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简介
这是急危重症病人的观察与护理的ppt，包括了警惕以下患者，怎样对危重患者进行观察，病情观察，正常神志清楚、对答如流，烦躁不安等内容，欢迎点击下载。
急危重症病人的观察与护理的ppt是由红软PPT免费下载网推荐的一款疾病PPT类型的PowerPoint.
危重患者的病情观察与护理
陈丽
您遇到过吗？
如何及时发现变化
突然变化？
还是变化突然被发现？
危重病人的定义
生命体征不稳定，病情变化快
两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭
病情发展可能会危及到病人生命
警惕以下患者---高危患者
急诊入院（信息受限）
高龄（储备能力受限）
严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）
严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）
需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。
严重的出血或需要大量输血。
恶化或没有改善
免疫不全
病情观察
观察
方法
生命体征的观察
体温——
观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。
正常值为 36 ~ 37℃；
体温低于35℃，多见于休克及衰竭；
体温突然升高，多见于急性感染；
体温持续不升、持续高热均提示病情严重。
手术后吸收热一般不超过38℃。
脉搏——
观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
正常成人 60~100次/分；
如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。
呼吸——
观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
正常 14 ~ 28次/分
呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。
呼吸急促是病情危重的独立指标
反映肺、全身及代谢异常
血压——
正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg，
一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；
而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg
组织灌注显著减少
高血压患者在原基础上下降40mmHg
休克指数——
休克指数＝心率/收缩压的比值
〈0.5为表示血容量正常
＝1为轻度休克，失血20％－30％
>1为休克
>1.5为严重休克，失血30％－50％
>2为重度休克，失血>50%
案例：
患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0 ℃ ， BP180/110mmHg，HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.
次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃， BP130/70mmHg，HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
。
脉搏氧饱和度
正常值：96~100%
低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常预测值低限
成年人在海平面静息时，正常范围100－0.32×年龄±5mmHg
分级 PaO2(mmHg) SaO2(%)
正常 80～100 ＞95
轻度低氧血症 60～79 90～94
中度低氧血症 40～59 75～89
重度低氧血症 ＜40 ＜75
瞳孔
神志——
正常神志清楚、对答如流，
嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。
意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷。
烦躁不安
病情变化前的表现之一。
切忌轻易错过。
休克
窒息
脑疝
大出血前
昏迷前
实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
案例：
患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ ， BP170/80mmHg，HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg，HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
。
疼痛
性质
部位
程度
体位
并发症
可能疾患
止痛剂什么时候用
脸谱0――非常快乐 脸谱1――仅有一点点疼痛
脸谱2――稍微多一点痛 脸谱3――痛得更多一点
脸谱4――很痛 脸谱5――痛得无法想象
适用于>=三岁的孩子
尿量——
正常 ＞30ml/h；
如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
使用脱水剂，应注意观察尿量。
皮肤黏膜——
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
呕吐物、引流液的观察
呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。
引流液 注意观察其量、色、味、性状。
手术病人术后引流>100ml/h，呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。
心理状态的观察
常见化验检查
血糖、
K+ Na+ Cl- Mg++
血常规、
血气、Lac
血小板、APTT。。。
血小板
【参考值】(100～300)×109/L
低于50×10 9/L：会有出血危险
低于20×10 9/L：出血危险加大
低于10×10 9/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命
血 糖
正常值：4.2~6.4mmol/L
高：>20.0mmol/L对病人有危害
低：对病人的危害更直接、严重
低血糖症
定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起
低血糖-症状
临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等
葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟
一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
低血糖发作处理
轻症神志清醒者：
口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等
神志不清者
忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡
血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿
给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗
钾代谢异常
正常范围： 3.5- 5.5mmol/L
钾缺乏：体内钾总量减少
低钾血症：血清钾<3.5mmol/L
钾过多：体内总钾量增多
高钾血症：血清钾>5.5mmol/L
低钾血症-临床表现
肌无力：
四肢软弱无力
躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息
软瘫、腱反射减弱或消失
肠麻痹：
厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等
心肌受累：传导阻滞和节律异常
低钾血症-临床表现
神经系统：
烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠
神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱
（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）
血管麻痹可出现休克
低钾血症-治疗
积极治疗原发病，去除发病因素
途径：口服、静脉
浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L
（相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）
速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下
（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）
高钾血症-临床表现
无特异性
心血管表现
常有心动过缓或心律不齐
严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期
典型心电图表现：
早期T波高尖，QT间期延长
QRS波增宽，PR间期延长
血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化
高钾血症-治疗
停用：含钾药物，去除高钾原因
降低血钾浓度：
促进K+进入细胞
输注碳酸氢钠溶液
输注葡萄糖溶液及胰岛素
透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L）
对抗心律失常
静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml
能缓解K+对心肌的毒性作用
二、危重病人病情变化的紧急处置
呼叫医生，视情况执行
CPR。
案例：
压疮（皮肤损伤）
交接班后，发现压疮，病人为糖尿病患者。
三通、针帽、心电监护连接头将病人皮肤磨破、血压计袖带将病人上臂勒破常见。
案例
患者进食时未将床头抬高，造成误吸，最后抢救无效死亡
应对
1、制订抬高患者床头≥30°的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。
2、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。
3、排除标准：①急性头部创伤；②可疑或急性脊椎损伤；③诊断不稳定的骨盆损伤；④血流动力学不稳定；⑤病人需俯卧体位。
我们的工作
知道并且发现之
发现并且处理之
谢谢聆听
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