艾滋病职业暴露ppt

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艾滋病病毒职业暴露的预防和处置 盐城市CDC 俞文祥 2012年 5月 15日 艾滋病病毒职业暴露的定义 是指实验室、医护、预防保健人员以及有关的监管工作人员，在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。 WHO、英美微生物的指导性分类 第一类，不引起人类疾病； 第二类，可以引起人类疾病，并具有危险性， 但不会传播； 第三类，可以引起严重的人类疾病，并具有危险性，还可以传播； 第四类，可以引起人类疾病，具有很大危险性及传播性，而且没有预防及治疗措施，如埃博拉病毒、拉沙热病毒） HIV被分在第三类 我国HIV职业暴露事故统计（1997-2005） 我国防疫、医院、公安系统HIV职业暴露事故发生比例（1997-2005) 2005年度职业暴露统计 2005年度各省上报的职业暴露总数为403例， 其中医院系统245例（61%）， 公安系统106例（26%）， CDC系统22例（5%）， 不详30例（7%）。 81%及时服用药物。 原 则 坚持预防为主和安全操作是避免艾滋病防治工作中职业暴露感染艾滋病毒的基本保证。一切血液和体液，不论来源如何，都应视作有潜在传染性的物质。 各有关机构应严格内部安全防护管理制度，认真执行各规范及安全操作的有关规定。必须坚持普遍性预防原则。 卫生部文件 为保障工作人员的职业安全，预防和控制在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒，卫生部下发了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》（卫医发〔2004〕108号）。 共5章19条，从2004年6月1日起实施。 抗艾滋病病毒药物的使用是作为减少HIV职业感染的最后一个环节。 现已证明，职业暴露后感染艾滋病毒的危险性是存在的，但是发生率很低，这取决于暴露的性质、接触病毒的多少等诸多因素。及时联合使用2-3种抗-HIV药物，可以明显降低实验室和医护人员职业暴露后感染艾滋病毒的危险性。 HIV职业暴露的预防（PEP） 学习医源性传播防治知识、进行安全操作是有效的防护措施 有专门领导和管理系统 坚决实施各项防止交叉感染、安全操作和个人防护的要求 及时评估 遇到事故要报告、登记、处理。 预防的关键 严格的管理 安全的防护措施 职业暴露的含义 广大医务卫生保健人员、实验室人员、管理人员。 在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理过程中。 暴露于含有HIV血液、体液或实验室培养物。 经针头或其他锐利器具刺、割伤，咬伤。 可能有感染HIV的危险性。 有传染性的体液包括 血液 精液 阴道分泌物 脑脊液 羊水 胸水、腹水 心包液 滑膜液 一切有可见的血液污染的体液 HIV在各种体液中的浓度 研究证明，艾滋病病毒在各种体液中的浓度存在很大差别，按病毒浓度从高至低的顺序依次为： 血液>精液>脑脊液>阴道-宫颈分泌物>尿液>粪便>唾液 职业性HIV感染的危险 危险性是存在的。 实际感染艾滋病毒的机率是很低的。 经皮肤伤暴露:0.33% (95%可信限0.2%-0.5%) 粘膜暴露:0.09% (95%可信限0.006%-0.5%) 针刺伤 首先取决于该枚针头是否被艾滋病病毒污染 其次取决于被针头刺伤的深度和针头上有无可见的血液及血液量的多少 空心针头较实心针头感染的可能性大 刺伤越深、针头被污染的血液越多，感染的可能性也就越大 导致感染发生的因素 接触血液量: ①伤口的深度 ②器械曾放入病人的血管，器械上 有可见的病人血液 ③针头刺破了静脉或动脉 HIV的滴度高: 病毒载量高，如晚期病人 细胞免疫功能:暴露而未感染的人有HIV特异 的细胞毒性T细胞（ CTL）反应 流行病学和实验研究证明增加感染的危险因素 接触血液量大 受损伤口深 造成伤口的器械上有明显的血迹 器械曾插入静脉或动脉内（采血的针头） 接触的患者在事故后60天内死于AIDS HIV培养物 病人处于窗口期 职业暴露后的预防 现场急救处理 报告、检测与保密 暴露后评估 预防性用药 如要服药则需在24小时内完成，越早越好，最好在1-2小时完成。 紧急局部处理 刺激出血：如有刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤伤口，应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。    用肥皂和水清洗沾污的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜，避免揉擦眼睛。