血流动力学监测ppt

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什么是血流动力学监测? 由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气，氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。 血流动力学监测的简介 血流动力学监测是危重病人抢救中的一个重要部分。通过对血压，中心静脉压（CVP），肺动脉压（PAP），肺毛细血管楔压（PCWP），心输出量（CO）监测，能及时了解病人的循环情况，提供诊断和治疗依据，以及对治疗的反应。 分 类 一级监测：即常规和基本监测，包括HR、BP、ECG 二级监测：除一级外加CVP、有创动脉压（ABP） 三级监测：一级+二级+放置气囊漂浮导管监测PAP、 PCWP、 CO监测仪自动计算出心排指数（CI），周围血管阻力（SVR），肺血管阻力（PVR），左室心搏功指数（LVSWI）等。 一、动脉压监测 临床意义： SBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维持脏器血流供应。SBP＜70mmHg，脏器血流减少，SBP＜50mmHg，易发生心跳骤停。 DBP：其重要性是维持冠状动脉的血流。 脉压：正常值30—40 mmHg，代表每搏量和血容量。 MAP：概念与正常值，1/3收缩压+2/3舒张压。 与心输出量和体循环阻力有关。 各年龄组血压正常值（mmHg） 新生儿 ＜10y ＜40y ＜50y ＜60y ＜70y SBP 70－80 ＜110 ＜140 ＜150 ＜160 ＜170 DBP 40－50 60－70 70－80 40－50 80－90 ＜100 小儿 SBP=80+年龄×2 ＜1岁 SBP=68+（月龄×2） 无创： 心率与心律的监测 无创袖带血压监测 指氧饱和度监测 有创： 动脉血压监测 中心静脉压监测 肺动脉导管监测 无创动脉血压(NIBP) 有创血压监测适应症： 各类休克 心脏大血管手术 大量出血病人手术（脑膜瘤，肝脏） 低温麻醉和控制性降压 嗜铬细胞瘤手术 心肌梗塞和心力衰竭抢救时 心跳呼吸停止复苏后 多脏器功能衰竭以及其它血流动力学不稳定的病人。 测压途径 桡动脉 股动脉 肱动脉 足背动脉 测压方法 Allen’s试验:判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够 （1）抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。 （2）嘱病人做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉，直至手部变苍白。 （3）放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红时间。〈7秒正常，〉15秒忌选用桡动脉穿刺置管。 有创动脉血压监测的方法 有创血流动力学监测的基本装置 压力管道系统 * 测压导管：动脉测压管； 特制，管壁 硬，长度<100cm * 冲洗装置：肝素盐水，压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗 一、动脉血压（ABP）监测 正常值：90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=DBP+1/3脉压 意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标。 护 理 直接测压较间接测压高5～20mmHg，股动脉压较桡动脉高10-20 mmHg。 测压导管装置应充满肝素生理盐水（2～4U/ml，0.2ml/500ml），不应有气泡，否则会导致压力衰减，空气进入动脉内引起脑和其它部位的栓塞。 必须预先定标零点，将换能器接通大气，使压力基线位于零点。 压力换能器位于第4肋间腋中线水平。 妥善固定测压管，连接管，换能器及肢体。 抽血后应用肝素生理盐水冲洗，保持测压径路通畅。 对测压的准确性有怀疑时，应检查核对零点、定标、换能器及导管位置及时调整。 二、中心静脉压监测 定义：Central Venous Pressure，CVP是指是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。 正常值： 二．中心静脉压（CVP）监测 适应症： 各类重症休克、脱水、失血、血容量不足的病人。 心血管及其它大而复杂的手术。 心力衰竭和低排综合症。 大量输血 静脉高营养疗法 禁忌证 血小板减少或其它凝血机制严重障碍者避免行锁骨下静脉穿刺。 局部皮肤感染者应另选穿刺部位。 