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简介
这是葡萄胎超声ppt，包括了病历分析，在我国,公元前就有记载：某妇产子六百，妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎表现的大多数症状等内容，欢迎点击下载。
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葡萄胎
病例分析2
患者刘某，23岁，因停经3个月余，不规则阴道流血3天于2011.8.22入院。该患者平素月经不规律，月经周期为1-4个月，经期7天。末次月经为2011.5.1，于停经1个月余自测尿HCG阳性，遂就诊于当地卫生所，行B超检查未见明显异常，自以为早孕，未正规行产科检查。3天前无明显诱因出现不规则阴道流血，量少，点滴状，色暗红，无凝血块，偶有腹痛，为间断性胀痛。既往孕0产0。妇检：外阴阴道无明显异常，宫颈光滑，宫颈口闭，子宫前位，大小约16×15×9厘米，双侧附件未触及明显异常。
试问
1.进一步需再行哪些检查？
2.初步诊断？
病例1：妇科彩超：子宫前位，大小12.4×9.9×9.9厘米，轮廓清晰，各壁反射均匀，宫腔内可探及一大小为10×8.9×5.4厘米的混合性回声区，呈蜂窝状，其内未见明显血流信号。双附件区未见明显异常回声。
血HCG：112 6272mIU∕ml。
病例2：妇科彩超：子宫前位，大小16×15×10厘米，轮廓清晰，各壁反射均匀，宫腔内可探及一大小为8×8×7厘米的混合性回声区，呈蜂窝状，其内未见明显血流信号。双附件区未见明显异常回声。
血HCG：2 8232mIU∕ml。
初步诊断：
葡萄胎
在我国，公元前就有记载：某妇产子六百，时称“奇胎”或“鬼胎”。
在国外，大约自公元6世纪开始有文献记载，但迟至18世纪末，才提出本病是由绒毛膜滋养细胞异常增生所致。
葡萄胎
临
床
表
现
1.停经后阴道流血 不规则阴道流血，开始量小，以后逐渐增多，反复大量流血，导致贫血及继发感染。
2.子宫异常增大、变软 由于绒毛水肿及宫腔积血，约有2/3葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫。
3.卵巢黄素化囊肿 一般不产生症状偶因急扭转而急性腹痛。
4.妊娠呕吐及妊娠高血压综合征 早、长、重 孕24周前即可出现妊高征。
5.甲状腺功能亢进现象 10%轻度症状。
6.滋养细胞肺栓塞 2%由于滋养细胞栓塞肺血管引起急性呼吸窘迫。
部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎表现的大多数症状，但症状轻，主要表现为停经后阴道出血，子宫小于停经月份，无黄素囊肿出现。易误诊为不全流产或过期流产。
病因:
葡萄胎发生的确切原因尚未完全清楚，但近年来已取得了一些重要的进展：
完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）的病因如下：
（1）种族和地域差异：
亚洲和拉丁美洲的发生率较高，如日本葡萄胎的发生率是北美和欧洲国家的2倍。
在我国，浙江省的发生率最高，山西省最低。
（2）营养状况和社会经济因素：
是可能的高危因素之一。
食物中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著上升。
饮食中叶酸含量过低 。
（3）年龄：
是另一高危因素。
即20岁以下及40岁以上。原因可能是该两个年龄段容易发生异常受精。
葡萄胎的发生率随年龄的增加而增加。45岁以上的发病率较40岁以下者高25倍。
（4）前次葡萄胎史：
高危因素之一。
有过1次和2次葡萄胎妊娠者，再次葡萄胎的发生率分别为1%和15%--20%。
（5）感染因素：
曾有报道在葡萄胎及绒癌组织中分离出一种滤过性病毒，称为“亲绒毛病毒”，并认为这种病毒是导致滋养细胞肿瘤的原因。
（6）内分泌失调：
有的作者认为葡萄胎的发生与卵巢功能衰退有关，故多见于40岁以上的妇女。
（7）孕卵缺损：