连续冲洗至少十分钟。 消毒与包扎：伤口应用消毒液（如70%酒精，0.2-0.5%过氧乙酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。 事故紧急处理 小型事故： 1、进行紧急局部处理。 2、尽快脱掉被污染的衣物，以防止感染 物触及皮肤并防止进一步扩散。 3、清理发生污染的地方，处理好污染源及污染物。 事故紧急处理 重大事故：指的是严重损伤或暴露 １、皮肤、黏膜受损紧急处理。 ２、重大损伤及实验室泼溅，应立即行动起来，主管领导 和专家到场并提供指导。 ３、所有事故和意外必须记录在事故登记簿和意外事故/危险登记簿上，这些记录本必须由单位保存备案。 ４、工作人员一旦因工作中发生高危意外事故可能造成感 　染时: a. 进行局部处理。 b. 对其进行随访、HIV检测、休息并暂时离开原岗位3个月。 c. 按医嘱服用抗HIV药物进行预防，为其提供免费抗病毒药物治疗。 报 告 暴露者向部门和单位领导报告，了解发生原因与后果，对当事人提供医疗和心理支持，在发生感染的情况下，对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障 小型事故，可在紧急处理后立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。 重大事故，发生单位及时向艾滋病病毒职业暴露安全药品储备库（点）报告，储备库（点）负责人联系当地有关专家根据情况共同进行风险的评估，确定用药的必要性、预防药物和用药程序，并将处理情况向主管行政部门报告。 检 测 抽血检测被暴露者的艾滋病病毒抗体（包括做快速试），该血清留样保存。 如果暴露者以前已有艾滋病病毒抗体的检测结果，则应加以记录。 暴露后一年内要定期检测抗体，检测时间为：暴露后0周、6周、12周、6个月、12个月。 不进行暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。 保 密 由于HIV感染者可能面临来自各方的歧视和压力，因此无论重大事故或小型事故，对事故涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。 每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密 职业暴露后评估 1、确定暴露的级别 2、确定HIV传染源头的严重程度 3、预防性用药的推荐方案 　　　 　　 发生以下情形时，确定为一级暴露 （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血 液的医疗器械、物品； （二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤 或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。 　　 发生以下情形时，确定为二级暴露： （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血 液的医疗器械、物品； （二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤 或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长； 或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮 肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者 针刺伤。 　　 发生以下下情形时，确定为三级暴露： （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血 液的医疗器械、物品； （二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤， 但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤 物有明显可见的血液。 暴露源的程度 经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。 经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。 不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。 