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简介
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腹腔感染的治疗 提纲 腹腔感染的定义 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染的抗菌治疗 总结 腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症反应（Sepsis）= Intraabdominal sepsis 急性弥漫性腹膜炎 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿 腹腔感染(IAI)中的新概念 第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染 第三型腹膜炎 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复发 特点: 医院获得性感染 多为耐药菌 可能为肠道菌群易位 复杂腹腔感染(cIAI) 单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物 严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染 弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔（24h未手术者） 外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者） 非外伤性小肠结肠穿孔 腹腔脓肿和腹膜后脓肿 腹部手术后腹腔内感染 术后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染 腹腔感染的治疗原则 复苏及器官功能支持 处理感染源 清除感染源 清创坏死组织 引流 应用抗菌药物 营养与免疫调控 复苏与器官支持的目的 促进病人的直接恢复 大手术、创伤术后、感染源控制手术后 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 腹腔感染 皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术 复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高 但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 腹腔感染的感染源控制 坏死性筋膜炎的治疗 尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源 引流、更换引流 适度清创 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 确定性手术 腹腔感染抗菌药物应用目的 清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI 临床怀疑腹腔感染 在明确感染发现前 在获得细菌学资料前 明确的腹腔感染 B超或CT 腹腔穿刺 手术 明确有全身或局部感染症状 紧随复苏之后，以避免有些药物的毒性作用，如氨基糖苷类抗生素 在腹腔感染手术操作前 抗生素的选择与应用策略 根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程） 经验性用药与目标性治疗 依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物 反应良好，不予更换 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点 腹腔感染病原学特征 不同穿孔部位 不同类型腹膜炎 社区获得/院内获得 总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加 总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/ KPC； 非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色 真菌感染以白念为主 腹腔感染病原学（ CHINET 2005-2016 ） 革兰阴性杆菌的分离率变迁（ CHINET 2005-2016 ） 革兰阳性菌组成CHINET 2007-2016 腹腔耐药菌感染 中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES): 院内获IAI ESBL+: IAI 2002-2010 SMART 碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌CHINET 2005-2016 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞 CHINET 2005-2016 替加环素广谱覆盖腹腔感染常见G－菌、G+菌及厌氧菌 低血清水平 Cmax = 0.87 µg/mL Cmin = 0.13 µg/mL 稳态血药 24-hr AUC: 6.4 0.76 t½ = 42 小时 => q12h Vss = 639 L， 明显的组织摄取 静脉用药物80% 通过胆道排泄. 替加环素的PK/PD 特性 替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD 替加环素对金葡菌的体外抗菌活性比较 对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较 对肠杆菌属的体外抗菌活性比较 对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较 腹腔感染抗菌药物疗程 腹腔感染症状完全消除 体温正常 WBC正常 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物5~7天后，感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 CT或B超寻找残余或第二感染灶 了解体液细菌培养与药敏结果 ①SIRS消失【必需具备】 ②PCT+CRP+LPS均恢复正常 ③有效外科引流和/或感染灶包裹完整 ④肠道营养恢复 总结 腹腔感染病原菌发生变化，耐药菌逐年增加，以两肠（大肠杆菌、肺炎克雷白）、两非（鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌）为主；两球（葡萄球菌、肠球菌）；真菌以白念为主 抗菌治疗策略应以细菌流行病学结合相关指南选择抗生素治疗 替加环素广谱覆盖cIAI常见致病菌，且保持良好的体外抗菌活性
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