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简介
这是一个关于急性心肌梗死定义PPT，主要介绍了冠状动脉解剖；发病机制；临床表现；诊断标准；鉴别诊断；治疗原则。急性心肌梗死的识别 心血管科 王丽艳 急性心肌梗死 1、发病机制 2、临床表现 3、诊断标准 4、鉴别诊断 5、治疗原则冠 状 动 脉 解 剖图示 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死病因和发病机制一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。 破裂的斑块二 诱因 6Am～12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 病 理冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病理演变 病理生理血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑（remodeling） 心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响，欢迎点击下载急性心肌梗死定义PPT。
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急性心肌梗死的识别 心血管科 王丽艳 急性心肌梗死 1、发病机制 2、临床表现 3、诊断标准 4、鉴别诊断 5、治疗原则冠 状 动 脉 解 剖图示 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死病因和发病机制一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。 破裂的斑块二 诱因 6Am～12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 病 理冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病理演变 病理生理血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑（remodeling） 心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克 典型缺血症状 1. 疼痛: 胸骨后或心前区剧烈的压榨样、挤压痛、闷痛、钝痛，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 a、可有放散痛 b、可伴有胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。其他症状 1. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 2. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 3. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%，主要 为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致 4. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生肺水肿 急性心肌梗死的心电图分类透壁性心梗和非透壁性心梗（20世纪80年代前） Q波心梗和非Q波心梗（80年代） ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年随着再灌注治疗的临床应用已演变为） ST段抬高心肌梗死血栓为富含红细胞及纤维蛋白原的红色血栓 非ST段抬高心肌梗死血栓为富含血小板的白色血栓 ST段抬高心肌梗死特征心电图心梗心电图分期 急性期 缺血性T波— 1.超急期 损伤性ST段—2.进展期 坏死性Q波— 3.确立期 亚急性期 T波演变 坏死性Q波 慢性期 坏死性Q波 ST段抬高型心肌梗死 急性心肌梗死心电图 T波改变 1、超急性期的T波改变 ⑴ 出现的时间：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时急性心肌梗死心电图 ⑵心电图特征典型者： T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可达2mV 不典型者： T波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖T波出现 急性心肌梗死心电图 ST段的改变 ⑴ST段抬高出现的时间： ST段抬高出现在超急性期T波改变出现后，坏死性Q波出 前，损伤型ST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现， 心电图显著的ST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。 心电图表现 ST段抬高 心电图表现 心电图表现 病理性Q波非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脉综合征广义包括：①ST段抬高型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不稳定型心绞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛共称“非ST段抬高的急性冠脉综合征”，虽然两者的病因与临床表现极为相似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不同 。