推荐预防性治疗的方案 暴露级别 传染源级别 推荐方案 1 　1 　　　PEP不一定用，本人决定 1 　2 　　　使用基本PEP程序治疗 2 　1 　　　使用基本PEP程序治疗 2 　2 　　　使用强化PEP程序治疗 3 　　1或2 　　　　使用强化PEP程序治疗 原因不明 原因不明 使用基本PEP程序治疗 暴露后预防性用药 AZT（齐多夫定）作为PEP用药控制其他感染HIV危险性后可以使抗体阳转的危险减少81% 。 AZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后艾 滋病病毒感染发生的药物，但现已证明AZT 加3TC （拉米夫定）具有更强的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不会增加预防用药的毒副作用，这一组合更具合理性。双汰芝就是含有AZT和3TC两种药物的联合制剂。 推 荐 方 案 至少两种药物；如果伤害程度严重，应使用三联药物，核苷类逆转录酶抑制剂（ AZT+3TC），再加一个蛋白酶抑制剂（PI），这样的组合具有更强的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒对AZT或/和3TC耐药而发生的治疗失败。 目前可采用的基本用药程序是单用双汰芝，强化用药程序是用双汰芝的同时合并使用佳息患。 PEP治疗程序 连续服药4周 基本PEP治疗程序 强化PEP治疗程序 基本PEP治疗程序 两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量。 如 - AZT（200mg， tid 或 300mg， bid） ＋ 3TC（150mg， bid） 四周 - 其他 或参考抗病毒治疗指导方案。 本程序适用于轻度低危暴露。 强化PEP治疗程序 使用PEP药物需知 AZT主要毒副作用 ： 1）骨髓抑制、严重的贫血或嗜中性粒细胞减 少症； 2）胃肠道不适：恶心、呕吐、腹泻等； 3) ALT升高；乳酸酸中毒和/或肝脂肪变性。 不能与d4T(司他夫定）合用 ，有拮颃作用 3TC毒副作用少，且较轻微。偶有头痛、恶心、腹泻等不适 使用PEP药物需知 2种和3种联合应用之分 50%有副反应，尤以服药后头2周反应最重 依从性 ddI（去羟肌苷）+ddC（扎西他滨）加重作用（前列腺炎和周围神经炎） 大量喝水 耐药 PEP用药的注意事项 PEP用药的注意事项(Cont.) 6、所有HIV职业暴露的人员（无论用药与否）均应接受医学咨询和追踪检测。 7、如果使用预防性药物，应监测药物的毒副作用，包括使用预防性用药时和服药2周后的全血、肝、肾功能的检测。 8、如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。 9、 如果证实源患者未感染HIV，则应当立即中断PEP。 10、目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用，且预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。因此，抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险，在其知情同意后使用。 应用PEP失败原因 大剂量病毒接种 开始治疗过晚 使用疗程过短 使用剂量不足 传染源是否用抗病毒药物治疗，耐药，SI毒株 HIV职业暴露后的检测与诊断 检测 平均抗体出现时间2-4月(中位数），95%HIV抗体见于6个月，有5%6个月后阳转，直至暴露后12个月内出现。 诊断 ELISA重复持续检出，也可快速测试阳性，并以WB确证，一旦HIV抗体阳转，则持续终身，HIV RNA敏感度高，假阳性率和假阴性率存在，不作诊断依据。 事 故 登 记 1．建立“HIV职业暴露个案登记表”详细记录事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物种类（培养液、血液或其他体液）； 2．处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导）； 3．是否采用药物预防，若是，则详细记录治疗用药情况、首次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用情况（包括肝、肾功能化验结果）； 4．检测的日期、检测项目和结果，并定期进行随访。 报 告 制 度 　 每年7月5日前，各事故处理单位将上半年填写的“艾滋病职业暴露人员个案登记表” 报至本省疾病预防控制中心。下一年的1月5日前报告下半年的情况 。每年7月10日和1月10日，省疾病预防控制中心将本省艾滋病防治工作人员安全事故及处理情况分两次汇总，填写“艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表” ，汇总后报至省卫生厅，抄报中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心。 