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简介
这是一个关于妇产科静脉血栓性疾病的诊治PPT课件，主要介绍了血栓性疾病主要包括动脉血栓性疾病和静脉血栓性疾病，常累及全身各脏器等内容。血栓性疾病主要包括动脉血栓性疾病和静脉血栓性疾病。常累及全身各脏器。静脉血栓性疾病主要是深静脉血栓形成，其致死性并发症肺栓塞。妇产科手术同盆腔大血管相邻，妊娠以及女性的激素对静脉血栓的形成起到促进作用，易产生静脉血栓性疾病。其病可造成劳动力丧失，生活质量下降，及至引起突发性死亡，造成意想不到的后果，应引起妇产科同仁高度重视。积极预防静脉血栓的发生，降低并发症，避免医疗纠纷的发生，欢迎点击下载妇产科静脉血栓性疾病的诊治PPT课件哦。
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妇产科静脉血栓性疾病的诊治
伊犁州友谊医院 王建
血栓性疾病主要包括动脉血栓性疾病和静脉血栓性疾病。常累及全身各脏器。静脉血栓性疾病主要是深静脉血栓形成，其致死性并发症肺栓塞。妇产科手术同盆腔大血管相邻，妊娠以及女性的激素对静脉血栓的形成起到促进作用，易产生静脉血栓性疾病。其病可造成劳动力丧失，生活质量下降，及至引起突发性死亡，造成意想不到的后果，应引起妇产科同仁高度重视。积极预防静脉血栓的发生，降低并发症，避免医疗纠纷的发生。
一 病因
1 静脉血流滞缓
2 血液高凝状态
3 静脉壁损伤
二 高危因素
1 腹腔镜手术时气腹导致腹压增大，可超过下腔静脉的压力2—5mmHg，导致下腔静脉扩张，血流减慢。手术时要求膀胱截石位，头低足高位都会改变下肢及盆腔的血液动力学。
2 盆腔手术 剖宫产及妇科良性疾病的手术，术后卧位时间长，活动少也可使下肢血流缓慢。
3 恶性肿瘤 手术时间长，术后恢复慢，肿瘤细胞能释放许多具有促凝活性的物质，最具特征的是组织因子（TF）和癌症促凝物（CP）。同时肿瘤患者体内抗凝物质水平下降，正常内皮细胞被血小板破坏，特别是子宫内膜癌的患者，多为年老肥胖者，常伴有高血压，糖尿病，并可能有外源性雌激素，孕激素的应用史。
二 高危因素
5 心脏疾病 心力衰竭，房颤，心梗及心内膜炎。
6 感染 女性盆腔静脉是妇产科感染的严重并发症，可引起静脉内膜损伤引起血栓形成。
7 避孕药 口服避孕药中的雌激素可促进肝脏合成与凝血相关的血清球蛋白（如：凝血因子VII， VIII， IX， X和纤维蛋白原），血小板聚集性明显增强，抗凝血酶含量与活性也降低，从而增加静脉血栓栓塞的危险。
8 遗传因素 ⑴ 抗凝血酶缺陷
⑵ 蛋白C缺陷
⑶ 蛋白S缺陷
⑷ V因子 Leiden G2021oA基因突变。
三 发生部位
可发生任何部位，但以下多常见
1 下肢静脉血栓
2 颅内静脉窦血栓
3 肺栓塞（继发性）
4 肠系膜栓塞
四 肺栓塞
是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床引起肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理特征的疾病。75%----99%肺栓子来源于下肢深静脉，盆腔静脉和下腔静脉。20%----30%的患者发生猝死。孕期发生率为0.09%--0.70%，是孕产妇死亡的主要原因之一。
㈠ 病理改变
1 呼吸系统的变化
① 肺泡无效腔增大，栓塞区域出现通气---灌注失常，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，使肺泡无效腔变大。
② 通气受限 栓子释放5—羟色胺，组胺，缓激肽等都可引起无效腔形成及支气管痉挛，使气道助力增加，通气受限。
③ 肺泡表面活性物质减少，出现充血性肺不张，可引起咯血。
