急性肾损伤课件ppt

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ICU中急性肾损伤目录 AKI的定义 ICU中AKI 的流行病学 ICU中AKI 的常见病因脓毒血症相关的AKI 药物相关的AKI、对比剂相关AKI 腹腔高压相关的AKI 其他的AKI AKI的预防及治疗 AKI综合征：肾功能突然减退或少尿、无尿增加患者短期或长期的病死率进展为慢性肾脏病（CKD） Guideline：AKI的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： ① 48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl)； ② Scr 升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生； ③ 尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持续6小时以上。 单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因 AKI的RIFLE诊断标准 2004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类 危险（Risk） 损伤（Injury） 衰竭（Failure） 肾功能丧失（Loss of kidney function） 终末期肾脏病（End-stage kidney disease） AKI的RIFLE分类标准修订的RIFLE标准AKIN（2007）有资料报告，既便很小（0.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也会影响预后为了增加诊断敏感性，Acute Kidney Injury Network 对RIFLE作了修订，制定了AKIN标准 RIFLE & AKIN 目录 AKI的定义 ICU中AKI 的流行病学 ICU中AKI 的常见病因脓毒血症相关的AKI 药物相关的AKI、对比剂相关AKI 腹腔高压相关的AKI 其他的AKI AKI的预防及治疗 流行病学 AKI ≈ 8% 住院病人 ICU中急性肾损伤（AKI）的发生率为10.8-67% ICU中急性肾损伤并需要肾脏替代治疗的发生率为4.9%. AKI的发生率为总ICU床位数*住院天数的10% 肾血流的分布：皮质94%，外髓层5~6%，内髓层不到1%；组织氧分压呈瀑布式下降：皮质层--内髓层；皮质层组织氧分压为100mmHg，外髓层为50mmHg，内髓层仅为10 mmHg（而细胞线粒体生产ATP的工作氧分压为5~8mmHg）。 目录 AKI的定义 ICU中AKI 的流行病学 ICU中AKI 的常见病因脓毒血症相关的AKI 药物相关的AKI、对比剂相关AKI 腹腔高压相关的AKI 其他的AKI AKI的预防及治疗 ICU中AKI的危险因素 年龄 既往疾病史：慢性肾功能不全，心脏病，糖尿病。 脓毒血症，缺血性疾病，心功能衰竭，肝脏疾病，一些外科手术（心脏和血管的手术），横纹肌溶解，尿路梗阻，各种肾毒性药物的使用（包括各种造影剂） Uchino S， Kellum JA， Bellomo R et al. Acute renal failure in critically ill patients:a multinational， multicenter study. JAMA 2005; 294:813–818. 脓毒血症相关的AKI 脓毒血症相关AKI定义：由脓毒血症引起急性肾损伤，而不存在引起肾损伤的其他原因。 脓毒血症相关AKI在ICU较常见。 Schrier RW， Wang W: Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004;351:159– 169 在ICU中，约50%的AKI是由脓毒血症引起的 [1] 研究证实脓毒血症引起的AKI增加了患者的病死率[2] AKI发生率与脓毒血症严重程度明显相关 脓毒血症并发AKI发生率19% 严重脓毒血症并发AKI发生率23% 脓毒血症休克并发AKI发生率51%-64% 研究发现，在心血管术后，有AKI的患者与没有并发AKI的患者比较，并发AKI的患者感染发生的比例明显增高。 研究发现，有AKI并需肾脏替代治疗的患者发生血 源性感染的比例明显增高。 脓毒血症相关AKI的临床特征 疾病严重度评分较高其他器官功能不全的发生率较高需要机械通气比例高血流动力学不稳定（需要应用血管活性药）的比例高生命体征往往有明显变化炎症因子显著增高血生化指标显著异常死亡率较高，住ICU和住院时间长 药物相关的AKI 药物相关的AKI 预防药物引起的AKI 治疗前评估肾功能老年人肾功能不全容量不足使用肾毒性的药物，尤其是多药联合使用脓毒血症 尽可能的使用等效但没有肾毒性的药物校正肾毒性的危险因素根据肾功能调整药物剂量避免肾毒性药物联合使用和临床药师建立协作系统对比剂肾病（Contrast-Induced Nephropathy ，CIN）的定义对比剂肾病(CIN)的发病机理 多种因素共同作用的结果 --肾髓质缺血、缺氧是最主要的因素 --对比剂对肾小管的直接毒性作用 对比剂肾病(CIN)的发病机理对比剂肾病(CIN)的危险因素 eGFR60mL/min/1.73 m2，尤其是继发于糖尿病肾病 对CIN的发生产生重要影响的主要是对比剂的黏度，而不是渗透压。 德国Pontus Persson教授的研究结果血管灌注：对比剂进入肾小血管，使血液变得黏稠，血液流动速度减慢，氧供明显减少，造成局部组织缺氧。肾小球滤过：对比剂经肾小球滤过进入肾小管，肾小管内的水分99％被重新吸收，肾小管里的对比剂变得特别黏稠，而肾实质内与血液中的渗透压是不一样的，易形成栓子堵住肾小管，造成肾小管进一步损伤。 中国专家对比剂肾病共识 1.在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（CIN）是对比剂应用后常见、严重的并发症。 2.慢性肾脏疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性明显增加。 3.在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。 