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简介
这是三级医师查房制度ppt，包括了病历的概念，现代病历分为二大类，病历书写基本要求方面，病历的功能，病历的功能扩展，实施《病历书写基本规范》注意点等内容，欢迎点击下载。
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病历书写基本规范三级医师查房制度 南华大学附属第三医院内二科 何朝文 病历的概念 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和，即记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。 现代病历分为二大类： 病历书写基本要求方面 病历的功能 1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 5. 支付凭证 4. 法律的可靠证据 病历的功能扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 实施《病历书写基本规范》注意点 （一）新规定、新要求： 1.扩大了病历的内涵 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 护理记录、手术护理记录归入病历 辅助检查报告单 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名 实施《病历书写基本规范》注意点 实施《病历书写基本规范》注意点 实施《病历书写基本规范》注意点 页码： 门（急）诊病历、住院病历。 每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号， 不留空白。 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 纸张大小 26cm*18.4cm 实施《病历书写基本规范》注意点 3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 实施《病历书写基本规范》注意点 5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录 实施《病历书写基本规范》注意点 不具备完全民事行为能力人 －不满十八岁的未成年人 －不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。 精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母） 实施《病历书写基本规范》注意点 实施《病历书写基本规范》注意点 对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求，签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况在病历中予以记录（注意记录第三方证人）。 7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。 8.入院记录既往史中增加了输血史。 实施《病历书写基本规范》注意点 9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 实施《病历书写基本规范》注意点 11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 实施《病历书写基本规范》注意点 （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟） 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 实施《病历书写基本规范》注意点 2.入院记录：（病案首页的入院记录是指病人入院后主治医师首次查房所确定的诊断） 一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。 既往史中增加了输血史。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 初步诊断，应主次分明 再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。 实施《病历书写基本规范》注意点 实施《病历书写基本规范》注意点 实施《病历书写基本规范》注意点 实施《病历书写基本规范》注意点 入院记录的要求 主诉 现病史 现病史 现病史 现病史 现病史 以上内容，按上述顺序书写，可写为一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史 其他要求 体格检查 体格检查 辅助检查 初步诊断 初步诊断 诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。 医师签名： （病史陈述者签名） 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的。 在病人出院后24小时内完成。 由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录·、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 实施《病历书写基本规范》要求 4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间 病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 记录每个人的具体发言内容。（综合意见 “一言堂”） 各级医师的发言由专人详细记录在病历附页纸上，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅签名。 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 3.交（接）班记录 患者经治医师发生变更之际，由交班和接班的住院医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 交班记录由交班医师在交班前完成，一般患者，经管一周以内而交班者，可不另写记录，有关事宜在病程记录中写明。 接班记录由接班医师在接班后24小时内完成。 危重病人任何时候交班，均应有交班记录。 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 9.术后首次病程记录 参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容：包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 。 术后首次病程记录与手术记录若不是同一人书写时，要注意所写内容应一致 ，意见不一时及时沟通。 实施《病历书写基本规范》注意点 10.死亡记录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡的， 在病人死亡后24小时内完成。由住院医师书写，上级医师审阅签名。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等 实施《病历书写基本规范》注意点 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 实施《病历书写基本规范》要求 18.检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐（应露出**医院检验单上标，应于左上角标记日期及项目，正常用蓝笔，异常用红笔）。 19.各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。 住院病历质量评分标准中单项否决的问题 对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历： 1.出院诊断填写错误 2.血型填写错误 3.传染病漏报 4.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 5.由实习医师代替住院医师书写入院记录 6.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划； 住院病历质量评分标准中单项否决的问题 7.病危、病重、疑难病人无主（副）主任医师查房记录 8. 缺手术记录； 9.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； 10.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； 11.死亡病历缺死亡前的抢救记录； 12.缺出院记录或死亡记录； 住院病历质量评分标准中单项否决的问题 13.缺整页病历记录造成病历不完整； 14.有明显涂改； 15.在病历中摹仿他人或代替他人签名。 16.无按规定手术应经过审批或授权的记录 17.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 住院病历质量评分标准中单项否决的问题 对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： 1.无入院记录（入院24小时以上） 2.抢救病人无抢救记录 3.无麻醉记录单 4.无手术记录 5.无出院记录 6.无死亡记录 7.篡改、伪造病历 病历书写中存在的问题 （一）影响病历记录真实性的问题 捏造病史 涂改 （二）病历资料不完整的问题 缺某项病历记录内容 完成各项病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里 病历书写中存在的问题 （三）病历记录不规范的问题 格式不规范： 内容不规范： 文字描述不准确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 缺签名、替别人签名现象 在请假的病历里多项记录自相矛盾 病历书写中存在的问题 医生不认真书写 病程记录内容不负责任 不重视知情谈话，法律依据不足 医嘱内容不规范。 操作无相应记录 病历书写中存在的问题 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 三级医师查房制度 对住院医师查房的要求 对总住院医师查房的要求 对主治医师查房的要求 对主治医师查房的要求 对主治医师查房的要求 对主任医师副主任医师查房的要求 对主任医师副主任医师查房的要求 对主任医师副主任医师查房的要求 对主任医师副主任医师查房的要求 对主任医师副主任医师查房的要求 认清新形势，呼吁医生重视病历书写，认真学习国务院与卫生部颁发的《医疗事故处理条例》与《病历书写规范》，并严格执行条例与规范，全力贯彻病历书写规范。
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