④ 低氧血症
㈠ 病理改变
2 血液动力学的改变
① 血管阻塞 当血管床有50%被阻塞时，可出现肺动脉高压。
② 栓塞前如有严重的心肺疾病患者对肺栓塞的耐受性差，肺动脉高压的程度更为严重
③ 神经---体液因素引起肺动脉收缩外，还可引起冠状动脉，体循环血管的收缩，导致呼吸循环骤停。
神经---体液介质的变化
栓子在肺血管内移动时可引起各种血管活性物质的释放，刺激肺泡壁上的受体，导致呼吸困难，心率加快，咳嗽及血管痉挛，使血管通透性增加损伤肺功能
㈡ 临床表现
患者临床表现同受累的肺动脉有关，也与患者基础性疾病有关
1 小的栓塞
某些可无症状，尤其是栓在肺血管的终末端时。但在小的血栓的基础上，血凝块容易扩大，成为大的栓子。因此可出现逐渐进行性呼吸困难。胸片检查可无异常的发现。
2中等大小的动脉栓塞
可发生胸部不适，气短，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸困难等呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。查体可见有呼吸加快，心率加快，紫绀，胸膜摩擦音，肺部啰音体征。这些症状及体征的存在，表现有很高的肺栓塞的可能性，尤其是持续气短时要引起注意，呼吸过快也是常存在的表现。多数病例心电图正常，偶尔心电轴右偏，胸部拍片常可以正常。
㈡ 临床表现
3大的动脉血栓
出现突然的呼吸困难，烦躁不安，出冷汗，晕厥，休克等急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心血管系统的主要体征有心动过速，甚至舒张期奔马律，肺A2亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣第二音分裂，休克，紫绀，中心静脉压升高，颈静脉怒张，肝大。肺部主要体征有：呼吸快，湿性啰音，胸膜摩擦音，喘息音及肺实质的体征。ECG有电轴右偏，T波倒置及右束枝传导阻滞。血气分析发现有PaO2及PoCO2均低，胸片提示有充血性肺不张或肺梗死，多在栓塞后12---36h出现。
主要临床症状发生率依次为：呼吸过快（89%），气短（81%），胸痛（72%），不安（58%），咳嗽（54%），心动过速（43%），咯血（34%）。
㈢ 诊断
根据症状和体征，需及时进行辅助检查。
1 血气分析（ABG）
较大的肺栓塞可显示PaO2下降（小于85mmHg），肺血管床堵塞约13%，肺泡的氧分压增高， 二者的梯度明显增高。需注意在孕晚期卧位的PaO2可比站立位低15mmHg。若Pao2＞90mmHg可排除肺栓塞。
㈢ 诊断
2 肺通气灌注扫描（V/Q）
为最小仍有创操作，是目前肺栓塞诊断的首选方法之一。气特异性高达88%。
⑴ 方法：以锝（99mTC）标记的白蛋白微球静脉注射(胎儿暴露的放射剂量可忽略不计)，微球粒子进入肺血管床能准确地描绘出肺血流的分布。同时与肺通气扫描一起进行可增加该项检查的准确性。方法是让患者吸入133Xe放射性气体或99mTc标记的药物雾化吸入显示通气情况。
㈢ 诊断
2 肺通气灌注扫描（V/Q）
⑵ 结果评定
① 正常：肺通气与灌注显像均正常。
② 低度可疑：肺通气显像异常，灌注无缺损，仅有12%可能有肺栓塞。
③ 中度可疑： 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病。有33%是肺栓塞可能，但不能诊断为肺栓塞，肺梗死除外。
④ 高度可疑： 肺通气显像正常，而灌注成典型缺损，高度可能是肺栓塞。88%的准确性。
⑤ 中度可疑和低度可疑者可选择肺动脉造影。
㈢ 诊断
3 肺动脉造影
