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简介
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OSAS和COPD ——重叠综合征的诊治
吴江第一人民医院 呼吸科
吴巧珍
主要内容
OS的流行病学
OS的病理生理特点
OS的临床特点
OS的诊断
OS的治疗
COPD和OSAS患者中OS的发病率
Association of chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea consequences.International Journal of COPD.2008:3(4);671–682.
OS病理生理学
COPD是指具有气流受限为特征的疾病，患者由于慢性气道炎症，形成下呼吸道的阻塞性改变，通气／血流比例失调，晚期更合并弥散功能减退，故低氧血症为COPD的常见并发症。
OSAS是以上气道的狭窄或阻塞，睡眠中严重打鼾、反复发生呼吸暂停和低通气、睡眠结构紊乱、白天嗜睡为特征的疾病，伴有间断的低氧血症和(或)高碳酸血症。
OS是COPD合并OSAS，上、下气道异常存在着交互影响其危害性更大，有严重的与睡眠相关的低氧血症，同时也可致高碳酸血症，严重者可导致神经调节功能失调，儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、内皮素分泌增加，微血管收缩，内分泌功能紊乱及血流动力学改变，可引起组织器官缺血、缺氧，可导致多器官功能损害。
OS患者睡眠呼吸紊乱以低通气为主，出现持续肺泡低通气的情况较多，低通气指数在呼吸紊乱指数中所占比例较大，单纯发生呼吸暂停的患者较少。
OS患者出现与睡眠相关的低氧是由肺泡通气不足引起，而非呼吸暂停。
Sleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airway disease．Am J Respir Crit Care Med．2003，167：7一14．
COPD、OSA重叠及相互影响的机理
年龄：二种疾病均随增龄而加重；
吸烟：共同相关；
局部或全身的炎症状态、肺内蛋白酶/抗蛋白酶
和氧化还原失衡；
交感神经张力增加；
胃食道反流；
低氧血症；
肺动脉高压；
内皮功能损害。
Overlaps in Pathophysiology， Systemic Inflammation ，and Cardiovascular Disease. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:692–700
重叠综合征临床特点及合并症
重叠综合征的主要症状
重叠综合征临床特点
“重叠综合征”与任何单一疾病比较：
夜间低氧血症和日间低氧与高碳酸血症更严重，持续时间更长。
睡眠结构破坏更为严重，睡眠质量更差，嗜睡更明显，交通事故致死致残率更高。
认知功能损伤更突出，生活质量更差。
更易发生肺动脉高压、心律失常等心血管疾病。
死亡率增加。
Diagnostic and therapeutic approach to coexistent chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea. International Journal of COPD， 2008:3;269–275.
OS患者PaO2 PaCO2
Sleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome.
Respir Care. 2010;55:1333–1346.
重叠综合征夜间持续低氧
Sleep disorders in COPD: the forgotten dimension. Eur Respir Rev 2013; 22: 365–375.
OS患者睡眠质量 生活质量
Sleep Quality and Quality of Life in COPD Patients with and without Suspected Obstructive Sleep Apnea .Sleep Disord， 2014; ID 508372.
OS步行能力
Nocturnal CPAP improves walking capacity in COPD patients with obstructive sleep apnoea. Respiratory Research.2013，14:66.
OSAS和COPD认知损伤
与健康对照组相比，COPD患者发生认知功能损伤危险性的OR值是2.42，基础氧饱和度降低是认知功能损伤的高危因素，氧饱和度<88%时的OR值是5.45。
与匹配年龄的健康对照组相比，OSAS的老年女性5年后发展为认知损伤的OR值是2.3，且缺氧是主要危险因素。
Sleep-Disordered Breathing， Hypoxia，and Risk of Mild Cognitive Impairment and Dementia in Older Women. JAMA. 2011;306:613-619.
COPD and cognitive impairment: the role of hypoxemia and oxygen therapy.
International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2010:5 263–269.
OS肺功能 SaO2 ESS
Inflammatory Processes and Effects of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Overlap Syndrome.Inflammation.2013，36;66-74.
OS肺功能 动脉硬化
Overlap syndrome: Additive effects of COPD on the cardiovascular damages in patients with OSA.Respiratory Medicine (2012)106， 1335-1341.
OS患者房颤发生率
Risk of new-onset atrial fibrillation in elderly patients with the overlap syndrome: a retrospective cohort study.Journal of Geriatric Cardiology .2013;10:129−134.
OS新发房颤危险性
Risk of new-onset atrial fibrillation in elderly patients with the overlap syndrome: a retrospective cohort study.Journal of Geriatric Cardiology .2013;10:129−134.
OS的死亡率
Outcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med，2010，182:325–331.
前瞻性研究，筛查4241患者，最终651人入组：CPAP治疗OS患者228，未治疗OS 213位，210位单纯COPD，平均随访时间9.4年（3.3-12.7年），终点事件是全因死亡和第一次因COPD加重而住院。
OS死亡率升高，主要死因是心血管疾病
Outcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea
Am J Respir Crit Care Med，2010，182:325–331.
右心室功能 右心室重构
Evaluation of Right Ventricular Remodeling Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Co-Existent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea.COPD， 2013;10:4–10.
右心室质量指数与氧减指数相关
Evaluation of Right Ventricular Remodeling Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Co-Existent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea.COPD， 2013;10:4–10.
