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简介
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SARS的诊断和鉴别诊断 广州军区广州总医院 黄文杰 SARS 2003年1月2日，广东省河源市首先报告2例不明原因严重肺炎病人，并导致医务人员8人感染。 回顾性调查表明广东省第一例类似病症病人发生于佛山市禅城区，首发时间为2002年11月16日。 1月中下旬中山市也发生类似病症的病人，导致收治医院数名医护人员发生感染。 “不明原因肺炎”。考虑病原体很可能由非典型病原体中的病毒所致，故又称该病为“非典型肺炎”。 SARS 2003年2月12日，（WHO）医生Carlo Urbani，对一名在越南经商的美国商人的非典型肺炎病征进行了描述，从而使该病引起了世界范围的注意。 3月16日，世界卫生组织将这种正在亚洲部分地区扩散的非典型肺炎定名为“严重急性呼吸道综合症”（ SARS）。 2003年4月8日，我国将该病命名为传染性非典型肺炎（IAP），并将其列为法定管理传染病。 SARS名称的优劣 优点 强调了多系统病变、预后较差的临床特点 缺点 不能反应SARS病情轻重有别的实际情况 不能反映病原研究方面的成果 不能反映传染性强的特点 SARS 截止到2003年8月7日，已有40个国家和地区向WHO报告了传染性非典型肺炎病例，全球累计感染病例数8422人，其中916人死亡，病死率为11%。 典型病例 黄× × ，男性，34岁，厨师，河源紫金县人，于2002-12-5出现不适，以后逐渐出现畏寒、发热，自服药物治疗，12-13发热加重，并出现咳嗽、咳痰，12-17到河源市人民医院就诊，查胸片提示“右下肺炎”，给予抗生素治疗，患者体温无明显下降，并出现气促、呼吸困难、神志不清，为进一步治疗于2002-12-17转入广州。 入院后查血常规：WBC 31.4×109/L，N 0.83，L 0.11，PLT 145×109/L。胸片提示：双肺肺炎。肝肾功能未见明显异常。 典型病例 查体： T:39.4℃，P:110次/分，R:38次/分，BP:106/68mmHg。 两下肺可闻湿性罗音。 血气分析：PaO2:41mmHg，PaCO2:23mmHg 给予气管插管（经鼻），呼吸机辅助通气，同时予以静滴泰能、万古霉素、希舒美等抗感染药物，静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。 典型病例 患者于2002-12-24体温完全正常，自主呼吸频率逐渐平稳，血氧分压稳定改善，12-27拔除气管插管，停用呼吸机治疗，其后继续予以左氧氟沙星+氧哌嗪青霉素等抗感染，患者无再发热，气促、呼吸困难消失，仅有少量干咳，2002-12-26复查胸片：双下肺斑片条索影，较前好转。 2003-1-10出院，2-10再次复查胸片：心肺未见异常。5月查SARS抗体强阳性。 典型病例 李× ，女，41岁，深圳人 2003-1-10开始出现发热，体温最高39.2℃，伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗(给予特治星、阿昔洛韦等)，患者仍高热不退 2003-1-15转入我院 入院检查： T:39.0℃ WBC:4.04×109/L，N:78%，L:15% 唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率104次/分，律齐 胸片见双下肺炎 典型病例 入院后患者出现气促，查血气：PO2:63mmHg氧合指数<250，PCO2:23mmHg，给予高流量吸氧，氧饱和度小于80%，复查胸片进展迅速，当晚即予以BIPAP呼吸机辅助呼吸，马斯平、万古霉素、可乐必妥针、氟康唑等抗感染，间歇使用免疫增强剂及激素抗炎退热等治疗。 1月19日，胸片及B超示合并双测胸腔积液，予以抽胸水。患者气促等症状缓解，于1月24日停BIPAP呼吸机辅助呼吸。 1月24日又出现发热，达40℃，考虑药物热，停用所有可疑药物，给予抗过敏等治疗。 1月28日体温完全恢复正常，2月4日患者自觉良好，症状消失，胸片复查病灶有吸收出院。 1月后复查胸片病灶完全吸收。 SARS冠状病毒 4月16日WHO宣布已经确认本病的病原体为一种新型的冠状病毒，基因组由29727个核苷酸组成，有11个开放读框。基因组为正单链RNA，是所有RNA中最大的。5ˊ-Pol-S-M-N-3 ˊ， Pol占基因组全长的60%。 主要蛋白质有RNA聚合酶蛋白，S蛋白（突起蛋白）、E蛋白（小膜蛋白）、N蛋白（核衣壳蛋白）。 SARS冠状病毒和已知的人类和动物冠状病毒差异较大，完全属于新一类的冠状病毒。 SARS的传播途径 飞沫传播：人对人直接、近距离、封闭空间，为传播的最主要的方式。 气溶胶：人对人直接或间接、距离可近或稍远、封闭空间或特殊传播条件，被高度怀疑的传播方式。 密切接触：泛指经手接触分泌物，或接触污染物品传播，被高度怀疑的传播方式，但难以证实进入人体的途径。 肠道：有怀疑的线索，但尚未症实。 其他途径：经性、血液、昆虫叮咬传播均未证实。 影像学检查 早期局灶性渗出，发展为更弥漫的斑片状间质性渗出。可表现为不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变。部分重症患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。周边区域累及较为常见，而胸腔渗出、空洞形成以及肺门淋巴结增大表现则罕见。 CT可呈毛玻璃样改变，严重者可见炎症渗出的实变病灶，支气管扩张表现不明显。 实验室检查 血常规：外周血白细胞计数通常正常或下降。绝对淋巴细胞计数常见下降。 生化检测：血气分析发现血氧饱和度降低（38.8%）。在呼吸系受累早期，CPK与LDH升高，ALT与AST升高为正常上限的2-6倍。大多数患者肾功能正常。 病原学检测： SARS冠状病毒 比已知普通人冠状病毒稳定。 在干燥的塑料表面最长能存活4天。在粪便中至少能存活2天，在尿液中至少能存活1天，而在酸度较低的腹泻患者粪便中则能生存4天，在4℃与-80 ℃的温度、经过21天后，病毒仅有极微量的减少。在室温中2天后病毒量只减少90%。 暴露于通常使用的各种消毒剂和固定剂后，病毒即失去活性。加热到56 ℃，每15分钟可杀死10000单位的病毒。 SARS临床标准 无症状或轻度呼吸疾病 中度呼吸疾病 发热，体温>38℃。 一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧血症 重度呼吸疾病 发热，体温>38℃。 一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧血症 X线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘迫综合征。或尸解发现此改变而又无其他已知病因。 