为目前诊断肺栓塞最准确，最可靠的方法，被视为金标准。造影显示官腔内有充盈缺损或肺动脉突然中断，局限性肺叶，肺段血管纹理减少活呈剪枝征象。可检查到直径小于0.5cm的血管，同时可以测量肺动脉的压力。但评估第三分支肺有一定的困难。有4%----10%放射并发症，如：心脏穿孔，心律失常，支气管痉挛，变态反应及血肿。死亡率为0.01%----0.5%，特别是肺动脉高压的患者。目前仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血液动力学资料。
㈢ 诊断
4 多排螺旋CT动脉造影三维重建技术
可以清晰显示肺动脉主干，叶，段，亚段及5—6级分支，并可显示其内栓子。优点是无创快速呈像，有多种重建技术诊断的敏感性达70%---90%，特异性达78%---100%。目前已成为肺栓塞诊断的新的金标准，用于无明显肾功能不全及无造影剂过敏的可疑肺栓塞患者。
5 核磁共振血管造影技术
其敏感性及特异性可达70%--100%，优点是不用对肾功能可能影响的增强剂。但缺点是操作时间长，需15—30min，不适于一般状态不稳定的患者。
㈢ 诊断
6 胸部X线表现
30%的肺栓塞病人胸片正常，正常时也不能排除肺栓塞的可能，多行床头拍片。
① 浸润阴影 阴影为肺出血，水肿引起，为圆形或密度高低不等的片状影。好发于基底段，阴影数日内可消失。
② 局限性或普遍性肺血流减少，阻塞部位肺纹理减少及肺野的透亮度增加。
③ 肺梗死的X线表现 于栓塞后12小时至1周出现突变的阴影，为楔状或截断的圆柱状阴影，底部与胸膜相连，顶部指向肺门，在肺下隔角处多见。
④ 肺动脉高压的表现 未梗死的肺动脉内血流突然增加，高度充血及扩张，肺动脉逐渐增粗，横径＞15mm诊断意义更大。
㈢ 诊断
6 胸部X线表现
⑤ 一侧或双侧横隔抬高 由胸膜粘连，增厚所致。
⑥ Hampton 驼峰征 肺内突变呈圆柱状，顶部指向肺门。Westcrnmark征 ， 栓塞近侧肺血管扩张而远侧肺纹理缺如
⑦ 广泛的肺小动脉栓塞时，出现急性肺源性心脏改变，右心影扩大，伴上腔静脉及 静脉增宽。
㈢ 诊断
7 ECG检查
ECG通常显示心动过速，但也可以完全正常。大面积的肺梗塞，ECG会显示I导联宽大的S波，III导联出现Q波和出现T波倒置（即SI， QIII， TIII），V1---V4导联T波倒置和右束枝传导阻滞，急性右心扩张及肺动脉高压表现为心轴明显右移，。极度顺钟向转位，多数患者ECG正常。
㈢ 诊断
8 超声心动图检查
二尖瓣开放度减少。
① 右心室扩大
② 右心室收缩，舒张幅度减弱。
③ 室间隔偏移或矛盾运动。
④ 左右心室比例，内径减少。
⑤ 肺动脉扩张。
⑥ 三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低。
超声心动图优点是快速无创。缺点是难以判断肺动脉的细小分支，仅在肺动脉高压时出现典型表现。
㈢ 诊断
9 实验室检查
① D—二聚体（肺支联纤维蛋白降解产物）。。在肺栓塞的早期就会升高，敏感性为＞200ug/l， 甚至可达8000ug/l.对诊断有较大的帮助。当其值＜500ug/l时可基本排除肺栓塞。既是有很好的阳性预告值。
② LDH 肺栓塞时LDH升高可达85%。但缺乏敏感性及特异性。
③ 可溶性纤维蛋白复合物 血清纤维蛋白降解产物在肺栓塞时阳性率为55%---75%，二者的阳性有助于诊断。
㈢ 诊断
10 肺栓塞疑似病例预测(wells评分法)
深静脉血栓的临床症状和特征 3.0分
临床提示肺栓塞可能性大与其它疾病 3.0分
既往静脉血栓栓塞的病史 1.5分
咯血 1.0分
肺病 1.0分
心率＞100次/min 1.0分
1月内制动或手术史 1.5分
＜2分为低度可能，2—6分为中度可能，＞6分为高度可能。
五 下肢神经脉血栓形成（DVT）
