小儿镇静镇痛指南PPT课件

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小儿ICU镇静镇痛四川大学华西医院 小儿ICU镇静镇痛小儿ICU镇静镇痛的必要性国内现状：相对滞后原因： 认识不足 缺乏适用的且可操作性的镇静镇痛评分工具 镇静镇痛药物使用经验不足，担心副作用及风险小儿疼痛的特点疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射在孕25周时，疼痛感受器就已经发育胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应 小儿疼痛的特点小儿的痛阈低，对疼痛敏感性高；大脑控制能力差，对疼痛的反应强烈对机体危害严重；小儿的器官代偿能力较差，肝肾功能等发育不成熟，各项生理指标容易发生急剧的变化；疼痛的持续时间明显短于成人，疼痛减弱后导致疼痛的病因却可仍然存在；不易合作，不能或无法准确地描述疼痛的性质和程度，给医生正确判断疼痛造成困难疼痛对生理的影响胎儿和新生儿对疼痛刺激反应强烈，且持续时间长 与成人相比 ，新生儿的许多疼痛信号在传递到未发育成熟的脊髓感受系统时是不受抑制的，反复疼痛刺激导致神经系统结构和功能重组 ，并严重影响脑的发育疼痛引起的生理反应 ，表现为心率加快、血压升高、 心率变异减小、 颅内压增加以及血氧饱和度下降等 ;严重者可导致脑缺氧而引起脑室出血和脑白质软化疼痛应激还可能导致睡眠紊乱、 胃酸分泌过多、 喂养困难，内分泌代谢的应激反应。疼痛对行为的影响 Mitchell A等发现，早期的疼痛经历会对日后行为产生影响。新生儿反复遭受疼痛会引起痛觉改变 ，慢性疼痛综合征和躯体不适 ，发育迟缓，并有可能导致儿童期注意力不集中 ，学习困难等行为功能障碍 Taddio等发现 ，对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强，相反 ，如果在包皮环切术时给予表面麻醉处理 ，那么就能消除这种行为反应。 提示：新生儿能够回忆起早期的疼痛经历。疼痛不治疗的后果疼痛对生理、心理产生不良影响 增加小儿和家长的焦虑 影响医生的形象小儿疼痛的评估新生儿疼痛评估一维性：仅以行为性指标为基础的评估方法新生儿面部编码系统 ( neonatal facial codingsystem， NFCS) 婴儿躯体编码系统 ( infant body coding system， IBCS) CH IPPS量表 ( children’ s and infants post op-eative pain scale， CHIPPS)等等。多维性：采用生理和行为等多项指标进行综合性评估新生儿疼痛评估量表 ( neonatal infant pain scale，NIPS) 早产儿疼痛评分简表 ( preterm infant pain profile， PIPP) CRIES( crying， requires oxygen， increased vital signs， expression， and sleep less) 舒适标度( the COMFORT scale)等等 疼痛评估自我评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表 行为学评估 CRIES FLACC量表 PPPM（术后疼痛家长评估量表） 适用于1-12岁出院病人 疼痛自我评估 Wong-Baker面部表情量表 和改良面部表情量表 FLACC（Face， Legs， Activity， Cry， Consolability） —— 2月～7岁患儿术后疼痛 小儿疼痛评估注意选择恰当的评估工具多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性 必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流 按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应 8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表 3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分新生儿和婴儿可以使用CRIES 不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC 常用镇痛药物及其使用方法常用局部麻醉药物 布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。 罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。 