重型颅脑损伤的护理PPT

这是一个关于重型颅脑损伤的护理PPT，主要介绍了概述；分类；颅脑损伤的临床分型；特点；颅脑损伤的诊断和治疗原则；肺部并发症防治；颅脑损伤的后期并发症，重型颅脑损伤及护理 一、概 述颅脑损伤占全身创伤发生率第二位仅次于四肢伤，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约 60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。创伤已经成为继心脏病，恶性肿瘤，脑血管意外之后的第四位死因。 相关因素 高速工具的应用、建筑业的发展、各种运动的增加、自然灾害等。 在全世界范围内，各类型的交通事故伤是导致颅脑创伤发生的第一因素。 三、颅脑损伤的临床分型我国于1960年首次制定了“急性闭合性颅脑损伤的分型”，1964年和1978年两次修订，该标准参照原苏联的临床病理分型体系，为我国在颅脑损伤统一标准、促进学术交流中做出了重要贡献。三、颅脑损伤的临床分型英国格拉斯哥大学的Jennett及Teasdale等提出了Glasgow昏迷计分法尽管存在一些不足之处，但很快被各国学者接受并推广应用至今，大大方便了国际学术交流。对国际和国内所采用的主要分类标准做一简介，欢迎点击下载重型颅脑损伤的护理PPT。

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重型颅脑损伤及护理 一、概 述颅脑损伤占全身创伤发生率第二位仅次于四肢伤，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约 60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。创伤已经成为继心脏病，恶性肿瘤，脑血管意外之后的第四位死因。 相关因素 高速工具的应用、建筑业的发展、各种运动的增加、自然灾害等。 在全世界范围内，各类型的交通事故伤是导致颅脑创伤发生的第一因素。 三、颅脑损伤的临床分型我国于1960年首次制定了“急性闭合性颅脑损伤的分型”，1964年和1978年两次修订，该标准参照原苏联的临床病理分型体系，为我国在颅脑损伤统一标准、促进学术交流中做出了重要贡献。 三、颅脑损伤的临床分型英国格拉斯哥大学的Jennett及Teasdale等提出了Glasgow昏迷计分法尽管存在一些不足之处，但很快被各国学者接受并推广应用至今，大大方便了国际学术交流。对国际和国内所采用的主要分类标准做一简介。 三、颅脑损伤的临床分型 (一)、临床应用分类 该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。 三、颅脑损伤的临床分型 (二)、根据病情轻重分类 　　临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型，而无法对患者病情的轻重进行判断。我国于1960年首次制定了“急性闭合性颅脑损伤的分型”标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，经两次修订后已较为完善，已成为国内公认的标准。三、颅脑损伤的临床分型 1、轻型 (1)伤后昏迷时间O～30分钟； (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状； (3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。三、颅脑损伤的临床分型 2、中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内； (2)有轻微的神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。三、颅脑损伤的临床分型 3、重型 (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷； (2)有明显神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 三、颅脑损伤的临床分型 4、特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； (2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 根据Glasgow评分法分为 1.