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。 方 法 首选颈内静脉 其次为股静脉 颈外静脉及锁骨下静脉 测压途径： 右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉。 置管步骤 取位 消毒 进针 固定 测压 临床意义 CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关。 CVP升高：提示右心功能不全，输血补液过量，心包填塞，三尖瓣关闭不全，零点位置错误。 CVP降低：血容量不足。 监测要点：做到三防一注意 1.防栓塞 2.防感染 3.防心衰 4.测压注意 注意事项 1.中心静脉压管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅； 2.只能通过液面下降测压，不可让静脉血回流入测压管内使液面上升来测压； 3.防止空气栓塞； 4.预防感染，穿刺部位每天消毒、更换敷料1次； 5.改变体位后要重调零点，以平卧位为宜； 6.当使用呼吸机正压通气、PEEP、吸气压大于25cmH2O时，测压时暂时脱开呼吸机； 7.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响中心静脉压值，应在安静后10~15分钟测量； 8.疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 CVP与血压变化的关系及处理 CVP BP 原因 处理 低 高 有效血容量不足，休克 充分补液 低 正常 心缩力良好，血容量不足 适当补液，改 善心功能 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心纠酸扩血管 高 正常 容量血管过度收缩肺循环阻力增高 扩张血管 正常 低 心功能不全或容量不足 补液试验 并发症 感染 出血和血肿 气胸和血胸 静脉血栓 气栓 心律失常 神经和淋巴管损伤。 三、Swan-Ganz漂浮导管监测法 肺动脉导管（Swan-Ganz）导管能够迅速地进行各种血流动力学监测，由外周静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。 肺动脉导管(Swan-Ganz)的适应征 评估心血管功能及对治疗的反应： 充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克 评估肺部情况和对治疗的反应 ARDS、肺水肿、 肺高压 评估病人的液体需求 多发伤、烧伤、休克 心脏大血管手术。 血流动力学不稳定需用 强心药或IABP维持 禁忌证 三尖瓣或肺动脉狭窄 右房或右室内肿块（肿瘤或血栓形成） 凝血障碍 急性或亚急性细菌性心内膜炎。 用热稀释法测量心排量原理：通过开口在右心房的导管腔注入冷NS或5%GS，作为指示剂，与血流一起到肺动脉，使其发生温差变化，引起导管尖端近侧热敏电阻阻值的变化，测出肺动脉的温度变化，同时，由另一温度探头测定指示剂的温度，通过心排量软件计算出血流动力学参数. 漂浮导管技术 （见录象资料） 4. 漂浮导管应用 心排血量（CO） 每分钟心脏（左室）泵出的血量 正常值：4-8L/分 CO=HR×SV（每搏输出量） 意义： 取决于 心脏前负荷， 后负荷，心 肌收缩力， 判断心脏泵 功能。 心脏指数（CI） 每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量 正常值：2.5-4L/min/m2 CI = CO / BSA（体表面积） 意义：比CO更准确反映心输出， 反映组织灌注 监护要点及并发症防治 室性心律失常： 球囊破裂： 血栓形成和栓塞: 穿刺处感染： 球囊放气时仍有嵌压：管尖过度 肺出血/肺梗：管尖移位，嵌顿过度 感染 正常值及临床意义 右房压（RAP）： 1～6mmHg。 升高：右心衰及可能影响心室舒张期充盈的情况。 肺动脉压（PAP）：　15～30/6～12 mmHg，一般情况下（无肺动脉高压）， 可以反映左心室功能。 升高：左心衰， 先心引起的肺高压。 原发性肺高压 肺气肿 降低：右室流出道及肺动脉瓣狭窄。 肺动脉嵌压（PAWP）：5-12 mmHg 　可作为反映左心室舒张末压的指标，对判断左心室功能，反映血容量是否充足，指导治疗有价值。 PAWP　<18mmHg 　　 大致正常 =18～24 mmHg 　轻至中度肺淤血 >30 mmHg 　　可发生急性肺水肿 归纳：　PAWP >18 mmHg 反映肺充血或肺间质水肿，左心功能不全。 PAWP降低 血容量不足。 心排出量（CO）：　 4～8L/min 心排指数（CI）： 2.5～4.0L/min/m2 ＮＯＷ　ＴＨＥ　ＥＮＤ9wZ红软基地