DVT是妇产科术后常见的并发症之一，其发生率为8%----13%，其中以剖宫产术后最为常见，其次为妇科恶性肿瘤根治性手术后，以左下肢为多见。
㈠ 临床表现
1.下肢肿胀，疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT典型三大症状。
2.轻者仅局部沉重，站里行走时加重，抬高下肢则可缓解。
3.全身症状。一般情况不明显，可出现低热，心动过速和身体乏力等症状。
4.体征：下肢肿胀比健侧超过3cm，压痛，腓肠肌牵拉阳性（Homans征），浅静脉充盈怒张。
五 下肢神经脉血栓形成（DVT）
㈡ 诊断
1 孕期，产科或盆腔手术后，特别是术后患者又有较长时间卧床不活动者。
2 起病较急，患肢肿胀疼痛，活动后加剧，可伴有发热和脉搏加快。
3 查体可发现血栓部位压痛，腓肠肌牵拉阳性以及浅静脉充盈或怒张等体征。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界。一般小腿中部以下水肿为腘静脉，膝以下水肿疼痛为股浅静脉，大腿中部以下水肿为股静脉，臀部以下水肿为髂总静脉，双侧下肢水肿为下腔静脉。
4 彩色多普勒超声（CDU）
是一种无创检查，敏感性和特异性均较高，可达90%以上，目前成为临床诊断DVT的首选检查，诊断的准确率可接近静脉血管造影。
五 下肢神经脉血栓形成（DVT）
5 静脉造影
静脉造影一直都被认为是DVT诊断的金标准，可准确判断DVT的部位，范围及侧枝循环情况，可见阻塞部位血栓造成的充盈缺损，远端静脉扩张，近端静脉狭窄，阻塞部位周围可见增生的侧枝循环血管影，但静脉造影是有创检查，不易被患者接受，而且可能引起静脉炎，感染，出血，血栓脱落和深静脉血栓形成，造影剂过敏等风险。
6 125I标记纤维蛋白原后作Y照相机摄像
由于具有放射活性的纤维蛋白原可存在于形成的血块中，故可明确血栓的最初形成，特别适用于下肢腓肠静脉血栓。
7 静脉电阻原图像法（IPG）
血栓形成后，可测到电阻原的降低，用于诊断髂以下股部及髂窝静脉的血栓尤其精确。
8 其它
D—二聚体在DVT时高。
六 处理
1 吸氧 用面罩法或气管插管供氧，采用高流量以维持PaO2＞70mmHg.
2 止痛 对剧烈胸痛或烦躁者可肌注哌替啶100mg或皮下注射吗啡5—10mg.
3 解除支气管痉挛并增加心肌收缩力。常用方法为静脉滴异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖液500ml，以2---10ug(Kg*min)或给予氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖液40ml静脉注射。
4 解痉 阿托品0.5—10mg静注或肌注654-2 10—20mg以解除肺动脉痉挛，必要时1—4小时注射一次。
六 处理
5 治疗心力衰竭 毒毛旋花子甙k0.25g或西地兰0.2—0.4mg加入50%葡萄糖
液40ml静脉内注射，必要时可用地塞米松10mg静脉注射。
6 控制心律失常 快速室性心律失常，可用利多卡因50—100mg静脉注射。快速房性心律失常首选西地兰0.2—0.4mg加50%葡萄糖液40ml静注或异搏定5mg加50%葡萄糖液40ml静推。
7 抗休克 留置中心静脉导管输入胶体液体或晶体液扩容。检测心排血量，肺动脉压，必要时插漂浮导管。给予多巴胺20—40mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，5—10ug/(kg*min).多巴酚丁胺5--15ug/(kg*min)速度静滴，或去甲肾上腺素0.2—2.2ug/(kg*min)，维持平均动脉压＞80mmHg，心脏指数＞2.5L/(min*m2)及尿量＞50ml/h.