非ST段抬高型心肌梗死临床诊断 非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图诊断依据：新发生的ST—T改变持续24小时以上。 非ST段抬高急性心肌梗死的临床诊断主要依据：临床症状、心电图改变及心肌生化标记物。 急性右心室肌梗死的特点急性右心室肌梗死的心电图诊断急性右心室肌梗死的心电图诊断急性右心室肌梗死的心电图诊断定位诊断定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波下壁心梗前间壁心梗前壁心梗广泛前壁、高侧壁心梗后壁心梗下壁、右室心梗 其他检查 超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 超声心动图放射性核素急性心肌梗死诊断从3:2模式转变为1+1模式急性心肌梗死诊断 1.缺血性胸痛的病史 2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变 3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立急性心肌梗死诊断新模式 1+1模式第一个1： 有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二个1： 下述4条中1条存在时 ① 心肌缺血的症状 ② 冠脉介入治疗术后 ③ ST段抬高或压低 ④ 出现病理性Q波 1+1诊断模式 1979年WHO标准 急性心肌梗死诊断新模式新模式的优势:心梗的临床诊断敏感增高，微梗死的诊断成为现实 根据心肌梗死范围的大小分型： 显微镜下梗死心肌<1g（微梗，局灶性坏死） 梗死心肌<10%(小面积心梗) 梗死心肌<30%(中面积心梗) 梗死心肌>30%（大面积心梗）急性心肌梗死诊断新模式心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应当充分认识到，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（2-3小时至7-14天）。但心电图与其相反。除此，心电图诊断心梗尚有以下优势 1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预 2.不仅定性，而且定位 3.不仅诊断，还能分期 4.尚有判断预后价值 鉴别诊断： ----心绞痛 ----急性心包炎 ----急性肺栓塞 ----主动脉夹层 ----急腹症症状不典型心肌梗死一、无痛性心梗：二、以脑循环障碍为主要表现的心梗： 三、以休克和急性左心衰为主要表现者： 中老年人以胃肠症状为主要表现的下壁心梗 五、以心律失常为主要表现的心梗 以牙痛、咽痛为主要表现 例1，男，76岁，因阵发性胸痛半年，左侧牙痛5天入院。患者半年前开始出现阵发性胸骨后疼痛，多于劳累时发作，每次持续4～5min，休息后缓解，未治疗。5天前突然出现左侧牙痛，呈持续性，伴出汗，无发热。曾在牙科就诊，无异常发现，应用青霉素800万U/日，4天，牙痛无缓解，而住内科。既往高血压病20年，脑梗塞半年。查体:T37℃，P84次/min，R19次/min，BP20/11kPa，老年男性，痛苦貌，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺（-），心界向左下扩大，HR80次/min，律齐，心音低钝，A>P，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，不传导，腹无异常，双下肢无水肿。 辅助检查:心肌酶CK144U/L，GOT89.9U/L，LDH288U/L，肌钙蛋白3.6umol/L 诊断为急性下壁心肌梗死，遂给予镇静，吸氧，扩冠，抗凝，营养心肌治疗，1天后牙痛缓解，4周出院。 例2，女，78岁，因阵发性胸部不适3年，右下颌骨痛1天入院。患者于3年开始胸部闷胀不适，压迫感，为阵发性，可自行缓解。1天前，无明显诱因突然出现右下颌骨疼痛，呈持续性，程度剧烈，并大汗。在口腔科检查局部未见异常。 行心电图检查V 1～3 呈QS型，V4呈Rs，查肌钙蛋白机及心肌酶高，诊为急性前间壁心肌梗死转心内科治疗。 例3 男性，62岁。因发作性晕厥1 h入院。入院前1 h，在活动时突然出现晕厥倒地，无四肢抽搐及二便失禁。持续约2 min自行清醒，醒后胸闷无胸痛，无恶心、呕吐，急诊入院。既往无高血压病史，查体：BP 130/98 mm Hg。神志清楚，双肺呼吸音清晰，心界不大，HR 90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触，双下肢无浮肿。神经系统无阳性体征。急检血糖7.2 mmol/L，CK 927 U/L，CK-MB 97 IU/L，cT-NT 0.37 ng/ml，肝功、肾功正常。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、导联ST 抬高0.1～0.3 mV。头颅CT未见异常。复查CK 2347 IU/ L，CK-MB 180 IU/L，cTNT 1.43 ng/ml。诊断急性下璧心肌梗死，给予尿激酶150万静脉溶栓，阿司匹林肠溶片300 mg/d，波立维75 mg/d 硝酸甘油泵入，低分子肝素钙50 000 IU皮下注射，1次/12 h，辛伐他汀20 mg/晚，倍他乐克12.5 mg，2次/d，缬沙坦80 mg/d等药物治疗2周后病情平稳出院。 急性心肌梗死发生晕厥的原因与心肌广泛坏死、心排血量急剧下降及严重的心律失常有关，少数也可因神经反射引起的周围血管扩张而导致晕厥。 例4 患者，男，52岁，既往体健，因恶心、呕吐2d，于2008年8月5日入院。入院前2d患者无明显诱因出现持续性恶心、上腹饱胀，间断呕吐3次，非喷射性，为少量胃内容物，呕吐后症状无缓解，无明显胸痛、胸闷、心悸等症状，患者自认为胃病，口服吗丁林效果不佳，来到我院，门诊查体除心前区听诊第一心音降低外无其他阳性体征。 心肌酶及肌钙蛋白高。