肾小球滤过率是评价肾功能的良好指标 Cockcroft & Gault (C&G)估计肌酐清除率的公式 (mL/min) MDRD估计 GFR (mL/min/1.73 m2) 186 x SCr -1.154 x 年龄-0.203 x (0.742， 如果是女性) x (1.21， 如果是黑人) 中国专家对比剂肾病共识 4.急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。 5.同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN的危险性极度升高(～50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（～15%）。中国专家对比剂肾病共识 6.在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致 CIN的危险性最低。中国专家对比剂肾病共识 7.在有CIN危险的患者中，大量造影剂(>100 mL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(～30mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN发生没有阈值效应。 限量研究显示: 重复注射（<72小时）CIN的发生率升高用量大（>100-140ml) CIN发生率高 eGFR很低 (<30 mL/min)的患者中，30 mL对比剂可以导致ESRD和透析 中国专家对比剂肾病共识 8.动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。 9.手术前3～12小时以及手术后6～24小时以1.0-1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有CIN危险的患者患CIN的几率。有关比较口服补液与静脉扩容预防CIN的资料有限。 中国专家对比剂肾病共识 10.目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低CIN的危险。预防性血液透析作为降低CIN危险的有效措施未被认可。 CIN是一种常见的急性肾功能不全的原因，将会增加死亡率，伴随医疗费用的增加。具有易患因素的患者发病率更高。注射对比剂前、后均需要采取措施仔细地管理患者。如，推荐在术前（12小时）进行水化。停用肾毒性药物（ NSAIDS ，抗生素等）等等。尽量减少对比剂的用量。尽量使用非离子型的低渗或者等渗对比剂。预防CIN的八字方针腹腔高压相关的AKI 肾脏是腹内压增高时最早累及的器官 少尿是腹内压增高时最早出现的症状 引起AKI的腹内压的阈值要低于引起其他器官功能损伤的阈值。 腹内压大于15mmHg 可导致 少尿 腹内压高于30mmHg 可导致 无尿 腹内压增高引起AKI的病理生理机制 肾前性（低灌注） 肾性（急性肾小管坏死） 肾后梗阻性（尿路梗阻） 腹内压增高引起的AKI预防改善腹壁顺应性（镇静，止痛，解开腹部绷带，头部抬高30度）胃肠减压（胃管），肠蠕动差停止肠内营养引流腹腔积液避免液体过负荷必要时使用升压药维持APP>60mmHg 必要时使用机械通气避免低氧血症外科减压目录 AKI的定义 ICU中AKI 的流行病学 ICU中AKI 的常见病因脓毒血症相关的AKI 药物相关的AKI、对比剂相关AKI 腹腔高压相关的AKI 其他的AKI AKI的预防及治疗 AKI的预防及治疗造影剂相关AKI，在造影前仔细评估患者容量状态，临床情况许可给予输注生理盐水或等张碳酸氢钠扩容，对高危病人在注射造影剂后48-72小时复查肾功能(1A ) 。 横纹肌溶解患者予生理盐水或碳酸氢钠扩容 ，给予生理盐水10-15ml/kg/hr输注，保持尿量大于>100ml/hr，谨慎输注碳酸氢钠保持尿液PH>6.51(1B) Clinical practice guidelines Acute kidney injury UK Renal Association 5th Edition，2011 AKI和AKI高风险患者总的管理原则 KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则 AKI其它治疗原则-能量与蛋白质危重病人的胰岛素治疗目标为：血糖：6.11-8.27 mmol/l AKI任何分期的总能量摄入：20-30 kcal/kg/d 不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白摄入 建议： 非高分解、不需透析的AKI病人摄入蛋白质:0.8-1.0g/kg/d 发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5 g/kg/d 行CRRT（持续肾脏替代治疗）及高分解状态的病人最高达到1.7 g/kg/d 优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养 AKI其它治疗原则-扩容与利尿存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体液（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血容量的起始治疗 推荐不要使用利尿剂预防AKI 除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治疗AKI AKI其它治疗原则-药物治疗推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKI 建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI 建议不使用心房钠尿肽预防或治疗AKI 推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）预防或治疗AKI 建议对低血压的重症病人不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI 推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKIOBv红软基地