更多的作者认为，葡萄胎的发生与孕卵异常有关，如上所述，40岁以上将近绝经期的妇女中葡萄胎发生率高，该年龄期的妇女自然流产及新生儿畸形的发生率亦高，可能都与孕卵本身缺陷有关，这种孕卵能着床，但其胚胎部分没有足够的生活力，而滋养细胞却有过盛的生长力，因而发展为葡萄胎。
（8）细胞遗传异常：
细胞遗传学研究表明，完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，其中90%为46XX，由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一个单倍体精子（23X）受精，经自身复制为2倍体（46XX）。另有10%核型为46XY，认为是由一个空卵分别和两个单倍体精子（23X、23Y）同时受精而成。
为此完全性葡萄胎有纯合子（46XX）和杂合子（46XY）之分。据研究纯合子葡萄胎恶变机会少，杂合子则恶变机会较多。
2、部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）
有关部分性葡萄胎的流行病学调查较少，可能与口服避孕药和不规则月经有关，但与年龄及饮食无关。
细胞遗传学研究表明，部分性葡萄胎的核型90%以上为三倍体，若胎儿同时存在，其中核型一般仍为三倍体。最常见的核型是69XXY，其余为69XXX或69XYY，为一个正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精，或由一个正常单倍体卵子（精子）和一个减数分裂缺陷的双倍体精子（卵子）受精而成，多余的染色体均来自父系。
已经证明，不论是完全性葡萄胎还是部分性葡萄胎，多余的父源性基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。
病理检查
完全性葡萄胎 →宫腔内全部为大小不等的水泡，水泡小如米粒，大的直径可达1-2厘米，水泡间有细蒂相连，累累成串，形状很像未成熟的葡萄。故称为葡萄胎。
部分性葡萄胎→除不等量的水泡外，还可见正常绒毛、胚胎组织（如胚胎、脐带或羊膜囊等）。
部分性葡萄胎
镜下所见：
①绒毛因间质水肿空泡变而肿大；
②间质血管稀少或消失；
③滋养细胞有不同程度的增生。
3、病理分级：
根据病理组织检查将葡萄胎分为3级：
I级 无增生或轻度增生，无分化不良或轻度分化不良。大多数绒毛被覆薄层滋养细胞，常为两层，有退化时只剩合体细胞一层，绒毛间可见小片滋养细胞团。轻度分化不良表现为滋养细胞核稍增大，核染色质稍加深。
II级 中度增生，伴中度或轻度分化不良，绒毛间除小片滋养细胞团外，个别地区可见大片增生滋养细胞团。细胞核更大，核染色质更深，核异型性明显，可见核分裂象。
III级 高度增生，中度或高度分化不良，滋养细胞高度增生，增生的滋养细胞常超过绒毛面积。细胞分化不良，出现畸形或瘤巨细胞，核仁明显，核分裂象比较容易找到。
4、水泡样变：
约在40%的流产标本中可见胎盘组织内有数个水泡，镜检在正常绒毛内混有水泡样变的绒毛，滋养细胞增生不活跃，尿HCG不高，对这种情况一般认为是绒毛退行性变化，不属于葡萄胎范围。但根据临床病理及核染色体的研究，流产水泡样变的细胞的染色体往往属于三倍体，可能是一种“过渡型的葡萄胎”，因排出早而未发展为真正的葡萄胎。
5、异位葡萄胎：
极少见。1964年Westerbut复习世界文献，仅找到21例报道。有人计算其发病率约为宫外孕的3%，输卵管葡萄胎之所以少见，是因为输卵管妊娠破裂早，未等到发展为葡萄胎即已终止妊娠。
诊断
1.临床症状
根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时摸不到胎体，听不到胎心、胎动，应疑诊为葡萄胎。
2.排出物中查见水泡状组织
3.辅助检查
⑴ 绒毛膜促性腺激素测定 血HCG或尿HCG测定
⑵超声检查 超声多普勒探测胎心。
1、超声检查：
完全性葡萄胎的典型超声影像学表现：
子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的无回声区，则呈“蜂窝状”。子宫壁薄，但回声连续，无局灶性透声区。
彩色多普勒超声检查，可见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。