轻型： 13-15分 伤后昏迷20分钟以内。 2.中型： 9-12分 伤后昏迷20分钟--6小时 3.重型： 3-8分 伤后昏迷6小时以上 4.特重型：3-5分重型颅脑损伤概念：重型颅脑损伤（serious brain injury）是指格拉斯哥分级（Glasgow coma score) ≤8分，且昏迷＞6小时的颅脑损伤。特点 SBI是各种外伤中最严重的损伤，其病死率、致残率高，死亡率一般为30-50%，发病突显急、危、重的特点，必须争分夺秒进行救治。原 因 目前，临床收治的重型颅脑损伤，多数是由于交通事故，高层建筑意外坠落引起的。 颅脑损伤的急诊救治原则急诊救治原则（1）危重昏迷病人抢救及转运 ◆有休克的头部外伤应就地抗休克治疗 ◆ 头皮外伤应简单止血包扎后再转送 ◆ 保持呼吸道通畅（ABCD原则） ◆ 怀疑合并颈椎损伤者应佩戴颈托急诊救治原则（2）急诊脑外伤病人接诊处置 监测生命体征，观察意识状态 询问病情，确定GCS评分及分型 全身检查，确定有无多发伤及合并伤 及时行头颅CT检查急诊救治原则 抢救生命（ABCD原则） 解除脑疝 合并伤的治疗急诊救治原则（3）各种类型的急诊手术 头皮清创手术 颅骨骨折手术 开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术 颅脑损伤的诊断和治疗原则 ■ 头皮损伤 ■ 颅骨骨折 ■ 脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤颅骨骨折 颅盖骨线状骨折：不需要外科处理 颅底骨折：长期CSF漏需要外科处理 凹陷性骨折：通常需要手术治疗颅骨骨折：手术原则 手术指征： 骨折凹陷超过1厘米，局部脑受压； 骨折位于重要功能区； 骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者； 静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重； 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的压力增高或神经功能障碍者； 开放凹陷粉碎性骨折。 手术禁忌症： 非功能区的轻度凹陷骨折； 静脉窦区有凹陷骨折，但无脑压迫症状及 回流障碍者脑 损 伤脑损伤脑挫裂伤脑干损伤外伤性颅内血肿开放性颅脑损伤 脑损伤——脑震荡 诊 断 昏迷＜30分钟 无神经系统阳性体征 CT无异常 CSF无异常 治疗原则 对症治疗 卧床休息 脑损伤——脑挫裂伤（1）临床表现和诊断意识障碍：最突出的表现是立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟，数小时数日或持续长期昏迷。生命体征改变：脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢，严重者出现呼吸循环功能衰竭，伴有下丘脑损伤者可出现持续高热。 3. 定位症状：脑皮质功能区受损时，伤后即出现与挫裂伤部位相应的症状或体征，如语言中枢受损出现语言障碍，运动区受损出现偏瘫等。 4. 精神症状：烦躁，躁狂症。 5. 脑膜刺激症：合并蛛网膜下腔出血时，会有剧烈头 痛，颈项强直及克氏症阳性。 6. 颅内压增高的症状 癫痫发作 腰穿为血性脑脊液 头颅CT扫描能明确诊断脑损伤——脑挫裂伤（2） ■严重的脑挫裂伤昏迷病人治疗原则 保持呼吸道通畅，昏迷患者常气管切开 重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 动态头颅CT扫描 防治脑水肿，降低颅内压 外科手术治疗（用于难以控制的颅内高压病人） 药物治疗：止血、抗感染、能量合剂等 防治癫痫 ★蛛网膜下腔出血的治疗 脑保护药物的应用 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗脑损伤——脑干损伤（1） ■临床表现和诊断 伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧 锥体束阳性（肢体反射亢进、踝关节膝关节阵挛及肌肉萎缩等） 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭 中枢性高热或体温不升 眼症：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球 偏斜或眼球分离 头颅CT扫描 和MR扫描 ■脑干各部位损伤特征： ▽中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高。 ▽脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。 ▽延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等脑损伤——脑干损伤（2） ■严重脑干伤昏迷病人治疗原则 1.保持呼吸道通畅 昏迷患者常规气管切开 呼吸机辅助呼吸 2.重症监护 严密观察意识严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 3.药物治疗：止血、抗感染、能量合剂等 4. 全身支持疗法，预防并发症 5. 控制高热、维持酸碱平衡 6. 防治肺部、消化道等并发症 7. 控制感染 8. 营养支持 9. 催醒及康复治疗 脑损伤——外伤性颅内血肿 颅内血肿按时间分类 特急性血肿：＜3h 急性血肿： 3h—3d 慢性血肿：＞3w 颅内血肿根据血肿的部位分为： 硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿（见图），两个以上的血肿同时存在称多发性血肿。占脑损伤死亡病例的40％。 颅内血肿按部位分类 硬膜外血肿： 梭形 硬膜下血肿： 新月形 脑内血肿 后颅凹血肿 多发血肿 脑损伤——外伤性颅内血肿（1）急性颅内血肿临床表现和诊断 1.急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障碍， 生命体征变化（cushing反应）：呼吸慢、脉搏慢、血压高 2.脑疝症状 3.局灶性症状：偏瘫、失语等 4.其他症状：椎体束征、脑膜刺激征 CT能确立诊断 ■急性颅内血肿治疗原则 手术指征：CT扫描幕上血肿＞30ml，颞部血肿＞30ml，幕下＞10ml；中线移位＞1cm；基底池受压；意识进行性下降 开颅血肿清除术：根据病人的颅内压决定是否去骨瓣 重型颅脑损伤昏迷的病人手术后治疗同其他类型昏迷病人 脑损伤——外伤性颅内血肿（2） 慢性硬膜下血肿临床表现和诊断： 常见为头痛、呕吐、乏力等； 可出现局灶性症状： 偏瘫、失语、癫痫等 CT能确立诊断 慢性硬膜下血肿治疗原则 手术指征：有脑受压的症状和体征，CT扫描血肿>30cm和中线移位>1cm； 颅骨钻孔引流术； 反复发作和血肿薄膜增厚的病人需要开颅手术脑损伤——开放性脑损伤（1）分类 非穿透伤 头皮软组织伤 开放性颅骨骨折 穿透伤——按伤道形态，可分为 切线伤 盲管伤 贯通伤 反跳伤脑损伤——开放性脑损伤（2）治疗原则： 休克伤员:必要时现场输液等抗休克治疗 寻找病因：注意胸、腹内脏合并伤 伤口包扎：脑膨出者禁忌直接加压包扎 重点记录：意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血压情况脑损伤——开放性脑损伤（2）转送指征：无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后72h内一次性彻底清创。清创原则：将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，变为一个清洁的、无异物和坏死脑组织及止血彻底的闭合伤。其他治疗原则同其他颅脑创伤颅脑损伤伤情分级 Glasgow(GCS)昏迷评分法， 国际通用的临床评定方法 13-15分者定为轻型；9-12分者定为中型；3-8分者定为中型颅脑伤颅脑损伤伤情分级——中国分类轻型（1级）:GCS13-15分： 单纯脑震荡，没有颅骨骨折 意识丧失不超过30分钟 有轻度头痛、头晕等自觉症状 神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变 中型（2级）GCS9-12分 有轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血 无脑受压，昏迷在6小时以内 有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变 重型（3级）:GCS3-8分 