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简介
这是一个关于癌性疼痛护理宣教PPT，癌痛的概念；癌性疼痛的特点；疼痛处理；注意事项；癌性疼痛的原因与分类；癌症引起的综合症；癌痛的影响；癌痛的临床表现；癌症疼痛的临床评价；癌症疼痛评估的原则和步骤；癌性疼痛的治疗，癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它随着疾病的进展而发生变化，逐渐趋向于慢性化。这就说明，癌性疼痛的稳定性很差，在疼痛临床处置上需要经常调整治疗，并对疼痛及其控制进行连续性评估。最剧烈疼痛：使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度，欢迎点击下载癌性疼痛护理宣教PPT。
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癌性疼痛 （CANCER PAIN ）
癌性疼痛治疗现状
全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上
全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨
30-50%的癌症患者在积极治疗期，70-90%的患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛
一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解
70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨
25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世
在我国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛
癌性疼痛的特点：
发生在走到人生最低点的特殊人群：
经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、疲惫、经济拮据、沮丧、抑郁……
慢性持续性，如影随形，伴随整个病程；
有严重的难以忍受的爆发痛；
难治性疼痛（神经源性，神经病理性）发生率高
贯彻癌症止痛存在的问题
因素：担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足 担心药物流失 缺乏知识方法
被调查人数 2265 811 825 807 832
% 46.0 16.5 29.1 17.5 27.4
中国癌症疼痛现状调查报告2005
WHO癌痛项目实施指征
规范化疼痛处理 (Good Pain Management， GPM)
GPM的目标：
持续有效地缓解疼痛
最大限度地减轻心理负担
尽量控制躯体症状（药物不良反应）
最大限度地提高生活质量肿瘤直接引起
什么是疼痛
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉
什么是总疼痛
包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称。如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素
理解整体疼痛
整体
疼痛
注意事项
癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它 随着疾病的进展而发生变化，逐渐趋向于慢性化。这就说明，癌性疼痛的稳定性很差，在疼痛临床处置上需要经常调整治疗，并对疼痛及其控制进行连续性评估
评估病人癌痛的关键是病人自己的报告
一癌性疼痛的原因与分类
（一）癌性疼痛的病理学分类
1.由肿瘤直接引起（80％）
骨骼侵犯
神经组织侵犯或压迫
中空内脏管腔梗阻或实质性脏器损伤
血管阻塞或侵犯
粘膜溃疡或受累
2.癌症引起的综合症（<10％）
肿瘤伴随综合症（肋骨骨折综合症、肠道激惹综合症）
由活动障碍引起（如褥疮、直肠或膀胱痉挛、便秘）
其它（如带状疱疹导致的神经痛）
3.诊断或治疗过程引起（10％）
与操作有关的疼痛（针吸、活检、穿刺）
急性术后疼痛及术后并发症
放射治疗后（对神经丛或脊髓的损伤、粘膜炎、肠炎）
化疗后（粘膜炎、外周神经病变、无菌性坏死等）
4.与癌症本身或治疗无关的疼痛
如类风湿性关节炎、痛风等引起的疼痛。
癌痛的原因
（二）癌痛的分类
二、癌痛的影响
（一）对病人心理影响：心理障碍、
（二）对机体生理的影响：生活质量和生理功能
（三）对家庭和社会的影响：经济、护理
三、癌痛的临床表现