药品贮备库的设置 （一）国家级：根据地理位置，目前设立4个药品储备库和3个药品储备点。4个区域性储备库分别设在北京、上海、成都和广州；3个储备点分别设在云南、新疆和河南。 （二）省级：江苏省艾滋病检测确认中心——省CDC。 （三）市级：各市艾滋病筛查中心——市CDC 。 我国HIV职业暴露事故中的服药比例（1997-2005) HIV对环境的抵抗力 HIV对外界环境中物理和化学因素抵抗力均较低，比乙型肝炎病毒(HBV)的抵抗力低得多.因此，对HBV的消毒和灭活方法对HIV均可使用。 对热的抵抗力 对化学品的抵抗力 对紫外线的抵抗力 对热的抵抗力 对化学品的抵抗力 对紫外线的抵抗力 不会发生HIV职业暴露感染的情况 (1)接触HIV阴性血液、体液； (2)完整无破损皮肤、或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、体液且及时冲洗消毒后； (3)完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度(如HIV血浆浓度低于1500拷贝/毫升)HIV阳性血液或含血性体液； (4)接触HIV感染者或AIDS病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便； (5)戴手套直接接触HIV阳性血液、体液等。 上述情况下通常不会发生HIV职业暴露后感染，经一般性局部清洗后即可，也无须进行抗病毒药物干预性治疗。 职业暴露后感染HIV的可能性较低 (1)完整皮肤较大面积和较长时间接触HIV阳性血液、体液； (2)浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致无出血性轻微刮擦伤； (3)HIV污染的实心针(如手术缝合针等)刺伤表皮且无出血； (4)皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、低病毒载量的感染者、正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液、体液，或离体时间很长(如>24小时)的HIV阳性血液、体液。 职业暴露于HIV后感染的风险较大情况 (1)皮肤粘膜破损、不完整，如炎症、皲裂，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口等接触HIV阳性血液或体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或体液； (2)含HIV血液的有空腔的针具(如注射器、穿刺针等)致深部皮肤或动、静脉穿透伤； (3)皮肤表浅伤但长时间大面积接触HIV阳性血液或体液； (4)HIV阳性血液或体液体内直接注入等。 如何知道自已是否受到HIV感染 感染HIV后，大约50%的人在 2-4周内可出现“类感冒样”急性感染期症状，但要判断是否发生职业暴露后感染应该进行HIV实验室检测。 目前，HIV的实验室检测包括核酸分析、P24抗原、病毒分析和HIV抗体检测等，其中HIV抗体检测是诊断的依据。 职业暴露发生后，当事人应立即抽取血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染。然后，在事故发生第6周、3个月和6个月时分别抽取血样检测HIV抗体 。如出现HIV阳转，则证明已发生职业暴露性HIV感染；如事故发生3个月后仍未阳转，提示职业暴露性HIV感染发生的可能性非常低，若12月后未出现阳转，则可排除HIV职业暴露后感染发生。 职业暴露发生后如何缓解自己的压力 现有研究分析表明 ，皮肤粘膜意外暴露接触HIV阳性血液、体液或HIV污染性材料、器具等情况下感染的可能性很低，国外报道单次事件发生HIV感染的概率约为0.09-0.3%。 意外发生后，只要及时冲洗、消毒处理，必要时服用抗病毒药物预防性治疗，这种感染的发生率将大降低，不必过度担忧和恐慌。 如果心理压力太大，可以找有经验的医生帮您详细分析所面临的风险，亦可看心理医生咨询或与亲密好友倾诉，以使心理压力和情绪得到很好释放。 外科、妇产科医生防护要点 对患者进行手术、穿刺、静脉切开、静脉注射和其他侵入性操作过程中，应严格执行操作规程并实施安全防护措施； 当进行直接接触病人的血液、感染性体液、粘膜的操作时应戴手套，穿隔离衣，手套破损应立即丢弃，洗手并戴上新的手套； 对血液有可能外溅或可能形成气溶胶时，应戴眼罩和口罩； 在操作中过程要防止被器械损伤皮肤； 尽量减少紧急情况下进行的口对口呼吸，而借助使用口器、人工呼吸用的皮球或其它辅助呼吸用具 。 