六 处理
㈡ 下肢静脉血栓一般处理
1 卧床休息和抬高患肢
急性深静脉血栓患者需卧床休息1--2周，是血栓粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎性反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落。患肢抬高需高于心脏水平，约离床20--30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。开始下床活动时，需穿坦利瓦或用弹性绷带，适度的压迫浅静脉，以增加静脉血回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。
弹力袜的使用时间：
① 对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿可用数周。
② 对帼，股静脉血栓形成，一般使用不超过6周。
③ 对髂，股静脉血栓形成，只使用3个月，以后间断去除，一般不超过6个月。但如水肿出现则需继续应用。
六 处理
㈡ 下肢静脉血栓一般处理
2 硫酸镁热敷
3 急性期服用镇静止痛剂。
4 抗生素防止感染
六 处理
㈢ 抗凝疗法
1 目的
预防血栓扩张及再栓赛，一旦明确诊断，立即开始抗凝治疗。
2 适应症
① 静脉血栓形成2---4周内。
② 静脉血栓形成有肺栓赛可能。
③ 血栓取出术后。
3禁忌症
① 出血体质
② 流产后
③ 亚急性心内膜炎
④ 溃疡病
六 处理
4药物
① 肝素
② 低分子肝素
③ 华发林
Ⅰ 肝素
肝素不易通过胎盘为孕期首选。
静脉注射：首次剂量为25mg稀释后静脉注射，继以100mg加5%葡萄糖500ml静滴。肝素使用最初24h，每4—6小时行部分凝血活酶（APTT）检查，根据ATPP调整用量，使APTT达到维持正常只得1.5—2.0倍，情况稳定者持续用药7--10d，其后3天加用华发令，使其与肝素重叠5—7天。
腹壁深脂肪层注射： 1—1.5mg/kg/此，每隔8—12h注射1次。
肌注：50mg每隔6h肌注1次
六 处理
Ⅱ 低分子肝素
具有半衰期长，作用缓和，易控制，出血风险小的特点，不需监护。
速避酶（那屈肝素） 0.4ml 每日1次，皮下注射，连用7天
克塞 0.4ml，每日1次，皮下注射
对于需用发华令并在后3天加用，6mg/日，8天后改为3mg 1次口服。
六 处理
Ⅲ 华发令
一般须在用药后24--48h才开始起作用，作用消失时间长，并有药物累积作用，停药后往往经过4--10天作用，才完全消失。服药期间应检查凝血酶原（PT)时间，维持PT为对照值1.5--2倍（不超过30S），国际标准比例（INR）在2—3之间。
六 处理
5 抗凝治疗时间长短因人而异
① 对首次发病和危险因素可逆者，年龄＜60岁，抗凝治疗3—6个月。
② 年龄≥60岁或特发性疾病者，抗凝治疗6—12个月。
③ 危险因素不可能逆或复发者治疗12个月或终生抗凝。
六 处理
㈣ 祛聚治疗
1 低分子右旋糖苷500ml+复方丹参注射液20ml静滴。
2 潘生丁25mg 每日3次口服，连续服用3个月。
3 阿司匹林50mg 每日3次口服，连用3个月。
六 处理
㈤ 溶栓治疗
溶栓风险大于抗凝治疗，而且全身溶栓仅对未完全堵赛血栓有较好溶解作用，对于完全堵赛的血栓溶解率不足10%。
1 适应症：
① 用于2周内的新鲜血栓栓赛，确诊后立即开始。
② 肺栓赛引起严重肺动脉高压，肺血管痉挛等严重并发症
2 禁忌症
① 妊娠及产后2周是溶栓治疗相对禁忌。
② 大中型手术不足1个月被视为相对禁忌。