2、血清绒毛膜促性腺激素（HCG）或β亚单位测定：
在葡萄胎时，滋养细胞高度增生，产生大量HCG，血清中HCG滴度通常高于相应孕周的正常妊娠值，而且在停经8-10周以后，随着子宫增大仍继续持续上升，利用这种差别可作为辅助诊断。
3、组织学诊断：
组织学诊断是葡萄胎的确诊方法，所以强调葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查。
取材应注意选择近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织送检。
※ 完全性葡萄胎组织学特征为：
※ 部分性葡萄胎的组织学特点：
4、细胞遗传学诊断
目前可选用流式细胞仪测定。完全性葡萄胎为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。
【鉴别诊断】
在孕早期时需与下列情况鉴别：
1、流产；
2、双胎；
3、羊水过多；
4、子宫肌瘤合并妊娠：
并发症与继发症：
（一）大出血
（二）穿孔
（三）感染
（四）广泛性肺栓塞
（五）残存葡萄胎
（六）转移
（七）恶变性
（八）重复葡萄胎
（五）残存葡萄胎
葡萄胎清宫后有少数水泡存留未刮净，可以引起子宫持续少量流血，复旧欠佳，血HCG持续异常，需与早期恶变鉴别。为此可再次刮宫一次，如刮出少许葡萄胎组织后流血停止，尿HCG转阴，即可证明是残存葡萄胎。
（六）转移的问题
对良性葡萄胎是否可发生转移的问题有以下两种观点：
一种观点认为，病灶尚局限在宫腔内的良性葡萄胎也可“转移”到肺及阴道，但这种转移灶的临床表现和转归，与病灶已侵入子宫肌层或穿入附近组织的恶性葡萄胎的“转移”不同。这种转移称之为“迁徙”。前者的肺转移灶小而少，(X线片上结节阴影不超过0.5-1.5厘米直径大小，数量不超过2-3个)，血或尿HCG滴度很低或阴性，清除葡萄胎后均能自然消退；阴道结节切除后不再生长，有的尚能自行脱落，处理时不需切除子宫，预后良好，而后者（恶性葡萄胎）的肺转移灶大小、数量均不一定，伴尿滴度升高，清除葡萄胎后，多数不能自然消退；阴道结节切除后可能复发，有的患者尚可出现肺、脑转移，威胁患者生命。
另一种观点认为，根据肿瘤的一般发展规律，既已发生转移就应考虑为恶性葡萄胎，血行转移不一定发生在局部浸润之后，不少恶性葡萄胎及绒癌，切除子宫没有原发灶，一样可以发生全身广泛转移，且临床上很难判断哪些转移灶能自然消失，哪些将继续发展，在目前已有有效化疗药物后，不论子宫肌层有无浸润，既已发生转移，均应按恶性葡萄胎处理。
（七）恶变性
过去认为葡萄胎的恶变率为5%，现在多数学者认为葡萄胎的恶变率在10-20%之间，约有55-60%的绒癌直接继发于葡萄胎或既往有葡萄胎史。
自然转归
正常情况下，葡萄胎排空后，血HCG稳定下降，首次降至正常的平均时间大约为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。
恶变者包括以下3种情况：
子宫切除，病理诊断为侵蚀性葡萄胎或绒癌，或 子宫造影示肌层有病变者。
葡萄胎排出后，尿妊娠试验由阳性转阴后，又由阴转阳，或滴度由高降低后又升高；或尿HCG持续阳性，经刮宫后排除残存葡萄胎。
出现阴道、肺或远处转移。
葡萄胎恶变的显著影响因素有哪些？？
年龄：大于40岁；
子宫增长速度。
血或尿HCG含量：以血清β-HCG≥1×106mIU/ml为高危。
水泡大小：临床印象小水泡的恶变率较大水泡者高。
滋养细胞的增生程度
第2次刮宫所见：如有残留不退化的葡萄胎组织或小片分化不良的滋养细胞团，以后恶变率较高。
（八）重复葡萄胎
一次葡萄胎后再次葡萄胎的
机会比一般孕妇高45.6倍，
但恶变的机会较少。
临床处理
终止葡萄胎的方式
葡萄胎一经诊断，应立即清宫。
清宫前首先应仔细作全身检查， 注意有无休克、子痫前期、甲亢、水电解质紊乱及贫血等。必要时先对症处理，稳定病情。
一般选用吸刮术。
清宫应在输液、备血的准备下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管，待葡萄胎组织大部分吸出，子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。由于第一次吸宫时，子宫往往大而软，在葡萄胎组织基本吸净后，一般只用刮匙自宫壁轻刮2-3周即可，以免穿孔。在第一次清宫后1周左右行第二次刮宫术。