术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-----持续硬膜外腔阻滞阿片类药物阿片类镇痛效能强，对心血管功能和脑血流量影响小，能有效抑制气道反应有呼吸抑制、心动过缓、低血压、抽搐、声门及胸壁肌肉僵硬等不良反应与镇静药合用，会产生协同呼吸抑制，尤其在幼儿、上呼吸道梗阻、3个月以下的小儿以及早产儿中应用时，要慎重。但采用合适的剂量和速度，阿片类完全可以安全地应用于新生儿。阿片类药物在小儿镇痛的应用 —吗啡吗啡的使用剂量推荐 吗啡皮下注射 在皮下置入留置针管 每3小时往针管中加吗啡0.1 mg/kg (千万别冲洗留置针管) – 术后随疼痛的减轻逐渐减少使用剂量 小手术或者小于6月的小婴儿减量使用（ 0.05 mg/kg ） 给药后20min检查镇痛效果和副作用，每次给药前也要仔细评估 芬太尼作用效能为吗啡的80-100倍脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效 (6.8 min) 外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的在新生儿中使用时比吗啡有更大的优越性 芬太尼的使用剂量推荐 舒芬太尼作用效能是芬太尼的8 – 10倍比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过 BBB: 起效迅速 (PACU 镇痛特佳) 新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大 N-去碱基化和O-去甲基化 (代谢产物有 10% 活性) 术后镇痛的成功应用 舒芬太尼的使用剂量推荐 曲马多 曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与µ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。阿片类药物的相对功效和静脉连续输注剂量 非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs) 适于轻中度疼痛，尤其是以炎性痛为主的镇痛治疗。对于严重的术后疼痛与阿片类合用，具协同作用，并能促进肠功能的早期恢复和降低膀胱痉挛发生率 NSAIDs不能产生即刻的镇痛效应，要掌握好给药时间禁用于需禁食、消化道溃疡、有凝血功能障碍者 非甾体抗炎药非甾体抗炎药使用剂量 NSAIDs使用注意 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚的应用对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表 镇痛与镇静儿科镇静的主要目的是解除焦虑 、控制疼痛和过度活动。任何能协助完成诊疗过程的镇静都是成功的 。在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始镇静冶疗实施镇静前必须对患儿进行全面评估，并在实施过程中密切监护维持恰当镇痛镇静深度， 严密观察及时处理气道阻塞、通气不足等引起低氧血症和循环功能不稳定的因素 镇静的评估 Ramsay镇静深度评分 Riker镇静、躁动评分 (Sedation-Agitation Scale， SAS) 舒适标度( the COMFORT scale)是目前美国PICU 应用最广泛的评分，包括6项行为指标 (觉醒度、激惹 /安静、呼吸类型、活动、肌张力、面部表情 )、 2项生理指标 (心率和平均动脉压 )共 8项指标组成。是一种镇静镇痛的综合评分方法 ，经儿科临床验证有较高的可靠性。 BIS监测常用镇静药物苯二氮卓类镇静，催眠，抗焦虑，抗惊厥和顺行性遗忘等优点主要副作用：呼吸抑制，与阿片类合用时可协同产生极为严重的呼吸抑制安 定 仍 是 国 内 儿科 中应用最广泛的镇静 剂咪唑安定呈水溶性，起效快 无残余效应 、半衰期短 ，副作用少 ，无注射痛 ，更 适合于儿科患者 ，在 PI CU 中 应 用 甚 广 。在 PICU已取代了安定。在新生儿的应用尚缺乏证据咪唑安定用量 以 0. 3 mg /k g 直 肠给 药 ， 可 以达到 耐 受 面罩 的 镇 静水 平 ； 以 0 .3～0.5 mg／k g静 脉 注射 。 3～5 mi n起 效 ，可持 续 作用 2 0～6 0 mi n； 对需 要较长 时 间镇 静 如 机械 通气 者， 用连 续 静 脉给 药 : 先 以 0 .1～0.2 mg／k g静 注，随后 以 1~10μg/kg/min静脉 维 持。调 整输 注速 率 以 达 到满 意 效果 。咪唑安定静脉推注剂量可能导致血压下降，尤其在循环容量不足的情况下，持续静脉泵入循环安全性好 长期用药可出现耐药现象，和停药戒断症状 长时间使用导致苏醒延迟，应考虑在使用时间长的病人进行减量，可联合使用其他镇静镇痛药物。 肝肾功能不全时应调整剂量 常用镇静药物：异 丙 酚 异 丙 酚 有 镇 静 催 眠 作 用，使用后患儿对 气 管操 作 和喉 镜 的反应 减 弱 ， 比使 用硫 喷 妥钠 插 管 副作 用少 . 