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简介
这是一个关于肝破裂的主要护理PPT，主要介绍了定义；病理生理；临床表现；治疗原则；病史汇报；护理要点。肝破裂护理查房 ICU 大 纲肝破裂相关知识肝 脏 解 剖定 义 肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。 肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。肝破裂病理生理 关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准，欢迎点击下载肝破裂的主要护理PPT。
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肝破裂护理查房 ICU 大 纲肝破裂相关知识肝 脏 解 剖定 义 肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。 肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。 肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。肝破裂病理生理 关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法： Ⅰ级：血肿：包膜下，<10%表面面积 裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度<1cm Ⅱ级：血肿：包膜下，10%-50%表面面积，血肿直径<10cm 裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm，长度<10cm Ⅲ级：血肿：包膜下，>50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内>10cm或仍在扩张；裂伤深度>3cm Ⅳ级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，<50%肝叶受累 Ⅴ级：裂伤：实质破裂，>50%肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支 Ⅵ级：血管：肝撕脱。 肝外伤的病理分类 ①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 ②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 ③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿临床表现 知识链接—休克指数 休克指数：脉率/收缩压=0.5 休克指数＜1……血容量损失＜20% 休克指数≈1……失血20%～30%，轻度休克 休克指数＞1……休克 ＞1.5 ……严重休克，失血量30% ～50% ＞2 ……重度休克，失血量＞ 50% 辅助检查治疗方法手术治疗 以手术治疗为主。原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。 出现以下情况时应及时手术： 1、失血量超过全身血容量的40%； 2、循环复苏后又继续出血； 3、伴有其他脏器损伤； 4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。 非手术治疗的指征 ①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 ②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 ③无腹膜炎体征。 ④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命体征平稳。 ⑤未发现其他内脏合并伤。 病史汇报病史汇报 患者于15:05在全麻下行肝破裂修补+肝部分切除+胆囊切除术+腹腔引流术，术前及术中出血约4300ml，术中输入A型红细胞11.5U，血浆800ml，术毕于20:50转入ICU。 T:35.5℃ P:100次/分 R:15次/分 BP:158/125mmHg SPO2:99% Lac3.7mmol/L 病史汇报 入ICU 20:50 经口气管插管固定好，予呼吸机辅助呼吸 右颈内静脉置管及两路外周静脉留置针固定好，输液畅 留置胃管固定在位，胃肠减压畅，引出黄褐色液体 腹腔引流管两根，上腹腔引流管固定在位，无液体引出，下腹腔引流管固定在位，引出血性液体 保留导尿畅，引出黄色尿液 患者管道滑脱危险因素评分21分病史汇报予丙泊酚、力月西镇静，芬太尼镇痛，消炎，制酸，保肝，营养支持等治疗，术后共输注红细胞11.5u，血浆1000ml，白蛋白20g。 07-15 11:30 Lac 3.6mmol/L， 20:00 Lac 2.5mmol/L， RASS评分维持在0 ~ -1分 ，暂停丙泊酚、咪达唑仑，24h尿量2150ml，腹腔引流量 535 ml，胃肠减压100 ml 07-16 08:40 Lac 1.3mmol/L，16:00 Lac 1.1mmol/L 09:00停用呼吸机，11:30行漏气试验后拔除气管插管。 24h尿量4300ml，腹腔引流量 190 ml ，胃肠减压量 150 ml 07-17 神志清，生命体征平稳， 转创伤中心继续治疗。辅助检查血常规：辅助检查——肝功能 护理要点初步处理术前护理 1、术前心理护理:由于意外事故的发生，患者感觉疼痛、高度紧张、恐惧、焦急状态，怕手术影响以后工作及生活等，增加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感及安全感;进行护理操作时，动作轻柔，技术熟练，取得患者的信任，使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性，使其顺利配合麻醉及手术。 2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食，迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管，协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物，作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等，尽量缩短就诊至手术的时间。 体液不足知识链接——大量输血后反应大量输血——指在24h内输注红细胞大于或等于18u（成人）；或24h内输注红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。 大量输血后反应： 1 肺水肿 2 低体温 3 出血倾向 4 枸橼酸钠中毒反应 5 酸中毒 6 高钾血症中心静脉压正常值为5cmH2O-12cmH2O (mmHg*1.36=cmH2O) 手工CVP测量法评估。严格执行无菌操作。各管道连接紧密，排气连接病人中心静脉端，将测压管固定在标尺上。 手工CVP测量法零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。 零点位置：右侧第四肋腋中线的水平 开放式 CVP测量法测压： 转动三通，使输液管与中心静脉（病人）端想通，开放NS冲管，确定管路通畅。手工CVP测量法 转动三通，使输液管与测压管相通，将生理盐水注入测压管内，注意液体不能从测压水柱上端管口流出。 手工CVP测量法 调节三通，关闭输液通路，使测压管与中心静脉导管相通，测压管内液面下降，最后固定波动在一定的液面，所看到的读数即为cvp的数值。 持续CVP监测持续CVP监测持续CVP监测将导线连接于压力模块设置监护仪CVP通道、报警限及标度将肝素生理盐水放置加压袋内，加压至300mmHg，并悬挂于输液架上 持续CVP监测将一次性压力传感器插入加压袋内 肝素盐水瓶中，排气将一次性压力传感器与导线连接 持续CVP监测体位：病人取平卧位，暴露中心静脉导管 将一次性压力传感器与中心静脉导管连接，并冲管将传感器置于患者右心房水平（即右侧第四肋间腋中线交界处） 校正调零 封闭式CVP的测量 观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数知识链接-中心静脉压与股静脉压的关系 CVP=0.132+0.557*股静脉压 CVP正常值5-12cmH2O 换算成股静脉压为9-21cmH2O 知识链接-中心静脉压与补液的关系知识链接——血乳酸监测的意义 正常参考范围 0.5～1.7mmol/L >4.0 mmol/L 需要救治 >9.0 mmol/L 死亡率极高 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级） 低血容量休克复苏指南(2007) 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(>4mmol／L)预示病人的预后不佳。推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。 低血容量休克复苏指南(2007) 有管道滑脱的危险清理呼吸道无效知识链接-VAP的预防与控制 1 床头抬高30度 2 定时进行口腔护理，6-8小时一次，可选用洗必泰溶液。 3 保持集水杯最低位，及时倾倒冷凝水，冷凝水作为污水清除，湿化罐无菌 水每日更换 4 建立人工气道患者应行声门下分泌物引流 5 机械通气患者应定期检测气囊压力 6 机械通气患者可选用人工鼻或含加热导丝的湿化罐作为湿化装置 7 机械通气患者选择经鼻肠管进行营养可降低VAP的发病率 8 加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率 9 鼓励（胸部和上腹部）手术患者早期下床活动 10尽少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物 11积极预防深静脉血栓形成 舒适的改变----疼痛知识链接-镇静评分里士满躁动-镇静评分表（RASS）有感染的危险潜在并发症恐惧/焦虑总 结 外伤性肝破裂常伴有休克的发生，休克是危及生命的常见症状，情况紧急，在休克的抢救过程中，护理工作占有极其重要的地位。只有早期诊断和及时抢救才能提高治愈率，降低病死率，术前抢救失血性休克最为关键。急诊手术是治疗肝破裂的主要方法，术后严密监测患者的生命体征，尤其注意血液动力学变化，及时发现并紧急处理术后并发症特别是出血和感染，是术后护理的重点。同时要做好患者围手术期的心理护理，给予患者心理上的安慰，加强基础护理，以达到促进患者早日康复和改善预后的目的。
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