缩宫素的使用
为减少出血和预防子宫穿孔，可在术中应用缩宫素，但缩宫素可能把滋养细胞压入子宫壁血窦，导致肺栓塞和转移，目前尚无充分的证据证明这一风险，但一般不主张应用。如需应用，一般推荐在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用（10单位缩宫素加入5%葡萄糖500毫升中，根据情况适当调整滴速）。
预防性化疗
葡萄胎是否需要预防性化疗存在争议。
现在一种观点认为：为了减少恶变率和转移率，值得推荐预防性化疗。
另一种观点则认为，目前的化疗方案均有相当大的毒性，不宜推广使用。不如对每一例良性葡萄胎患者，均严密随访血或尿HCG的变化，做到早期发现恶变，早期治疗。
目前我们认为更合理的方案是对于具有恶变倾向的葡萄胎患者选择性地采取预防性化疗，而对其余患者进行严密的随访。据研究的结果显示，40岁以上的患者采取预防性化疗后，可使恶变率减少1/10。
预防性化疗一般只用一种药物:甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、放线菌素-D（更生霉素）等。
化疗药物的用量参考治疗恶性滋养细胞肿瘤的药量，不可减量。
化疗尽可能在清宫前3天开始。如一疗程后HCG未恢复至正常，应反复至完全正常为止。
推荐常用单药化疗药物及其用法
药物 剂量、给药途径、疗程日数 疗程间隔
MTX 0.4mg/(kg .d)肌内注射，连续5日 2周WeeklyMTX 50mg/m2肌内注射 1周
Act-D 10-12μg/(kg.d)静脉滴注。连续5日 2周
1.25mg/ m2静脉注射 2周
5-Fu 28-30mg/(kg.d)静脉滴注，连续8-10日 2周◆
化疗间隔一般指上一疗程化疗的第一日至下一疗程化疗的第一日之间的间隔时间，
而这里2周◆特指上一疗程化疗结束至下一疗程开始的间隔时间。
子宫切除
单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，但不能预防子宫外转移的发生，所以不作为常规处理。对于年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术，但应保留两侧卵巢。手术后仍需定期随访。
卵巢黄素化囊肿的处理
因囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退，一般不需处理。若发生急性扭转，可在B超或腹腔镜下作穿刺吸液，囊肿多能自然复位，如扭转时间较长，发生坏死，则需作患侧附件切除术。消除胎块后于2-4月自行消退。
随 访
葡萄胎患者作为高危人群，其随访有重要意义。通过定期随访，可早期发现滋养细胞肿瘤并及时处理。
1，HCG定量测定：目前《妇科常见肿瘤诊治指南》推荐的葡萄胎清宫后，第一次血HCG的测定应在清宫后48小时之内，以后每周一次，直至连续3次阴性，然后每个月一次持续至少半年。此后每半年一次。共随访2年。国外也有推荐HCG连续3次阴性后每个月一次，共随访6个月。
目前，FIGO推荐的葡萄胎排空后的随访时限为1年，国内推荐2年。
每次随访除必须查血HCG外，还应注意月经是否规律，有无异常阴道流血、有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，并作妇科检查。
定期（如3-6个月）或出现HCG异常时或有临床症状或体征是行超声、X线胸片或CT检查。
葡萄胎随访期间应有效避孕1年。但国外也有推荐HCG成对数下降者阴性后6个月可以妊娠，但对HCG下降缓慢者必须进行更长时间的随访。
避孕方法首选避孕套或口服避孕药。不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。再次妊娠后，应在早孕期间作超声和HCG测定，以明确是否正常妊娠。分娩后也需HCG随访直至阴性。
谢 谢!
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