广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变 重型颅脑损伤围手术期处理原则 NSICU监护；保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开；呼吸机辅助呼吸；严密观察意识、瞳孔及生命体征变化；药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗感染、能量合剂等）；脑保护药物的应用；重型颅脑损伤围手术期处理原则控制高热、维持水电解质和酸碱平衡防治肺部、消化道等并发症控制感染营养支持催醒及康复治疗 脱水剂应用原则指征：CT有占位效应或ICP>200mmH20(有条件做颅内压监测) 局灶性脑挫裂伤、无明显占位效应患者不建议使用甘露醇甘露醇+速尿+白蛋白联合使用时降颅压最有效甘露醇推荐剂量0.25-1.0g/kg，2-6次/d 肾功能不全病人和低血压病人慎用甘露醇避免大剂量、长期使用甘露醇使用时要注意水电解质平衡血浆渗透压超过300-320osom/L时无效肺部并发症防治重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE 和肺部感染尽早行气管切开及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素加强呼吸道护理发生NPE的病人，除使用呼吸机外，建议使用激素 NPE神经源性肺水肿 应激性溃疡的防治重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂胃肠出血的病人应该禁食 小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效）加强静脉营养肾功能不全的治疗 ■重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全　对于年老、休克、高血压患者病史患者慎用甘露醇　慎用影响肾功能的抗生素　轻度肾功能不全的病人预后较好　严重肾功能不全的病人预后差　严重肾功能不全的病人肾透析指征：　　　　血钾>6.5ｍｍｏｌ／Ｌ　　　　血尿素氮>１００ｍｇ／ｄＬ　　　　血肌酐>８ｍｇ／ｄＬ颅脑损伤手术操作原则和规范 ■急性硬脑膜外血肿清除术　　原则：开颅清除血肿＋颅骨复位（长时程脑疝病人需要去骨瓣减压） ■急性硬脑膜下血肿清除术　　原则：开颅清除血肿＋去骨瓣减压（高颅压）＋尽可能做硬脑膜减张缝合 ■慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术　　原则：通常采用单孔钻颅引流术对于多次钻颅引流术无效病人，应该行开颅手术 ■开放性颅脑外伤清创术（非火器伤）和颅脑火器伤清除术 原则：将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，尽早、尽可能彻底的清除异物和坏死脑组织及彻底止血，２４小时内注射ＴＡＴ１５００ｕ ■颅骨凹陷骨折复位术原则：除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位 ■颅骨成形术原则：伤后３－６月行颅骨成形术，感染伤口>１年 ■脑脊液漏修补术原则：伤后持续１个月以上可以采用手术修补五、颅脑损伤预后评估 ■１９７５年英国人（ Ｊｅｎｎ ）提出伤后半年至一年恢复情况的分级。颅脑损伤的后期并发症 ■外伤后：不需要常规应用预防抗癫痫药物。 ■外伤性脑积水：　梗阻性脑积水外科手术（图）　交通性脑积水选择性手术 ■脑外伤后综合症：对症治疗 ■长期昏迷：无特效方法，积极采用综合催醒方法 ■脑功能障碍：无特效方法，积极采用综合方法六、颅内损伤风险的临床评价一、轻度颅内损伤风险 ■临床表现 无症状 头痛、头昏头晕 头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤 未出现中度和高度颅脑损伤的 表现（无意识丧失等） ■处置意见 对症处理 必要时行CT检查 非移位的线性骨折无需要治疗 可以回家观察出现以下症状立即随诊： 1、意识水平改变（包括不易唤醒） 2、行为异常 3、头痛加重 4、言语含糊 5、一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失 