐水检查管道是否通畅
经口放置吸痰管困难时可先放置口咽通气道
“旋转提吸”，吸引时间小于15秒/次
吸引过程中保持高浓度给氧，观察病人SpO2、呼吸节律、心率（律）变化，分泌物的颜色、粘稠度、量
吸引毕，再次给高浓度供氧，使SpO2恢复至安全水平
评估是否需要再次吸引，如需吸引按上述步骤操作
整理床单元，洗手。
记录痰液性质、量、吸引过程中病情变化
目 的
吸出气道内分泌物或其它异物
获取气道分泌物标本
按需刺激患者咳嗽
避免相关并发症的发生
禁忌症
难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭
按需吸痰
已建立有创人工气道
临床证据提示需要进行清除气道内分泌物
可听到大气道痰鸣音
人工气道内有可见的分泌物
怀疑气道内有分泌物
需要留取气道分泌物标本
程序同“非人工气道吸引”
密闭式吸痰管需以10-20ml生理盐水冲管
如机械通气时确认各呼吸机参数与原设置参数一致，注意窒息通气（Apnea Ventilation）是否被激活
密闭式吸痰管应用指征：
活动性肺结核的患者
可疑高致病性呼吸传染病（如SARS、人禽流感）
分泌物较多，吸引频率较高者（1-2次/小时）
断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者
应用呼吸机吸入一氧化氮的患者
生命体征
痰液量、性质（动态观察）
患者氧合的耐受程度
患者的主观感受
Ⅰ度（稀痰）
－痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留
Ⅱ度（中度粘痰）
－痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净
Ⅲ度（重度粘痰）
---痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净
低氧血症
肺不张
气道粘膜损伤
感染
空气净化的病室
普通病房时应安置在单人房间
并每日用消毒液擦拭地面2次
定时开窗通风与外界交换空气
限制探视与陪住，减少病室内流动人员
进入病室应戴好口罩、帽子
谢绝上呼吸道感染的人员进入
注意保持病室温度在250C，湿度在55—65%
Any questions?
人工气道气囊管理
国内某医院的调查显示大约47%的护士并不知道气囊确切的充气量
国外11个ICU 112名护士的调查中，其中38%被调查人员认为气囊能够安全的固定导管，没有一个ICU把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行，却有一半的护士认为他们接受的气囊管理的培训是足够的
国际性的研究表明在ICU 内有55% -62%的气囊高充气状态存在
气囊管理技术
气囊压力维持
气囊充气
气囊上滞留物清除
气囊压力要求
气管的毛细血管压力在20～30mmHg
达22mmHg时对气管血流具有损伤作用
在37mmHg时可完全阻断血流
气囊的压力不可超过20～30mmHg
气囊压力测量
指触法、压力表测量法
推荐用压力表测量气囊压力
不同充气方法
推荐应用专用气囊测压充气装置
操作简便，一般不需听诊，测压精确
最小闭合容量技术（MOV）
定义
气囊充气后，在吸气时无气体漏出
步骤
将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止
每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声
每次以0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止
优点
不易发生误吸、不影响潮气量、有助于导管的固定
缺点
比MLT易发生气道损伤
最小漏气技术（MLT)
定义
气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出
步骤
听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止
然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气为止
优点
减少潜在的气道损伤(与MOV相比)
缺点
易发生误吸、对潮气量有影响
导管移位、气囊上气管粘膜干燥
气囊放气
不推荐常规放气
定时检测气囊压力
每4-6小时
保持适当的压力水平
放气囊指征
评价气囊的漏气情况
廓清上气道的分泌物
评价气管扩张情况
允许病人发声
特殊疾病
－－充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等
简易方法
气流冲击法
声门下滞留物的吸引
纤维气管镜吸引
不同气囊上滞留物清除方法效果
国内外研究：SSD，在病人机械通气时间、住ICU时间、住院时间和死亡率发现没有显著性差异，仅一项Meta分析发明能降低机械通气时间2d和住ICU时间3d
可预防VAP
使患者取头低脚高位或平卧位
充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物
简易呼吸器与气管插管相接，使肺充分换气
吸气末呼气初，用力挤压呼吸器
同时助手放气囊后在吸气初充气囊
再一次吸引口鼻腔内分泌物
反复操作至气囊上的滞留物清除干净
湿化疗法：
在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒
增加吸入呼吸道的气体中的湿度
达到湿润气道粘膜、稀释痰液
保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能
成人每日经呼吸道失水量
约为300-500ml
气泡式湿化器（bubbler humidifier）
适用于经鼻导管或面罩给氧（40%）
不能用于机械通气时湿化
湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数目、湿化瓶高度）、气流速度有关
加热湿化器（heated humidifier，HH）
以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时
输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30℃时100%的相对湿度）
AARC规定加热湿化器应该能够传送33±2℃的吸气气流，并提供至少30mg/L的水蒸气（1992）
目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为44mg/L（37 ℃ RH 100%）
热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME）
又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体
主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME
AARC规定在下列情况时禁用HME：
病人气道分泌物浓稠、量大、血性时
病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸
膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊）
病人体温低于32℃
自主每分钟通气量>10L/min
在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器
必须从病人回路中取下
COPD、呼吸肌无力患者慎用
HH与HME的比较
湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；
病人安静，呼吸道通畅
湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，
发绀加重；听诊气道内干鸣音
湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊
气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重
非计划性拔管 unplanned extubation (UE)
Unplanned extubation is defined as
病人在计划性拔管之前病人自行拔管或处置病人操作过程中意外拔管
A total of 543 patients were admitted to MICU of which 312 were mechanically ventilated.