异丙酚镇静能明显抑制咽喉部的反射，使患儿可在安静甚至清醒状态下很好地耐受气 管导管， 无需再用其他药物镇静 起 效迅 速 、 苏 醒 快 ， 不 易 产 生 谵 妄 ， 容 易 控 制 镇 静 深 度 ， 患 者 有 舒 适 感 ，因 此 对 其 在 PI CU 中的应 用 已引 起 广 泛 的 关 注。 剂量：2~3mg/kg/次 1~4mg/kg/h 异 丙 酚在小儿ICU使用的安全性高剂量长时间使用可能导致“propofol infusion syndrome” cardiogenic shock (reduced myocardial contractility and conduction disorders) metabolic disorders (lactic acidosis， hypertriglyceridemia) rhabdomyolysis with high mortality 常用镇静药物巴 比妥类:具 有脑 保护及潜 在 的抗 惊 厥 作用 ， 适用于控制惊厥，严重颅脑外伤伴颅内高压。苯 巴 比妥 最 常 用: 镇静5~10mg/kg 因对血流动力学的影响和组织蓄积导致苏醒延迟，目前较少使用于重症病人镇静 抗惊厥：8~10mg/kg，iv速度小于30mg/min控制惊厥负荷量20~30mg/kg 癫痫持续状态，脑复苏：负荷量15mg/kg，最大300mg/次，维持量5mg/kg 常用镇静药物水合 氯醛 ：是新 生 儿和 3岁以下 患儿常用的镇 静 药安 全。 可经口服 或 直 肠给 药起效和作用持续时间个体差异大 心律 失 常者 、 严重 肝 肾病 者 中禁 忌 使 用 。潜在 的 致癌 作用 ，不能长期用药。剂量：30~60mg/kg/次，6-8h可重复。口服或灌肠 常用镇静药物氯 胺 酮 ：有镇 静 作 用， 又有 高 效 镇 痛 作 用 ，能产生感觉运动分离， 且 有遗忘 作 用 ，毒性 较 低， 使 用安全 ，可反复给药 。短小手 术 及有 创 检 查前 ， 可选择 肌 注氯 胺酮 0． 5～2． 5 mg ／k g使 患儿安 静 入睡 。 用 药 前 加 用阿托 品减 轻 气 道 分 泌 。氯胺 酮 对 呼吸循 环抑制轻 ，并 可 缓 解 哮喘 发 作。 但 可 引起 颅 内压 、 眼 内压 的升 高及 出现精 神症 状 。 右美托咪定高选择性α2肾上腺素受体激动剂 α2 : α1 =1600：1 兼具镇静、镇痛和抗交感作用半衰期短通过作用于蓝斑内的受体而发挥镇静和抗焦虑作用通过作用于脊髓受体而发挥镇痛作用， 可乐定选择性: 2:1=220:1 t1/2  8 hrs PO， 帖片， 硬膜外抗高血压药辅助镇痛右美托咪定选择性: 2:1=1620:1 t1/2  2.5 hrs 静脉镇静、镇痛、抗交感主要是镇静 右美托咪定的特点兼具镇静镇痛和抗交感活性 无呼吸抑制作用，呼吸机撤离前不需停药，可用于困难气道管理，清醒纤支镜插管。 持续输注时对血流动力学影响小，可有低血压和心动过缓，但停药后不会产生心血管系统的反弹效应 易唤醒，保持良好定向力，谵妄发生率低 右美托咪定的特点与阿片类和其他镇静药物有协同效应，可减少其他药物用量 可减少麻醉后寒战反应 口干的副作用较常见 （这一副作用有利于纤支镜操作） 右美托咪定在儿科ICU中的应用研究 Tobias JD， Berkenbosch JW. Sedation during mechanical ventilation in infantsand children: dexmedetomidine versus midazolam South Med J 2004; 97:451–455. 右美托咪定在儿科ICU中的应用研究咪达唑仑 (0.1mg/kg per hour i.v.)， 右美低剂量组(0.25 mg/kg /h i.v.)， 右美高剂量组(0.5 mg/kg /h i.v.). 机械通气的婴幼儿，使用研究药物24小时。 右美托咪定在儿科ICU中的应用研究结果：镇静效果无差异。右美高剂量组使用吗啡量最小，与咪达唑仑组存在统计学差异右美高剂量组心动过缓发生率较高，呈剂量相关性结论：机械通气的儿科病人使用右美托咪定镇静可能获益 右美托咪定在儿科操作镇静中的应用影像学检查时的全身麻醉用药与咪达唑仑的比较研究： 80 位1–7 岁，MRI， 右美托咪定组更易达到镇静不动的状态与丙泊酚的比较研究： 80 位1–7 岁，MRI， 镇静效果相当，但右美组起效和清醒更快非药物治疗口服糖水及富含脂肪的饮食音乐触摸催眠注意力转移镇静监测目的：避免“不足”和“过度”，保障舒适与安全临床评分工具的局限性：主观性，间断性，在深度镇静和肌松剂使用时评估受限。 RAMSAY：简单，可操作性强，但客观性相对不足，且在PICU的应用中缺乏可靠性评价 COMFORT：适用于机械通气的危重患儿，不需刺激患儿，客观性较好，但表格复杂可操作性差，且不适用于使用肌松剂的患儿 BIS监测9E1红软基地