癌性骨痛：骨转移—乳腺癌、支气管癌、前列腺癌等
癌性盆腔痛：11%；---直肠癌、妇科恶性肿瘤
癌性肝痛：
癌性肠痛：肠梗阻、癌性肠绞痛
癌性胸痛：12%；---乳腺癌、支气管癌
癌性臂丛痛：---乳腺癌、支气管癌—上肢感觉、运动
癌性头痛：脑瘤—血管受压、颅内压升高
四、癌症疼痛的临床评价
恰当的评价是治疗癌痛的重要步骤，其主要目的是做出正确的诊断，进而制定针对病人导致疼痛原因治疗和合理的疼痛症状治疗。
癌症疼痛评估的原则和步骤
相信患者的主诉 相信患者的主诉，疼痛应该象患者所说的那样，而不是医生认为应该是怎样
询集全面、详细的疼痛病史 医生对病史的全面了解，以下三者缺一不可，即：病人的主述，医生启发、引导以及家属的帮助
评估疼痛程度分级法(1)
视觉模拟法(VAS、划线法)
划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线
无痛 最剧烈疼痛 使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度
注意事项
癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它随着疾病的进展而发生变化，逐渐趋向于慢性化。这就说明，癌性疼痛的稳定性很差，在疼痛临床处置上需要经常调整治疗，并对疼痛及其控制进行连续性评估
评估病人癌痛的关键是病人自己的报告
目前疼痛问题的详细病史
疼痛的范围（数目和位置）
疼痛程度（0－10 ）或局限性及有无放射性
起因及随时间变化情况，时间模式（持续性、间歇性等）及性质（灼痛等）
疼痛加剧及缓解的因素。伴随的神经、血管异常及其它相关因素
第二节 癌性疼痛的治疗
WHO世界卫生组织
三阶梯止痛方案
三阶梯止痛原则的重要性
注：- 无效，+ 有效，++ 明显有效
专家建议
我们应当将疼痛处置理解为癌症患者支持治疗的一部分，而不仅仅是晚期疾病的姑息治疗。在癌症被确诊的时候就应该考虑到疼痛的治疗问题
肿瘤治疗对策的改变
缓解疼痛
姑息治疗
间歇性疼痛
癌性疼痛患者不仅表现出持续、稳定性各异的疼痛，还可能会出现疼痛程度的转换
疼痛的治疗目的
提供合理的、个体化的和有效的治疗
确保患者摆脱疼痛
治疗方法应当易于实施、任何患者均能够充分采用
副作用最小
一 癌性疼痛治疗原则与目标
（一)癌性疼痛治疗原则
全面正确评估疼痛
与患者建立良好交流，鼓励患者积极参与
确保疼痛的缓解
劝阻患者不要忍受疼痛
使用正确的治疗方法
(二）癌痛治疗目标
三3原则
疼痛强度数字评分法<3;
24小时爆发性痛<3次；
24小时内需要解救药物<3次。
二 癌痛的药物治疗
癌痛 “三阶梯”用药原则
阶梯给药；
口服给药；
按时给药；
用药个体化；
辅助用药；
（一)WHO“三阶梯”治疗
如果疼痛继续加剧
WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用
按阶梯治疗
1）第一阶梯（NRS或VAS评分小于3）：对轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林等非固醇类抗炎镇痛药（NSAIDS）。必要时加用镇痛辅助药。
2）第二阶梯（NRS或VAS评分4-7）： ：持续疼痛、中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类药如可待因。可并用第一阶梯药。
3）第三阶梯（NRS或VAS评分大于7）： ：治疗不理想的重度癌痛，则选用强阿片类药如吗啡。可辅用第一、二阶梯药物。
（二）给药原则
口服给药
简单、经济、易于接受
稳定的血药浓度
与静脉注射同样有效
更易于控制和更有自主性
不易成瘾及产生耐药
按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，均应给药，这样可保证疼痛连续缓解
个体化给药
对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量
辅助给药
从药理学角度上并非真正的止痛药
单独使用或与止痛药联用时有助于减缓疼痛
对各种类型的癌痛均有效
特别适用于对阿片类药物不敏感的疼痛，包括神经性疼痛
镇痛药的给药原则
过量 镇痛 疼痛
（三）阿片类药物
阿片类药物是指任何天然的或合成的，对机体产生类似吗啡效应的药物。
植物提取：吗啡
合成：芬太尼
(
吗啡是解决重度疼痛唯一有效、可推行、无蓄积、几乎无成瘾的药物
美沙酮
5－10mg舌下含服，4小时一次
中华人民共和国卫生部
硫酸吗啡控释片（商品名：美施康定）是“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”中治疗剧烈疼痛病人首选药物!
