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简介
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A 型(H1N1、H5N1、H7N9）流感病毒肺炎影像学诊断与鉴别
深圳市第三人民医院 陆普选
lupuxuan@126.com
目录
一、概述
二、流行病学
三、临床表现
四、影像学表现及特点
五、CT影像与病毒载量相关性
六、 鉴别诊断
定 义
1、甲型H1N1流感是一种新的甲型流感病毒引起人的一种急性呼吸道传染性疾病。
2、人禽流感是由H5N1禽流感病毒的一些毒株感染人所引起的一种急性呼吸道传染性疾病。人感染高致病性禽流感。
3、人感染H7N9禽流感是由H7N9 禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病。
A病毒流感肺炎共同流行病学特征
1.传染源：H1N1-患者，猪？
H5N1、H7N9—禽类或分泌物
2.传播途径：H1N1-飞沫或气溶胶经呼吸道传播。
H5N1：吸入传染性飞沫和飞沫核
H7N9：可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；不排除有限的非持续的人传人。
3. 易感人群：H1N1：人群普遍易感，但以青少年为主。
H5N1、H7N9：发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人
A病毒共同理化特性
对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。
对氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉、碘剂）等常用消毒剂容易将其灭活。
对热比较敏感，65℃加热30分钟或煮沸2分钟以上可灭活，阳光下40～48h可灭活。
对紫外线可迅速将其灭活。
病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
三、临床表现
潜伏期：H1N11～7天，H5N1: 1～3天。H7N9 ：3～4天
症状、体征和临床特点。表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰等全身症状。
重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍等表现。
四、影像学表现及特点
1．病灶分布以下肺叶多见并且累及多个肺叶
早期病灶位于一侧肺下叶或两肺下叶，随着病情进展，迅速蔓延至双肺的多叶段，最多累及全肺各叶段；在各肺叶病变中，双下肺叶病变最为严重。
2．肺实变影和磨玻璃样影为主要影像学表现
肺实变影和磨玻璃样影。肺实变影以两肺下叶、背侧为多见，内有充气支气管征象。磨玻璃样影主要分布在实变影前缘及其他非实变区肺叶内，表现为散在的斑片状模糊影。严重时表现为“白肺。
患者，男，31岁. H7N9禽流感病毒性肺炎
3．浆膜腔积液
与病变直接累及胸膜及病毒诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应有关。只要出现浆膜腔积液，则提示病情危重。浆膜腔积液多为胸膜腔少-中量积液。
4．恢复期时间较长，可见肺间质纤维化
吸收开始于患者肺部的磨玻璃样影与实变影，表现为肺实变影和磨玻璃样影密度变淡或消失。大约88％的患者出院前胸部CT扫描仍可见多发斑片状小实变影、片状磨玻璃样影及肺间质纤维化的表现。
五、CT影像与病毒载量相关性 1.H7N9病毒载量的检测
自明确诊断开始，每日采集患者鼻咽拭子或气管吸取物标本，应用荧光定量比较Ct值法测定H7N9流感病毒核酸基因M片段的相对表达量，直至连续两天检测阴性停止。
表：病毒M片段Ct值、CD4+T淋巴细胞和胸部CT表现评分动态变化
微生物高福院士、北京协和医学院蒋澄宇教授、和浙江大学李兰娟院士. 文章于五月六日发表在Nature Communications杂志上
血管紧张素Ⅱ是肾素-血管紧张素系统中的一个主要成员。研究人员发现在H7N9患者体内，血浆中的血管紧张素Ⅱ（angiotensin II）水平显著升高，而且这一水平与疾病的进程有关。此外，血管紧张素Ⅱ的持续高水平，与患者的死亡密切相关。
文章指出，血管紧张素Ⅱ能够帮助人们预测疾病的走向，其价值高于C反应蛋白和一些临床参数（例如PaO2/FiO2指数）。人们可以将血管紧张素Ⅱ作为反映禽流感致命性的生物学指标。
2.H1N1病毒载量的检测
(1)CT扫描及病毒载量检查技术
影像学检查方法：甲流（103例）及合并相关肺炎（127例）患者进行了胸部X线（230例）与CT扫描检查(HRCT 69例)。胸部X线均采用移动DR(摩卡)进行。
胸部CT平扫在病人深吸气终末屏气扫描，均采用双排或64排CT进行扫描.
六、 鉴别诊断
应注意与
（1）A型病毒肺炎之间的鉴别：H5N1、H1N1和H7N9。
（2）与其他病毒肺炎如：SARS、中东呼吸综合征（MERS）等疾病进行鉴别诊断。单从影像学角度鉴别尚有一定困难，主要依靠流行病学及病原学诊断。
（1）A流感病毒肺炎的鉴别诊断
H1N1、H5N1及H7N9流感肺炎均由A型流感病毒引起，临床上均出现流感样症状，胸部CT上表现为多发大小不等磨玻璃密度影和实变影。
H5N1及H7N9禽流感肺炎较H1N1流感肺炎范围更广泛，进展快，充气支气管征常见。病变进展速度快慢依次是H5N1、H7N9及H1N1。
H5N1 CT主要表现为两肺大片磨玻璃密度影和实变影，分布广泛，进展快，有的病例呈游走性，吸收慢，可见明显肺间质纤维化改变，病死率约59%。
H7N9 以两中下肺起病，磨玻璃影和肺实变影为主，变化快吸收也较慢，病死率约36%。
H1N1则主要表现为多发片状磨玻璃密度影及斑片状、大片状高密度实变影，也可见肺叶和肺段的不张及胸腔积液等，病死率约6%。
（２）与ＳＡＲＳ的鉴别诊断
男性，6岁，经其父亲传染为SARS
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