6、一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照射时不缩小 7、癫痫（痉挛或抽搐发作） 8、受伤部位肿胀明显加重 六、颅内损伤风险的临床评价二、中度颅内损伤风险 ■临床表现 受伤当时或伤后有意识改变或丧失头痛进行性加重外伤后癫痫年龄小于2岁呕吐外伤后遗忘 颅底骨折的征象 多发损伤 严重的面部损伤 可能存在颅骨穿通或凹陷骨折明显的帽状腱膜下肿胀 ■处置意见头颅CT检查是诊断颅内损伤的首选方法住院治疗回家观察指征： 头颅 CT正常 初次检查GCS ≥14 神经系统功能正常 有清醒可负责的成年人监护， 病人在必要时能够方便的回到医院急诊室就诊。颅内损伤风险的临床评价三、重度颅内损伤风险 ■临床表现 意识障碍进行性障碍 局灶神经系统体征 合并呼吸和循环紊乱 儿童和老人 严重合并伤 ■处置意见 1、做CT检查 2、住院NSICU 3、病危通知 4、必要时急症手术 5、其他科室会诊抢救七、重症颅脑外伤的护理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　颅脑外伤在全身各部位损伤中，伤残率和死亡率远远高于其他部位的损伤并常与身体其他部位的损伤复合存在。其发病突显急、危、重的特点。对伤者及其家属的打击往往是残酷和致命的。护士能否配合医生对伤者给予积极有效的抢救，在减轻伤残和减少死亡率上，意义重大。（一）保持呼吸道通畅 ■保障气体交换应放在抢救措施的首位。　护士要迅速进入抢救状态，使患者去枕、头后仰，清除呼吸道异物分泌物，解除舌后坠，深昏迷者放置口咽通气管，已发生误吸或短时间内不能清醒者，应尽早行气管切开。 ■严格执行气管切开护理常规 ■应采用人工或机械辅助呼吸，依据血气分析结果，调整和维持正常呼吸生理。 ■及时清除呼吸道异物分泌物、呕吐物、保持呼吸道通畅（二）病情观察　颅脑损伤后病情有多变、易变、突变的特点，护士动态的病情观察，是及时发现颅内有无继发性损伤的重要手段，目的是及时发现脑疝，也是为了能够判断疗效和及时调整治疗方案。病情观察——意识状态观察（１） ■意识状态的改变是治疗的重要指标。如出现典型的”中间清醒期“表示有血肿压迫脑组织，须立即手术清除血肿。 ■所谓”中间清醒期“是指：原发性脑损伤轻微，受伤后只有短暂的昏迷，血肿形成不迅速时，病人会出现意识清醒或好转，随血肿不断增大，脑组织受压又逐渐加重，进入继发性昏迷，中间的意识清醒或好转期称为”中间清醒期“，时间长短不一，但超过２４小时者甚少；病情观察——意识状态观察（1）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■若受伤后昏迷并进行性加重常表示严重脑挫裂伤或血肿形成速度很快；　■伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷，常表示脑疝发生。 护士应熟练掌握Glasgow评分方法睁眼反应 言语反应 运动反应 4 5 6 3 4 5 2 3 4 1 2 3 1 2 1 病情观察——生命体征观察（1） 　■颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征紊乱，护士应严密监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识变化。 呼吸：注意节律、深浅，有叹息样呼吸、呼吸困难和呼吸暂停； 脉搏:洪大有力还是细弱不整；注意脉搏快慢变化，当血压升高时，疑有颅内压升高。 注意“两慢一高”，呼吸慢、心率慢、血压高。病情观察——生命体征观察（2）出现休克征象时，应注意检查有无其他脏器出血及损伤；下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢性高热；伤后数日体温升高，提示有颅内感染。体温低于正常，可能是下丘脑病变所致中枢性低温或机体不能代偿的衰竭表现。单项指标有变化应寻找原因，几项指标有变化应分析病情，进行判断。病情观察——瞳孔的观察（1） ■注意大小、形态及对光反射外，还应注意观察眼裂的大小，眼球的位置及活动情况（如同向凝视、眼球分离等）病情观察——瞳孔的观察（2） ■动态观察瞳孔变化出现的迟早，有无继续加剧及是否同时有意识障碍加剧等。瞳孔的变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起；剧痛、惊骇或应用某些药物时也会影响瞳孔。