WHO将吗啡的用量 做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标
(四)阿片类药物的不良反应
1．耐药性 系指反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果。与其他药物一样，阿片类药物的耐受性是正常药理学现象，不影响药物的继续使用。
2．躯体依赖 这是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片类药物后出现的一系列戒断症状，事实上，所有药物都有依赖现象，很容易通过逐渐减少剂量来避免，并不妨碍继续有效地使用强阿片类药物。
3．心理依赖 心理依赖(成瘾)的特征是患者持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”。对心理依赖的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片类药物的重要原因，大量国内外临床实践表明癌症患者镇痛合理使用阿片类药物，成瘾者极其罕见。
(五)药物治疗的其他方法
1．改变给药途径 对于无法经口服用，胃肠道不能吸收，意识不清，严重的恶心、呕吐，药物副作用明显者可选择经皮、经口腔黏膜、鼻黏膜、直肠黏膜等途径给药，也可应用PCA。给药途径顺序一般是口服、透皮、肌内(皮下)、静脉、椎管内。
2．阿片类药物轮换
不同阿片类药物的临床药理学特点不尽相同，副作用也不同。长期应用一种制剂，需要不断增加剂量，如果剂量增加过快，疗效增加不明显，而且副作用增大，可考虑更换另一种制剂，按照等效剂量重新滴定；应用一段时间后，还可以再更换回来，此过程为阿片类药物轮换。目前有许多新剂型的阿片类药物用于临床，为有效镇痛提供了保障。
3．联合用药
主要用于顽固性或难治性癌痛以及多病因和多机制的疼痛。根据疼痛的病因和机制选择不同的药物联合，以期缓解疼痛，联合用药的原则是镇痛作用协同或相加。
(六)常用阿片类药物的剂型和剂量
1．盐酸吗啡片每片5mg、10mg、20mg、30mg。
2．盐酸吗啡缓释片每片10mg、30mg。
3．硫酸吗啡控释片每片10mg、30mg。
4．盐酸羟考酮控释片每片10mg、20mg。
5．芬太尼透皮贴剂12．5µg/h ~、25µg/h、50µg/h
(七)镇痛药物副作用的防治
1．恶心、呕吐．
阿片类药物引起的恶心和呕吐主要是直接刺激中枢化学感应带和延脑极后区、胃肠道阻塞或通过增加前庭敏感性等机制所致，近一半的患者出现在开始阿片类药物滴定时。恶心、呕吐呈剂量依赖性和自限性，一般在用药后3～7天可耐受，在治疗之初预防性用药有一定的作用。
2．便秘
便秘是长期应用阿片类药物的主要副作用，发生率很高，是限制增加阿片类药物剂量、患者不容易接受和影响患者生活质量的主要因素。
3．呼吸抑制
开始应用阿片类药物时，治疗剂量的吗啡也会轻度抑制呼吸，包括呼吸频率和通气量，对呼吸功能损害的患者较明显。呼吸抑制为剂量依赖性，静脉注射易发生，对呼吸功能损害的患者较明显。
4·尿潴留
口服阿片类药物尿潴留的发病率不高，通常是短暂的，多见于肌内或静脉注射，其主要原因是阿片类药物引起膀胱括约肌张力增加所致。临床表现可从排尿迟缓到完全尿潴留。治疗方法可首先应用非药物疗法，如果没有效果，可插管导尿，经过几次导尿，患者常可恢复排尿。如果持续尿潴留，则需更换其他药物。