SARS流行病学标准 起病10天内到过（包括在机场换机）现正流行SARS或有记载的或疑有SARS社区传播的区域； 或起病10天内与确诊患有或疑诊SARS患者有密切接触史。 SARS实验室诊断标准 确定： 发病后21天查到SARS病毒抗体； RT-PCR方法查到病毒RNA； 从患者分泌物中直接分离到病毒。 阴性：起病后21天恢复期血清SARS病毒抗体阴性。 不确定：实验室检查未做或未完成。 病例分类 可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准；实验室标准中的确定、阴性或不确定。 疑似病例：符合中度不明原因呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准；实验室检查确定、阴性或不确定。 排除标准：可用其他疾病解释；或与之有密切接触的指示病例被排除为SARS，而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。 更新的诊断标准（2003-7-16） 如恢复期血清（在症状发作后28天）抗SARS-CoV抗体阴性，可排除可能或疑似病例。 在起病后22-28天间采样所测定血清标本结果被认定可接受，不必在发病28天后另取标本重测。 修订的实验室诊断标准 确诊 在血清样本中检测到SARS-CoV抗体； 或RT-PCR检测到RNA，并通过另一家实验室用不同的引物证实； 或分离到SARS-CoV 。 阴性 起病28天后的恢复期血清SARS-CoV抗体阴性。 未确定 实验室检查未做或未完成。 病例分类 可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史；实验室标准中的确定或未确定。 疑似病例：符合不明原因中度呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史；实验室标准确定或未确定。 排除标准：可用其他疾病解释；或恢复期（＞28天）SARS-CoV抗体阴性；或与之有密切接触的指示病例被排除为SARS，而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。 临床诊断标准 结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。 具有临床症状和出现肺部X线影像改变，是诊断SARS的基本条件。 流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，是能够作出临床诊断的最重要支持依据。 对于未能追及前向性流行病学依据者，需注意动态追访后向性流行病学依据。 对病情演变（症状，氧合状况，肺部X线影像）、抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察，对于诊断具有重要意义。 应合理、迅速安排初步治疗和有关检查，争取尽速明确诊断。 临床诊断标准 临床诊断：对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断。 在临床诊断的基础上，若分泌物SARS?CoV RNA检测阳性，或血清SARS?CoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断。 疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。 对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。 医学隔离观察病例：对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日计，进行医学隔离观察2周。 临床诊断标准 在临床思维上可将SARS诊断问题分为五个层面，将患者划分为五个类别并予相应处理。 不是SARS者：可以排除SARS诊断，进入正常诊疗程序。 不像SARS者：不像SARS，但尚不能绝对排除。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。 疑似SARS者（suspected case)：综合判断与SARS有较多吻合处，但尚不能作出临床诊断。留院观察，收入单人观察室。 临床诊断者（probable case)：基本定为SARS病例，但尚无病原学依据。收至SARS定点医院，但为避免其中少数非SARS者被交叉感染，需置单人病房。 确定诊断者（diagnosed case)：在临床诊断基础上有病原学证据支持。收至SARS定点医院，可置多人病房。 SARS的临床分期与分型 早期 一般为病初的1～7天。起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，半数以上的患者伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿啰音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4天时出现，95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变。 SARS的临床分期与分型 进展期 多发生在病程的8～14天，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者（10%~15%）出现ARDS而危及生命。 恢复期 进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2~3个月内逐渐恢复。 重症病例的诊断标准 SARS致死的高危因素 年龄超过50岁。 存在心脏、肾脏、肝脏或呼吸系统的严重基础 疾病，或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等其他严重疾病。 近期外科大手术史。 外周血淋巴细胞总数进行性下降。 经积极治疗，血糖仍持续居高不下。 鉴别诊断 SARS的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排除性诊断。在作出SARS诊断前，需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病。 普通感冒、流行性感冒(流感)、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植术后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。 其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。 对于有与SARS类似的临床症候群的病例，若规范地进行抗菌治疗后无明显效果，有助于排除细菌或支原体、衣原体性肺部感染。
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