诊断急性下壁心肌梗死 因为胃肠型急性心肌梗死多是心脏下壁的心肌梗死，由于心脏下壁贴近膈肌，发生急性心肌梗死时使膈神经受刺激而出现胃肠道症状，表现为恶心、呕吐，还可以引起肠系膜动脉供血不足导致腹痛等，刺激迷走神经时还会使病人产生上腹疼痛，掩盖了心前区疼痛。这种以“胃肠道症状”为主的不典型病人很容易被误诊为急腹症或胃肠炎而延误抢救时机。 71岁 女性 因气促、不能平卧 12小时入院。既往高血压病病史。血压控制尚可。入院诊断“高血压病 急性左心衰” 肌钙蛋白：12.6ug/L CK-MB:198U/L 男 52岁 睡眠中突发心前区疼痛1小时到当地医院就诊，做心电图正常，疼痛缓解离院。清晨再次感心前区闷胀不适，再次到医院就诊，心电图正常。 4天后到我院检查，心电图正常，肌钙蛋白、心肌酶增高几倍。行冠脉造影检查，前降支近端闭塞。心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 <1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 心肌梗死的再灌注治疗 介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时 Door-to-ballon在90min 直接PCI ，补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI 溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。 溶栓时间越早，冠脉再通率越高。 2）禁忌证绝对禁忌证 ①活动性内出血和出血倾向。 ②怀疑主动脉夹层 ③长时间或创伤性心肺复苏。 ④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。 ⑤孕妇 ⑥活动性消化性溃疡 ⑦血压>200/120mmHg ⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。 3）常用药物及用法 1. 尿激酶：静脉给药，150万 U，30min～1h滴注完； 2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完冠状动脉再通指标 ① 胸痛2h内迅速缓解或消失 ② 2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位 ③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 ④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） ⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者） 静脉溶栓与介入治疗的比较 非ST段抬高的AMI的治疗非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化 抗血小板治疗 1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持，一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统） 2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月 ACEI、ARB和他汀的应用目前研究已明确ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，除非有禁忌症，应予选用。通常在病情、血压稳定后早期使用，小剂量开始，长期维持，有远期疗效 他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，使高凝状态正常化，使纤溶活性正常，降低间质中金属蛋白酶活性，减少斑块血栓因子产生，防止组织因子释放。因此建议早期应用，长期维持抗缺血药物的应用硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义。如无低血压倾向可尽快静脉给予硝酸甘油，所有的心梗患者在扩冠前需先扩容，否则易发生低血压 β受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，在无禁忌症的情况下应尽早长期应用，小剂量开始，长期维持。建议使用脂溶性的比索洛尔、美托洛尔 CCB：其疗效存在争议。目前认为短效的CCB不应用于不稳定型心绞痛及AMI，也不用于其二级预防；而对缓释的二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB需根据病情，后者只有当AMI后病人无心衰时，才可慎重考虑使用右心室心肌梗死的处理单纯右心室心肌梗死临床上并不多见，其症状常轻微或无。多数右室心梗合并有下壁或后壁心梗，表现为低血压、无肺部湿罗音和颈静脉压升高的临床三联征。右胸导联V4R上ST段上抬0.05mV是右室心梗的最特异表现除了前述的AMI常规治疗外，如有低血压，通常采用强有力的扩容治疗，如低右或5％的葡萄糖溶液静滴，维持收缩压≥100mmHg及适宜的尿量。如补液1000～2000ml低血压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏器二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe– 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure－－控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼复习思考题 1. 心肌梗死的病因和发病机制是什么？ 2. 心肌梗死的临床表现是什么？
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