重叠综合征的诊断
ATS/ERS指南强调，轻度COPD伴有肺动脉高压者需要做PSG监测，夜间氧疗的COPD患者出现晨起头痛者需要做PSG监测。
GOLDI或II期COPD患者，如果有OSA临床症状需要进行PSG监测，即使OSA的症状很轻，也需要监测。
Sleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55:1333–1346.
重叠综合征的治疗
治疗方法有如下几种：
1、控制饮食和改变生活方式：控制体重对OSA和肥胖有益，但对于COPD来讲，低体重又意味着高病死率，因此尚无证据推荐OS时要减轻体重，但是对于那些COPD程度不重的患者来说，适当的饮食和运动计划还是有益的。
2、戒烟：对于OSAS或COPD都有益处。
Sleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55:1333–1346.
3、氧疗
有研究表明每天吸氧18小时以上可改善COPD患者缺氧情况和睡眠质量，降低死亡率。
研究显示：4L/分氧治疗20位重叠综合征患者，虽然夜间缺氧改善，但是呼吸暂停的时间由25.7s延长到31.4s，PaCO2由52.8mmHg增加至62.3mmHg，PH值也发生相应改变，提示对于OS患者不宜单独氧疗。
Sleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55:1333–1346.
Acute oxygen in patients with sleep apnea and COPD. Chest.1986; 89(1):30–38
4、支气管扩张剂和类固醇激素：
积极治疗COPD可以改善夜间低氧血症，有证据显示胆碱能扩张剂、长效β受体激动剂及激素治疗均可改善夜间血氧，提高睡眠质量，说明对于COPD的治疗可以改善夜间低氧，减少除CPAP治疗之外夜间氧疗的需求。
但是，对于OS患者，治疗COPD是否对OSA有影响目前尚不清楚，相关文献很少。
Effects of salmeterol on sleeping oxygen saturation in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration. 2009
Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPD.Eur Respir J. 2004;23(6):825–831.
Sleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55(10): 1333–1346.
5、无创正压通气治疗：
CPAP是OSAS的一线治疗方法，可以明显减少呼吸暂停和低通气，从而减少睡眠相关的低氧血症。
CPAP/BiPAP治疗可减少呼吸肌做功，减少呼吸肌氧耗和二氧化碳产生，增加肺泡通气量，是目前重叠综合征的理想治疗措施。
Sleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome.Respir Care. 2010;55(10): 1333–1346.
Effects of continuous positive airway pressure on lung function in patients with chronic obstructive pulmonary disease and sleep disordered breathing. Respirology.1999; 4(4):365–370.
OS患者的CPAP治疗
对于OS来说，当单独无创通气不能完全纠正夜间缺氧时，需增加氧疗。
尽管对于CPAP治疗能否改善稳定期COPD的肺功能存在争议，但有动物研究表明，上呼吸道刺激、纠正反复的上呼吸道塌陷可改善肺功能。
Reflex effects of upper airway irritation on total lung resistance and blood pressure. J Appl Physiol. 1962;17:861–865.
Nasal continuous positive airway pressure with supplemental oxygen in coexistent sleep apnoea-hypopnoea syndrome and severe chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1996; 9(1):111–116
CPAP治疗可降低OS死亡率
前瞻性研究，共入组603位COPD患者（均接受长期氧疗），其中95位合并有OSAS。
OSAS患者中，61位接受CPAP治疗且依从性良好，34位未接受CPAP治疗。
平均随访时间为41个月（范围6--106个月）。
结果提示5年生存率OS治疗组为71%，未治疗组为26%（P<0.01）。
CPAP and survival in moderate-to-severe obstructive sleep apnoea syndrome and hypoxaemic COPD. Eur Respir J 2010; 35: 132–137.
CPAP治疗可降低OS炎症水平
Inflammatory Processes and Effects of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Overlap Syndrome.Inflammation.2013，36;66-74.
CPAP治疗改善OS的步行能力
Nocturnal CPAP improves walking capacity in COPD patients with obstructive sleep apnoea. Respiratory Research.2013，14:66.
OS总的治疗原则
一、以OSA为主（中重度），COPD很轻（轻度）患者：
以治疗OSA为主，治疗主要满足解除OSA的需要，以无创
通气治疗为主。
按照GOLD方案治疗COPD和监测、预防COPD急性加重
和下气道阻塞进展。
对COPD治疗以戒烟、支气管扩张剂为主。
2、以COPD为主（中重度），OSA很轻（轻度）患者：
以治疗COPD为主，满足治疗中重度COPD的要求。达到
减少COPD急性加重提高生活质量，延缓COPD进展的目
的。
按照GOLD方案治疗COPD，以吸入激素与支气管扩张剂
联合治疗为基础。需要者(夜间低氧、呼吸衰竭）进行无
创通气或加氧治疗。
3、同时存在中重度COPD和OSA患者：
该部分患者病情重、死亡率高是治疗的重点。需要强化对两种疾病的联合治疗，保证患者必要的通气量和对氧的需求，预防、减少和治疗合并症。
BIPAP是首选的治疗措施。
小 结
OSA与COPD共病性很高，其严重的低氧和高二氧化碳会导致心血管等多系统合并症，显著增加死亡率，较单一疾病更为严重；
OS病理生理机制，如炎症、氧化应激反应和中性白细胞功能失调等需要进一步实验证实，损害机制尚不明确。
OS临床治疗如药物和CPAP治疗的研究，以及长期随访的报道很少，有待于临床进一步关注。
谢 谢 ！
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