病情观察——瞳孔的观察（3）瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。有无间接对光反射可将视神经损伤和动眼神经损伤加以区别。应区别脑疝和颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤的瞳孔变化。双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤的特征。病情观察——瞳孔的观察（4）双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝：则可能为脑桥损害或蛛网膜下腔出血，但应与大量使用镇静剂所导致 瞳孔缩小相区别。病情观察——神经系统体证 ■原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征，在受伤当时已经出现，且不在继续加重。 ■继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者，则在伤后逐渐出现，若同时还有意识障碍加重表现，则应考虑为小脑幕切迹疝。病情观察——其他（1） ■剧烈头痛、频繁呕吐标志颅内压急剧升高，可能是脑疝的先兆；受伤而意识清楚病人突然睡眠中遗尿，应视为有意识障碍；病人躁动、血压升高、脉搏未见相应增快，可能有脑疝发生。病情观察——其他（2） ■意识障碍的病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动，应视为病情加重。应用颅内压监测仪进行连续性颅内压监测可尽早发现颅高压，及时有效的处理，可防止脑疝形成。病情观察——其他（3） ■卧位与体位： 均应采取斜坡卧位，抬高床头15-30度，以利于静脉回流，减轻脑水肿，也可预防各种不良姿势引起的呼吸梗阻，为预防压疮，必须1-2h翻身、叩背一次。病情观察——其他（4） ■控制脑水肿：脑挫裂伤的病人有不同程度的脑水肿，严重的脑水肿引起的颅内压增高常常是致命的因素，应注意防止颅内压增高。案例：郑某诉南方某医院人身损害赔偿案基本病情：患者孔某某，女，32岁，2005年3月15日因“右侧三叉神经痛”到被告南方某医院治疗。3月18日在全麻下行“右侧三叉神经减压术”。术后患者随即出现头痛，并持续性加重伴反复多次呕吐。护士值班经验不足，认为与围手术期麻醉反应有关，单独值班的研究生医嘱给予胃复安10mgim后，疏于注意未进一步观察。本院主刀医生及助手术后到中山市做其他手术。 患方起诉称：术后医生、护士未尽诊疗观察的谨慎注意义务，延误对颅内压增高的及早诊断和救治，导致患者术后第二天晨因枕骨大孔疝导致突然自主呼吸停止，经172天抢救无效死亡。患方索赔1460002.36元 案例：卢某诉邯郸某医院不当诊治案主要案情：患者男，48岁。2007年4月5日因酒后被公交车碾压致多发性外伤就诊。入院诊断“颅脑外伤、左额顶叶出血、左下肢骨折”。其妻陈述无糖尿病史。 入院后，护士忘记告知次日晨空腹抽血，当日及次日常规给予10%GS750mlivdrip，住院第三日下午血糖结果，为27.6mmol/l，再次询问病史，患者确有糖尿病家族史。半月后因左下肢血栓形成，感染无法控制，行左下肢高位截肢。后患者起诉。 ■防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 每日输液量控制在2000—3000ml，输注速度不宜过快。注意补充电解质。颅脑损伤的病人常有呕吐、高热、大汗、强直抽搐等表现，易引起代谢紊乱，加上早期限制水钠摄入、脱水利尿、激素治疗等干扰生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脱水。 ■补液时速度不应快速滴注，造成颅内压增高，自主神经系统受损者易引起肺水肿，因此加强心肺功能的监测。 ■预防感染，对长期意识障碍者应预防性的应用抗生素，防止感染，已发生感染的选用有效足量的抗生素是必要的。 ■严格无菌操作，加强各类介入性管道的护理，防止继发感染。 ■营养支持 严重脑损伤可导致代谢中枢受损，代谢改变严重且持久，负氮平衡一般持续2-3周；脑损伤急性期的应激反应血糖升高尤为明显。血糖升高、乳酸堆积，加重脑水肿。 ■因此，须进行营养支持，早期采用静脉给予的同时注意肠内补充，这样不但能保证营养的供应，还可以有效地防止消化溃疡的发生。 ■通常的做法是：前三天胃肠内即开始注入米汁、牛奶等，每天控制量500-1000ml，少量多次给予。三天后胃肠内给予混合饭菜1500-2000ml，每次400-500ml，间隔4小时一次，每日4次，逐渐养成一日三餐的习惯，两餐之间可以加服果汁或饮料。以保证每日热量达到8400kj以上，以高维生素、高蛋白的混合饮食为佳。 匀浆膳 ●2两馒头 100g 233卡 蛋白 7.8g ●1袋牛奶 250gml 162卡 蛋白 7.5g ● 2个鸡蛋 120g 187卡 蛋白 15.2g ●花生油 20g 200卡 ●2-4两冬瓜或西葫芦炒 ●一份含800卡、蛋白30g、800-900ml ● 1个鸡蛋=2两豆腐=1两瘦肉=1袋牛奶 对症护理与并发症处理排尿异常：昏迷病人短暂尿潴留后继以溺床。导尿、留置导尿易引起尿路感染，尽量缩短尿管留置时间，必须留置时需定期夹闭尿管，以训练膀胱储尿功能，定时排尿习惯。躁动的护理：脑水肿或颅内血肿所致的颅内压升高、呼吸不畅、缺氧、膀胱过度充盈、大便干结引起强烈的排便反射等都可以引起躁动。 对症护理与并发症处理应注意，病人由安静转入躁动，或自躁动转为安静深睡都应提高警惕，观察是否有病情恶化趋势。查明原因并给予解除。护士切勿轻率应用镇静剂，更不可强行约束。加用床档以防坠床，防止自伤或意外发生。便秘：尽早肠内营养，合理饮食可有效防止便秘。便秘可引起腹胀、腹痛、影响病人情绪和饮食，用力排便可诱发脑疝。因此应积极采取措施，预防便秘，保持大便通畅。对症护理与并发症处理高热处理常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系统或颅内感染等，前者常引起中枢性高热，高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑损伤，须采取积极降温措施，常用物理降温如：冰毯、冰帽等。 应用降温器具要严格防止冻伤保证病人安全，如体温过高物理降温无效或中枢性高热可采用冬眠低温疗法。冬眠药物降低血管张力，使咳嗽反射减弱，应掌握好剂量维持血压，并保持呼吸道通畅。对症护理与并发症处理五官及皮肤护理 耳鼻有血痂应去除，以免血痂的阻塞造成脑脊液返流，引起颅内感染；眼分泌物增加，应定时清洗并滴抗生素眼药水，防止发生角膜炎、角膜溃疡；做好口腔护理，防止口腔炎症；注意皮肤护理，定时翻身，保持皮肤的清洁干燥，防止压疮发生。对症护理与并发症处理外伤性癫痫 任何部位脑损伤都可以引起。预防可以用苯妥英钠或卡马西平，每次100mg，每日2-3次。癫痫发作时给予安定10-20mg，静脉缓慢注射，未制止抽搐，需再次重复注射，直到停止抽搐。 然后连续3日注意控制癫痫发作，癫痫完全控制后，继续服药1-2年，逐渐减量后才能停药，突然中断服药，常是癫痫再次发作的诱因。抽搐时应准确的观察肢体抽搐的细节，防止意外损伤。 对症护理与并发症处理消化道出血症状：为下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡所致，大量使用激素也可诱发。除补充血容量，停用激素外，需应用胃酸分泌抑制剂。保持静脉输液的通畅，以保证治疗。 外伤性尿崩症 外伤性尿崩症为下丘脑受损伤所致。尿量每日大于 4000ml，应给予垂体后叶素治疗。注意记录尿量，充分供给含电解质的液体，能口服可自行饮水补充。尿量增多，注意补钾，定时监测血电解质。 围手术期的护理手术前准备 1.协助病人做好各种检查，明确诊断，了解身体状况。 2.急诊手术应尽量缩短术前准备时间，一般应在30分钟之内最迟不超过1小时即应进行手术。 手术后护理 1.搬动病人动作必须轻稳，防止头颈部扭转或受震动。搬动病人后应立即测呼吸、血压。 2.常规观察病人意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等。 围手术期的护理体位： 全麻未清醒的病人，应取平卧位头偏向一侧，便于呼吸道的护理。意识清醒血压平稳应取斜坡位。后组颅神经受损、吞咽功能障碍者取侧卧位，以免口、咽部分泌物误入气管。小脑幕上开颅术后，应卧向健侧或取侧卧位，避免切口受压。小脑幕下开颅术后早期不宜垫枕仰卧，可取侧卧或侧俯卧位。围手术期的护理注意营养与补液 1.术后病情平稳，术后一日可进流质饮食，第二、三日进半流质饮食，以后逐步过渡到普食。不能进食或吞咽障碍者，可采取鼻饲供给营养。 2.