六 处理
㈤ 溶栓治疗
3药物
① 尿激酶 首次4400u/kg加入0.9%氯化钠液或葡萄糖液5--10ml，静脉注射10分钟，然后再用2200u/(kg*h)静脉滴注12h。在给药前半小时先肌注异丙嗪25mg，静脉滴注地塞米松2.5—5mg以预防副反应（出血，寒颤，发热等）。治疗结束后可继续滴注低分子右旋糖苷以预防血栓形成。
② 链激酶 首次25万u 30min 继而10万u/h，维持24小时滴注。
③ 重组组织型纤溶媒原激活剂（RA—PA） 能增加血浆酶原转换成血浆酶，并增强活化纤维蛋白溶解酶50mg/h静脉滴注2h，如无出血并发症，可在随后4h内加用40mg(10mg/h)静滴。
六 处理
㈤ 溶栓治疗
4 溶栓治疗前后应严密观察血小板，凝血酶原时间，凝血时间，部分凝血活酶时间，纤维蛋白原，以免发生出血。严重出血时可予6--氨基已酸20--50ml对抗，或输入纤维蛋白原或新鲜全血。
六 处理
㈥ 手术治疗
1 肺动脉取栓术
① 肺动脉栓赛后有明显的循环呼吸功能障碍，血压＜90mmHg，尿量＜20ml/h， PaO2＜60mmg.
② 溶栓治疗未能早期收效。
③ 有溶栓治疗禁忌症。
④ 肺动脉管腔堵塞范围＞50%
2 下肢静脉取栓术
急性期一般不做手术取栓，但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏 者（股青肿），则常需手术取栓。髂股静脉血栓去除术的手术时间一般在72h内，尤以48小时内效果最好。同时可置入下腔静脉过滤器。
六 处理
㈦ 介入治疗
1 肺栓塞介入取栓子，有效率为60%，病死率20%，同时可放置支架和下腔静脉过滤器。
2 下肢静脉血栓介入治疗 多在非手术治疗持续3天症状仍不能缓解并加重者施行。
① 将导管插入血栓内或血栓远端局部溶栓药物灌注术。
② 血栓抽吸术。
③ 对合并静脉狭窄者，可采用球囊导管扩张狭窄段，效果不理想可考虑行内支架置入术。
七 预防
1 预防血液凝固性增加及血管损伤
手术操作轻柔，保护暴露于手术野的血管，避免捻摸。在手术中应及时纠正脱水，保持水电解平衡，减少出血量，预防术后感染。
2 避免血流减慢
术后鼓励病人深呼吸，每小时12--15次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环。鼓励病人在床上多翻身或屈伸膝，踝，趾关节。早期下床活动，避免长时间的半卧位，不放膝垫，必要时下肢热敷促进血液循环。
3 药物预防血液高凝状态
小剂量阿司匹林，潘生丁，低分子右旋糖苷加复方丹参液静脉滴注。国外常用低分子肝素预防。
七 预防
4 2008年美国胸科医师学会推荐预防妇产科手术后血栓形成的措施
① 低危组 手术时间＜30min的良性疾病，年龄小于40岁，建议早期开始并坚持活动，不需特殊预防。
② 中危组 年龄＜40岁，接受良性疾病大手术，没有其他血栓栓塞的危险因素，年龄＞40岁，接受手术时间＜30min的良性疾病，没有其他血栓栓塞的危险因素，建议使用低分子肝素（LMWH）≤3400u qd或手术前开始应用间歇气囊压迫装置至手术后能行走。
③ 高危组 接受较大恶性肿瘤手术，有其他血栓栓塞的危险因素，建议大剂量CMWA≥3400u， Qd， 或单独使用间歇气囊装置，或应用CMWH联合间隙气囊压迫装置或弹力袜，预防持续至患者出院。
④ 极高危组 癌症患者且年龄＞60岁，既往有静脉血栓栓塞史的患者，同高危组患者，预防持续至出院后2—4周。
谢谢！
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