5·瘙痒
常规应用阿片类药物偶可引起瘙痒，但鞘内给药更多见，其发生机制不十分清楚，常见于皮脂腺萎缩的老年患者和皮肤干燥、黄疸以及糖尿病患者。尽管组胺在瘙痒发生机制中的作用仍有争议，但抗组胺药物仍是治疗瘙痒的一线药物。
6·镇静、认知障碍和幻觉
镇静通常发生在开始应用阿片类药物或明显增加剂量时，发生镇痛的同时常伴有短暂的嗜睡、轻度认知障碍、幻觉和谵妄，多在1周内消失。
7．阿片类药物引起的痛觉过敏
阿片类药物不仅有耐受现象，有时还会导致疼痛高敏，称为阿片类药物导致的痛觉过敏，尤其是短效“受体激动剂，在停药后容易发生。
三 癌痛的神经阻滞与介入治疗
新型的癌性疼痛治疗理念认为，神经介入治疗与WHO三阶梯疗法及其他抗痛治疗并用，能有效地提高整体抗痛水平，对提高癌症患者的生活质量有很大的意义（见附图）。扩大后的WHO三阶梯镇痛方案也强调了多学科治疗、综合控制癌痛的原则。
（一）神经阻滞疗法
（二）神经毁损术
（三）椎管内注射阿片类药物
（四）射频热凝术
（五）PCA
(六)脊髓刺激疗法
（一）神经阻滞疗法
1．神经阻滞疗法的特点
神经阻滞疗法不仅用于癌痛的治疗，还可以用于疼痛的诊断，判断癌痛的部位及受累的神经，为神经毁损判断预后等。只要患者能保持神经阻滞所需要的体位，即使是晚期患者也能实施。
2．适应证
神经阻滞疗法的适应证很广泛，理论上人体各部位的疼痛和疼痛性疾病凡经体表穿刺能够到达的相关神经、神经干、神经节和神经丛均可采用神经阻滞治疗，主要适于癌痛部位局限、神经支配明确的疼痛患者。
3．禁忌证
有出血倾向者应为禁忌，疼痛范围广泛，全身状况衰竭，椎体广泛转移破坏，疼痛范围不明确，多发性转移等也不适于此种疗法。
4．常用的神经阻滞方法(参见第五章)
(1)局部阻滞：针对受累的神经应用局麻药或神经破坏药进行阻滞。常用局麻药为1％～1．5％的利多卡因，0．25％．～0．5％的布比卡因或罗哌卡因。
(2)神经干阻滞：针对受累的神经干应用局麻药使该神经干支配的区域疼痛消失。
(3)硬膜外阻滞：根据疼痛的部位，选择相应的椎间隙行硬膜外穿刺，应用局麻药，使该神经支配的区域疼痛消失。也可注入阿片类药物镇痛。
(4)星状神经节阻滞：常用1％利多卡因，主要适于头面部、上胸部、上肢部位的疼痛，尤其是与交感神经有关的疼痛，以及上肢水肿。
5．破坏性神经阻滞
破坏性神经阻滞系指应用乙醇、苯酚、亚甲蓝以及嗜神经性药物(多柔比星、庆大霉素)等阻滞相应的神经纤维、神经干、神经节，达到长期的镇痛目的。
(二)神经介入疗法
神经介入疗法是将神经阻滞疗法与影像学方法结合，更准确地进行深部躯体神经和自主神经的阻滞或毁损，阻滞和毁损的方法有化学性(神经毒性或破坏药物如多柔比星、庆大霉素、亚甲蓝、无水乙醇、酚制剂)和物理性(射频、激光)。
1．脊神经背根神经节毁损术
根据疼痛部位和支配该部位的脊神经，选择相应的部位进行背根神经节穿刺，注入少量药物或射频毁损支配疼痛区域的脊神经。该法不损伤运动神经的运动功能。
2．交感神经微创介入治疗术
对于交感神经参与的疼痛，例如肿瘤转移所致的胸部疼痛，可行胸交感神经节毁损。
3．腹腔神经丛微创介入治疗
上腹部疼痛可行腹腔神经丛毁损；下腹疼痛可行下腹下神经丛毁损；骶尾部和盆腔疼痛可行奇神经节毁损。