UE accounted for 8.7% of our mechanically ventilated patients
58.3% of these patients required reintubation [1]
a high rate of UE —2.14% in the MICU/CCU and 2.32% in the surgical ICU [2]
upper airway trauma 上气道创伤
hypotension or hypertension 血压低/高
new arrhythmia 心律不齐
Bradycardia、cardiac arrest， and death 心脏骤停/死亡
Difficult laryngoscopy (inability to visualize the glottis)
困难喉镜检查
difficult intubation (inability to quickly intubate or 3 or more attempts needed to reintubate)，困难插管
and emergency cricothyrotomy. 急诊气管切开
UEX发生率
国外研究认为：UEX发生率大概在10%，从2.8-20.6%不等
台湾省一项对成人ICU 1.5年的调查显示，UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外
法国中西部重症监护医师协会成员对426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX
Phoa等人对MICU的专项研究中发现，患者故意拔管率87.5%
还有研究表明，UEX发生率在ICU仅为1.1%；而MICU发生率达7-11%，明显高于SICU
SICU病人平均带管时间2.8天，MICU平均带管时间6.2天
还有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内，约占70%。
病人
镇静水平低（defined as a score <3 on the Ramsay Sedation Scale)
约束病人与不约束病人之间的非计划性拔管是否有意义
护士
工作年限、ICU工作年限、ICU专科认证、非计划性拔管时间的相关性
外科ICU（N=24）
11例非计划性拔管病例，护士在可观察病人的护士站
另11例非计划性拔管病例，护士在ICU的其他地方（away bedside)
另2例非计划性拔管病例，护士在处理其他事件
长时间气管插管
导管固定
---固定用物：胶布？ VS 专用装置？
---牙垫：5ml注射器？VS 专用装置？
连接管路
什么是合适的固定
导管插入深度
合适、浅、过浅
判断合适导管深度的方法
意识障碍者
神智清醒者
气道反应高
担心经济负担过重
对插管的重要性不能理解
长期插管，失去信心
医护团队－UE预防意识
未给予肢体的适当保护性约束
移动、转运患者
移动管路或呼吸机
固定方法不正确
直接证据
看见气管内导管脱入口腔
间接证据
导管外露增加
呼吸机报警：低压报警、高压报警、窒息报警、低TVE报警…
SPO2持续下降
气囊充气状态下，患者有咳嗽反射、可发声
气切导管脱出判断的特殊点
注意气囊的位置
保证患者安全
确定导管位置
紧急处理
拔管－紧急气道处理－再插管
拔管－紧急气道处理－观察
我们的经验
“正视工作中的意外事件”
科学的进行分析
培训
正确固定，每日每班检查并及时更换
注意患者颈部肿胀情况
交班时注意导管深度及固定情况
对经口插管及烦躁或意识不清者特别关注
对烦躁及意识不清者
a进行约束 松紧适度
b用适量的镇静剂
注意与患者有效的沟通
呼吸机管路在固定时有一定的活动度
小 结
人工气道的管理是重症患者护理中的重要内容，也是影响患者安全与预后的关键。因此，护理人员应高度重视危重患者的气道评估和管理，减少不良事件的发生，保证护理质量与患者安全。
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