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简介
这是一个关于大咯血病人的护理ppt作品，这个ppt包含了概念，病因及发病机理，鉴别诊断，咯血的辅助检查，治疗，大咯血的紧急处理流程等内容。咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出或吞咽。大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。病原微生物：细菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、结核菌、寄生虫（肺吸虫、包虫、蛔虫、螺旋体、阿米巴、卡氏肺囊虫等），支原体、衣原体、囊虫等及其代谢产物、细菌毒素均可损伤气道、微血管、甚至大血管、肺泡→肺充血、水肿、细胞浸润、坏死、空洞形成，肺不张→大咯血。其中流行性出血热，钩端螺旋体，肺阿米巴，肺吸虫，卡氏肺囊虫，以及肺结核，肺脓疡可能以咯血为主要临床症状，欢迎点击下载大咯血病人的护理ppt作品哦。
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大咯血的诊疗进展
1、概念
咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出或吞咽。
大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。
2、病因及发病机理
2.1 病原微生物
细菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、结核菌、寄生虫（肺吸虫、包虫、蛔虫、螺旋体、阿米巴、卡氏肺囊虫等），支原体、衣原体、囊虫等及其代谢产物、细菌毒素均可损伤气道、微血管、甚至大血管、肺泡→肺充血、水肿、细胞浸润、坏死、空洞形成，肺不张→大咯血。
其中流行性出血热，钩端螺旋体，肺阿米巴，肺吸虫，卡氏肺囊虫，以及肺结核，肺脓疡可能以咯血为主要临床症状。
2.2风湿类疾病（包括结缔组织病）
风湿类疾病是一大范畴，引起咯血主要是累及肺，大部分为肺血管炎所致。
“弥漫性肺泡出血（DAH）” ，咯血有可能是疾病首发或主要症状。
近年来将这类疾病归为一大类疾患，即
－“肺小血管炎”。
其中韦格纳肉芽肿
显微镜下多血管炎
肉芽肿性血管炎
肺炎肾出血综合征
白塞氏综合征
孤立性肺毛细血管炎
DAH（弥漫性肺泡出血）
发生咯血较多。
2.3肺血管畸形及先天肺结构异常
如
支气管肺动-静脉瘘，
原发性肺动脉高压（PPH）
遗传性毛细血管扩张症
隔离肺
先天性支气管-肺囊肿，等
2.4 肺血管栓塞症（PTE）
2.5 心源性
如 二尖瓣狭窄
急性左心衰竭
左房粘液瘤
血管畸形（如冠状动脉窦与肺动脉沟通） 心肺血管相通。
2.6 肺子宫内膜异位症
2.7 非感染性肺炎
如 尘肺
外源性过敏性肺泡炎
过敏性肺炎
肺微石病
支气管结石病
肺结节病
DPB，等。
2.8 肺部良、恶性肿瘤，原发及转移
瘤，尤其是并发空洞时.
2.9 血液病，影响出、凝血机制及各
种原因所致DIC.
2.10 物理因素：震荡肺，胸部外伤
肺外科手术及气管断裂.
3、鉴别诊断
3.1 上下气道，特别是后鼻道，触摸咽后壁血管瘤。照明。
3.2上消化道出血及咯血
3.3 心源性、肺源性
3.4 全身性出血性疾病以咯血为主
血液系统病如白血病，各种血小板减少，血友病，呕血，有时首发。有时主要出血部位为呼吸道，但从病史、体检、多处部位出血，复杂等，当易于诊断。
某些传染病，多种原因所致之DIC，遗传性毛细血管症等，主要出血部位可为肺，咯血均可首发。但有其独特特点。
注意咯血外症状（特别是肺外出血），血相及血小板变化，体温，流行病学史，既往史，会提供重要线索。
4、咯血的辅助检查
4.1 出凝血机制检查。特别伴皮肤、粘
膜、多器官出血，怀疑PTE者，
应作APTT、C-二聚体检查.
4.2 痰。痰性质可疑时有针对性作
痰细菌、结核菌、霉菌、癌细胞 检查.
4.3 胸透、胸片
绝大部分咯血病人需要作此检查，注意不同体位、多部位，必要时作点片、断层，注意心影后阴影。胸片注意不同条件下显示病变程度不一。
4.4 CT、MRI
多用在出血停止后病因不明者，而胸片又无阳性所见，或不肯定。
目前除普通CT外，当有HRCT，多层螺旋CT，电子束CT，增强扫描对血管及淋巴结病变更清晰。
对支扩的诊断阳性率较高，可大部分取代支气管造影。
对小肿瘤，纵膈、肺内肿物、心影后肿物、肺栓塞（段以上）、DAH均有较肯定价值。
MRI的“流空现象”有助于血管淋巴结的鉴别及了解血管病变。
但不可认为CT可解决全部诊断问题，部分病例CT正常，咯血诊断仍不明确。
4.5 纤支镜检查
多配合纤支镜局部止血治疗。多用于：
①大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术，而了解出血部位.
②胸片和CT无明确病灶。
③准备局部止血.
④外伤咯血，为了解有无支气管断裂.