四、患者自控镇痛
患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)是手术后镇痛的常用方法，目前已’泛用于癌痛治疗。给药途径包括静脉、皮下、硬膜外腔或神经鞘内。
五、癌痛的其他治疗
(一)心理治疗
心理治疗虽然不能替代药物和其他方法治疗疼痛，但是疼痛综合治疗的重要组成部分；如何有效地应用心理治疗方法，如何将心理疗法与其他治疗方法有机结合，有效地控制和消除疼痛是目前的关键。
(二)疼痛的物理疗法
1．电刺激疗法 电刺激镇痛疗法包括经皮电刺激、硬膜外脊髓电刺激、脊髓脊柱电刺激以及大脑导水管周围灰白质电刺激等方法。
2．激光疗法 激光对于局限性疼痛也有一定的治疗效果。常用的医用激光器包括固体激光器、气体激光器、液体激光器和半导体激光器。
3．其他物理方法 主要为低温治疗，包括冷光疗法、超声波疗法、磁疗和其他冷疗等，也可用于局部疼痛的治疗。
(三)姑息性抗癌治疗
1．化学治疗、内分泌与激素治疗
2．放射治疗对骨转移导致的骨质破坏、病理性骨折、椎体转移、颅骨转移有一定的疗效，对放疗敏感的肿瘤，姑息性放疗也有一定的镇痛作用。
(四)中医中药
六、常见癌痛综合征与顽固性癌痛的治疗
(一)暴发痛
暴发痛(breakthrough pain，BTP)系指在持续镇痛治疗基础上，出现超过持续(背景)疼痛的突发性、短时间的剧烈疼痛，也称为突发性痛或发作性疼痛。根据患者的疼痛特点，’暴发痛可分为三种表现类型：突发性、自发性和镇痛药物剂量不足性。
暴发痛的药物治疗首先是有效地控制持续性疼痛，然后再针对暴发痛进行治疗。对于可预测的暴发痛，提前30～45分钟应用镇痛药物，能有效预防其发作以及疼痛程度 。对于自发性或不能预测的暴发痛则不适于口腔或直肠给药，可通过非胃肠给药，例如皮下、静脉、舌下、鼻黏膜等途径。
阿片类药物是治疗暴发痛的主要和基础药物。非药物治疗主要是指导患者改变生活方式，纠正不良的体位和姿势，限定日常活动范围和强度；疼痛的认知行为治疗，例如催眠和放松疗法；应用物理治疗方法
(二)骨转移疼痛
骨转移疼痛是最常见的慢性疼痛，肺癌、乳腺癌和前列腺癌最常发生骨转移，其他类型的肿瘤也可引起疼痛性骨损伤。
1．骨转移的诊断
2．骨转移疼痛的治疗 强调综合治疗，包括姑息性放疗、应用双磷酸盐和镇痛药物，有手术适应证者，应积极手术治疗
(三)内脏疼痛
内脏疼痛的治疗首先是尽可能去除或减少导致疼痛的病因及诱因，如病因不能去除，则需要针对疼痛进行治疗，目前缺乏针对内脏疼痛治疗的特异药物。
(四)神经病理性疼痛
神经病理性疼痛，系神经系统原发或继发性损伤或功能异常所致的疼痛，它是一种慢性的、顽固性的、复杂性的疼痛。
1.神经病理性疼痛的诊断
2．神经病理性疼痛的药物治疗
药物是治疗神经病理性疼痛的主要方法，许多患者需要联合用药，将不同作用机制的药物合理组合。
(五)颅内肿瘤
治疗原则是在控制和治疗颅内压升高的基础上，按照“三阶梯”方案治疗，应用阿片类药物的缓释剂可减缓对颅内压的影响。对于颅内压升高，呼吸不稳定者，需要权衡利弊，个体化综合治疗。
(六)恶病质
应当仔细分析可能的病因和疼痛机制，及时调整治疗方法，。
（七）顽固性癌痛的治疗
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