护理人员防护要点-1 实施护理时护士需穿隔离衣，戴一次性手套。因为手是接触HIV感染的第一屏障。护理病人之后及护理另一个病人之前必须洗手。 护士操作前应向病人做好解释，取得合作，对不合作的病人或污染危险性较大的操作应由技术熟练的二人配合，操作可尽量集中安排，并严格按照规范操作程序进行。 护理人员防护要点-2 当进行侵入性治疗及护理操作时，如手术、穿刺、注射等，要注意使用锐利针具不要误伤自己。 使用注射器时，要保证针头安牢在针管上，采血后不要将注射器针套套回去。 有条件的单位最好使用真空采血管及相应蝶形针具等，以保护抽血者不直接接触血液标本。 用过的利器必须放到特殊的容器中。 护理人员防护要点-3 如果手套被血液或体液污染，则必须及时更换手套或洗净手套，防止通过污染的手套将病毒传给其他病人； 用后的针具应置于坚硬的厚塑料容器内，统一消毒毁形处理。 关于艾滋病自愿咨询与检测（VCT） VCT是及早发现HIV疫情的重要措施. 有过高危性行为、共用注射器吸毒、卖血、怀疑接受过不安全输血或注射的人，可能发生职业暴露者以及艾滋病高发地区的孕产妇，要主动到当地艾滋病自愿咨询检测（VCT）门诊（室）进行咨询检测。 国家实施免费的艾滋病自愿咨询检测。自愿接受艾滋病咨询和检测的人员，可在各级疾病预防控制中心和卫生行政部门指定的医疗机构得到免费咨询和艾滋病病毒抗体初筛检测。 案例1 马某是艾滋病定点医院的护士，她将所有的废弃物都混装在一个编织袋中，在处理污物时，不小心被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血。该院住院病人均为晚期艾滋病人。 处理过程 立即用流动的自来水冲洗，并使劲轻挤出血部位，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤；在24小时后服用抗病毒药物，采用强化用药方案，服用28天；分别在6周、3个月和6个月时检测HIV抗体，均为阴性。 案例1提示 1、在处理一次性医疗用品时，要将针头、刀片等锐器与其它物品分开存放和处理，锐器等要装在耐刺的朔料桶中，以免发生被混在污物中的锐器扎伤等事故。 2、暴露级别为2级，暴露源级别为重度类型； 3、在发生职业暴露后马上进行局部紧急处理是对的，但不能使劲挤压伤口； 4、发生职业暴露后，最好在4小时内服药，即使超过了24小时仍然要服药。 案例2 某院艾滋病门诊，有一位病人在门诊就诊中突然发生上消化道大出血，以大量呕血为主，刘医生在抢救过程中，突然病人呕吐的血液喷射到了她的眼睛和脸上。当时，病人是否为HIV感染者尚不知。 问题 如何开展紧急处理？ 暴露评估属那类？ 第二天检测结果为阳性， CD4检测为100个/ul ，此时需做什么？ 处理过程 她立即用清水洗脸，并用氯霉素眼药水点眼。后经专家指导，用生理盐水冲洗眼睛，然后服用双汰芝进行预防，第二天，对暴露源进行HIV检测，结果为阳性，CD4检测为100个/ul，随即增加了IDV（茚地拉韦--PI）。 案例2提示 1、在临床工作中，尤其在为艾滋病人的医疗操作中，一要注意戴口罩，二要戴防护眼镜。 2、这属于粘膜的暴露，不要用眼药水滴眼，否则容易损伤粘膜，增加感染的机会。 3、在暴露源不明时，先采取必要的预防措施，待暴露源明确后，要根据暴露级别和暴露源类型重新调整用药方案。 案例3 某市妇产科医生刘某，在为一位急产孕妇接生时施行人工破水，使孕妇顺利产下一男婴。随后，刘某在术后常规洗手脱下手套时发现自己的右手中指有一刺破的伤口，但无法确认伤口何时产生，其极度紧张。该孕妇经检测证明是HIV感染者。 处理过程-1 刘某所在单位领导当即向当地CDC作了报告，CDC负责事故处理的同志对刘某作了详细了解，发现她情绪低落，当即提供了咨询。对局部创伤程度进行了评估，认定为轻度。又观察该孕妇除了HIV阳性外，无艾滋病临床症状，确定暴露源为1级。 处理过程-2 由于刘某发现伤口及时，创伤程度轻，又作了彻底洗手，专家认为不必预防性服药。但刘某坚决要求用药，在向其说明药物副作用及相关事宜后，让当事人签订了知情同意书，采用基本用药方案，并给刘某抽血检测，嘱其在6周、3个月、6个月和12个月作HIV检测。 处理过程-3 有关人员当着刘某和医院领导的面，将所有信息登记在“艾滋病职业暴露人员个案登记表”中，并请刘某和她的领导确认记录情况属实，在登记表中签字。 案例3提示 1、当事人在发生职业暴露后，应尽快进行局部紧急处理； 2、对当事人提供咨询与心理支持很重要； 3、在事故处理的整个过程中均应注意做好保密工作（包括阳性孕妇）； 4、所有检测标本均需按统一要求采集、留样备用，并做好记录； 5、做好医学随访； 6、职业暴露的处理涉及今后的法律诉讼，因此处理必须按评估程度、保密，并有当事人和有关证明人在相关表格上对记录的认可。AsP红软基地