⑤肺术后咯血，了解有无残端出血。
在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测，抢救准备，充分吸血，吸氧。出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。
4.6 支气管造影
主要为了解支气管扩张情况，目前多由CT部分代替。
一般咯血停止2周后再作，为手术作准备。
目前常用泛影葡胺+纤维素代替碘油，通过纤支镜，作选择性支气管造影，逐叶造影。
4.7 支气管动脉造影
为BAE作准备。
可以了解出血的支气管动脉（出血未完全停止时作），决定栓塞血管部位。
了解有无血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫。
可发现
支气管动脉异常扩张
动脉瘤（如结核所致Rasmussen氐动脉瘤）
肺支气管动脉瘘
发现体循环肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉异常增粗，均是栓塞的主要依据。
既使病因明确的病，如肺结核，支扩，肺囊肿等，因可了解支气管动脉损伤，为BAE治疗也是必要的。
4.8 肺动脉造影
大咯血多数为支气管动脉（体循环）。
但少数，特别是BAE后再出血，可能有肺动脉出血。
在顽固性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影。但毕竟发病较少。国内开展不多。
4.9 同位素扫描，包括通气/灌注扫
描，主要为诊断肺栓塞。
4.10 其他检查
肝肾功能，结核，肿瘤标志物，
ANCA，传染病特异检查、抗体测
定，仅用于可疑特殊病因咯血。
5、治疗
5.1 防治窒息
大咯血的主要致死原因。注意先兆症状，注意年幼、老、弱者。
①保持气道通畅，注意体位，吸痰、吸血.
②生理监测.
③建立静脉通道.
④胸部冷敷及适当镇静.
⑤绝对卧床.
⑥气管插管，人工通气准备.
⑦心肺脑复苏准备.
⑧输血准备。
5.2 止血药
①垂体后叶素：常用5-10u小量入，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），以及以15-20u加入250ml静点维持，注意禁忌症。垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用，禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。
。
5.2 止血药
②扩血管药：降低肺动脉压，减少肺血流量，肺血流入扩张的四肢、躯干血管，起到“内放血”作用。与缩血管药合用可减少其用量。常用有普鲁卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼灵，催产素，心痛定等，单用，合用均可。
5.2 止血药
③皮质激素-增加血管能力，减少渗出，降低肝素水平，主要用于结核及炎症出血。非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。
5.2 ④ 一般止血药
作用于出、凝血障碍。
依其功能，一般选用一种，配成“止血剂”，应用于大咯血已止住，小量出血者。
如抗纤溶蛋白溶解的6-氨基乙酸，对羧基苄胺，增加血小板及毛细血管功能的止血敏，安络血，参与凝血酶原合成的维生素K，对抗肝素的血清蛋白，以及云南白药，止血粉等。
⑤近年来应用蛇毒素制剂，立止血、
凝血酶应用于局部止血。
5.2 ⑥ 其它
如10%高渗盐水20ml，1-2次/天静注，改变晶体渗透压，反射性引起垂体释放抗利尿激素而止血。
西米替丁200mg，8h一次，用于肺结核反复出血，认为可拮抗组胺扩血管作用，有助于缩血管。
甲硝唑有对抗肝素作用，500mg静点 2/日。
肿瘤患者并大咯血，局部放射治疗，造成局部病变、水肿，压迫血管闭塞，可考虑。
5.2 ⑦纤支镜局部止血
和部位诊断同步进行。
冷盐水500ml+付肾素4mg分次注入，用于病灶不明确，不作BAE者。
气囊，充气或充水堵塞一侧气管。要防止出血淹溺肺，12h后放松。常致肺局部通气不良，时间长甚至合并肺膨胀不全。必须配合充分吸氧、通气。故近年应用较少。
看到出血灶，局部用药为有效办法，
0.1%付肾或肾上腺素0.3-0.5ml，
或麻黄素3mg
或凝血酶2000-6000
溶于盐水局部注射。
出血量较小，出血灶在纤支镜视野内可采用。
低功率YAG激光烧灼止血局部冰冻止血均有应用报告。
5.2⑧ BAE（支气管动脉栓塞）
至200６年，国内外文献仍认为是目前保守治疗咯血最有效办法。
常用的材料有明胶海绵颗粒，氧化纤维素，聚乙烯醇，钢圈。
有人发明“夹心”法栓塞，先用明胶海绵微粒，再用高渗盐水和红霉素注射，最后再用明胶海绵栓塞。
可按出血灶栓塞相应支气管动脉，为出血不清楚，亦可栓塞支气管动脉较大分支。
适应于反复咯血，部位不定，不拟手术，诊断不明，肺切除后出血。
合并症甚少，警惕脊髓横断发生。胸痛、低热均为一过性，轻微。
5.2 ⑨ 手术及其它
手术一般是为了根除病因，同时停止咯血。如明确的单侧支扩有手术指征者，肺空洞性结核，肺脓疡，肺曲菌球，拟行手术的肺肿瘤。
单纯为止血而手术者已基本不作。
气腹目前已很少应用
以上仅供咯血治疗，绝不要忘记病因治疗，尽快明确咯血病因，从病因上治疗才是根治。
6、特殊咯血
6.1 肺结核咯血
6.2 月经咯血
6.3 肺出血-肾炎综合征
6.4 肺小血管炎伴DAH
6.5 老年人咯血
大咯血的紧急处理流程
发现患者有咯血症状
1.输血 咯血过多，血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。
2.吸氧
3.运用止血药物：脑垂体后叶素 用法及注意禁忌症
大咯血的紧急处理流程
应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。
大咯血的紧急处理流程
病人安静休息，消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂、止咳剂。
注意 年老体弱
大咯血的紧急处理流程
大咯血发生
1.注意保持呼吸道通畅
2.大量咯血不止 采用局部止血
大咯血的紧急处理流程
发生窒息
应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块。
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