术后长期昏迷病人，亦采用鼻饲维持营养，术后及时足量补液不但可以维持水电解质代谢和酸碱平衡，还可有效防止脱水引起的颅内小血管撕裂引起的颅内再出血。 术后脑水肿期出现头痛： 可应用脱水剂达到止痛的目的。血性脑脊液刺激脑膜致头疼应引流血性脑脊液。切口疼痛可用一般止痛剂，禁用吗啡及杜冷丁。 围手术期的护理脑脊液漏者应严格执行护理原则，防止颅内感染： 确诊后应抬高头部，借重力作用使脑组织移向颅底，贴附在硬脑膜漏孔区，促使局部粘连而封闭漏口，体位维持到脑脊液漏停止后3天；每天两次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，切忌棉球过湿使体液逆流入颅。＊禁忌挖耳、抠鼻、冲洗耳、鼻腔及从耳鼻腔滴药； 禁忌从鼻腔吸痰或插胃管；禁做腰椎穿刺。因口腔与颅内有缝隙相通，需加强口腔护理，密切观察有无颅内感染征象。围手术期的护理颅内手术常用的引流有 脑室引流、创腔引流、囊腔引流及硬脑膜下引流。护理时注意无菌、妥善固定、防止脱落和折叠，保持引流通畅，观察引流液性状和量。术后并发症的观察及护理 出血：颅内出血是手术后最严重的并发症，多在术后24-48小时内。如果未发现或处理不及时，可以导致脑疝发生。一旦发现病人有颅内血肿征象，应立即通知医师，做好再次手术止血的准备。 围手术期的护理 感染：脑手术后常见的感染有切口感染、脑膜炎及肺部感染。切口感染时病人感觉切口再次疼痛，局部表现红、肿、压痛及脓性分泌物。脑膜炎则表现手术吸收热过后，再次出现高热或术后体温持续升高，伴有头痛、呕吐、意识障碍、甚至出现谵妄和抽搐、脑膜刺激征。 腰椎穿刺脑脊液浑浊、白细胞增加并可见脓球。 肺部感染如不能及时控制，可因高热及呼吸功能障碍导致或加重脑水肿，甚至发生脑疝。对术后感染的病人出给予有效的抗生素治疗外，护理中要注意隔离、降温、保持呼吸道通畅，并加强营养及基础护理。 围手术期的护理中枢性高热：术后中枢性高热，多于术后48小时内出现，常伴有自主神经紊乱表现，中枢性高热不易控制，需及时采取冬眠低温治疗。尿崩症：胃出血：主要表现为病人呕吐大量咖啡色胃内容物伴呃逆、腹胀及黑便等症状。呕吐量多时应立即置胃管抽净胃内容物后冰水洗胃，可注入止血药物，应用胃酸分泌抑制剂。同时全身使用止血剂和补充血容量。围手术期的护理顽固性呃逆：常在三脑室或四脑室手术后发生，亦因累及下丘脑和脑干所致。如因胃胀气或胃潴留，可置胃管抽吸胃内容物，如因膈肌激惹所致的呃逆，可给强刺激，如压眶上缘、刺激病人咳嗽等可获暂时缓解。 癫痫发作 术后癫痫多发生于脑水肿高峰期。对皮质运动区及附近的手术，术后应常规给抗癫痫药物加以预防。癫痫病人应卧床休息，睡眠充足，避免情绪激动。发作时给氧气吸入，按医嘱定时给药，注意病人安全，防止发生意外。 健康教育（1） ■ 做好心理教育，鼓励病人进行一些简单的操作训练，将病人的注意力吸引到那些经过努力容易达到的目标，一旦训练成功，病人易产生成功感。应鼓励树立康复的信心，树立重新回归社会的信心。健康教育（2）要加强病人肢体功能锻炼和语言训练。协助病人肢体被动活动，按摩肌肉，防止肌肉萎缩。耐心辅导病人进行语言训练，指导病人从简单发音开始，逐步练习多音节。健康教育（3）加强交通安全意识、交通规则的宣传，加强自我保护意识，减少或防止意外伤害的发生。平时给病人听音乐、广播等，刺激其听觉中枢，鼓励病人家属建立信心，使其各器官功能尽可能恢复到最佳状态。 续 颅脑术后常规监护 ■颅内压的监护: 无论什么原因造成的脑损伤都有不同程度的脑水肿。一般在24-96小时出现，高峰在3-6天。最简单的办法是腰穿通过脑脊液间接了解脑压，侧卧位时：80-180mmH2O ■意识的监测： 嗜睡：持续睡眠状态叫醒后能正确回答问题，停止刺激后又入睡。 昏睡：沉睡，但对语言反应尚未丧失，能简单不完全的回答问题。浅昏迷：意识丧失，有较少的无意识动作，对刺激有反应。反射存在，生命体征无改变。 中昏迷：对各种刺激均无反应，自发动作很少。各种反射减弱，生命体征有改变，两便失禁。深昏迷：全身肌肉松弛，对外界刺激无任何反应。 定性定量评分： 熟练Glasgow评分法 瞳孔的监测： 大小：普通光线下正常直径3-4mm，＜2mm为瞳孔缩小，﹥ 5mm 散大光反射：直接对光反射 间接对光反射生命体征的监测＊确保监护系统正常运转＊保持呼吸道通畅，保障氧供＊排除颅内压增高的因素＊卧位与休息＊环境与操作＊脱水药物应用＊心理护理复习题＊脑脊液漏病人的护理＊ 述Glasgow评分法及颅脑损伤分型＊急性颅内血肿的治疗原则rjT红软基地