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简介
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心源性猝死与心脏骤停 ( Sudden cardiac death ＆ Cardic arrest) 汇报人：省传染ICU-张瀚文 主要内容： 一、心源性猝死的概念 二、心源性猝死的流行病学和危险因素 三、心源性猝死的病因 四、心源性猝死的分类 五、心源性猝死的发生机制 六、心源性猝死的临床过程 七、心脏骤停与心肺复苏 八、心源性猝死的预测 九、心源性猝死的预防 他睡着了？ 猝死 无处不在无时不在 你见过心电波形这样的动态改变么？ 概念 猝死（sudden death）：6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，而更多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。 猝死的常见原因 概念 心源性猝死 （Sudden cardiac death）:突然发生的由于心脏原因，以心脏骤停的特征为基础，出现症状后一小时内未预料到的心脏原因死亡。 快: 症状发生后1小时内 自然的 出乎意料 是猝死最常见的病因 不可逆的生物学死亡 全球约3 000 000例/年 中国约544 000例/年 流行病学 50%以上病例有诱因：情绪激动、劳累 先兆症状 胸痛胸闷 70% 提示不稳定的心肌缺血 心悸 38% 提示心力衰竭或心律失常 晕厥 30% 提示严重心律失常或严重 心肌缺血 流行病学 多发季节：多发冬季，气温越低， 冠心病猝死发生越多。 多发时间：周一，凌晨至午后发生较多 多发地点：家、卫生间、送医院途中、公共场所 思路 我们研究患者心源性猝死是怎么“来的”以及怎么“去的”。 有这样一群高危的人，得了这样的病，在一定的因素诱发下心脏发生了一定的病理生理改变，导致心脏骤停，没抢救成功的情况下-心源性猝死。 心源性猝死的危险因素 长期危险因素：传统的冠心病危险因素如高血压病，家族冠心病史、糖尿病、高脂血症，吸烟、超重、酗酒、不运动、A型性格等。 近期危险因素：6个月内的心肌梗塞，梗塞后心绞痛，各种器质性心脏病合并的心力衰竭，心律失常。 心源性猝死的病因 心源性猝死的病因 冠心病 包括AMI、OMI、不稳定性心绞痛等。 猝死作为冠心病的第一个临床表现占冠心病患者的20%-25%。 心源性猝死者尸检资料显示有75%的猝死者有心肌梗塞病变。 其中60%-80%有冠状动脉多支病变，95%有新鲜血栓或斑快破裂。 其他冠状动脉病变 冠状动脉栓塞（如感染性心内膜炎） 急性冠状动脉炎 冠状动脉畸形等 这些都是曾经熟悉的面孔 心源性猝死的病因 2.心力衰竭 50%以上心衰患者的死亡方式为SCD 心源性猝死的病因 3.心肌疾病和其他器质性心脏病 心源性猝死的诱发因素 情绪激动 过度体力活动 饱餐 吸烟 噩梦 性交 外科手术 创伤麻醉 有创检查、介入 内窥镜 心源性猝死的分类 1. 心律失常性猝死 2. 循环衰竭性猝死 3. 不能分类 心源性猝死的分类 1、心律失常性猝死 是指无致死性循环衰竭情况下，骤然的意识丧失和脉搏消失。是心源性猝死最常见类型。 2、循环衰竭性猝死 ①由外周循环衰竭所致，如夹层动脉 瘤破裂。 ②由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克。 心律失常与猝死 2012年5月23日，北京心律失常联盟主席杨新春表示，中国每年发生心源性猝死的人数约为54.4万，心律失常是最主要的原因 心源性猝死的发生机制 1、急性心肌缺血 （1）急性心肌缺血---缺血心肌无氧代谢增强---局部心肌内环境紊乱---心肌细胞电活动稳定性降低--导致心律失常恶性度增加(如室早--室速--室扑--室颤)---心源性猝死。 （2）急性心肌缺血---交感神经活动增强---快速室性心律失常---心源性猝死。 2、心力衰竭 （1）心力衰竭---交感神经活动亢进---室速、室扑、室颤---猝死 （2）心力衰竭---急性左心衰、心源性休克 （3）心力衰竭时应用不恰当的治疗干预 3、心肌损伤 心肌损伤病理表现为心肌变性、坏死或心肌肥厚。 损伤心肌的传导和不应期延长---折返性心律失常----心源性猝死。 4、其它机制 自主神经活动异常 原发性心肌电生理活动异常 合并电解质紊乱 心源性猝死的病理生理 心源性猝死的发展过程 前驱症状 许多病人在发生心脏骤停前有数天，数周，甚至数月的前驱症状，诸如心绞痛，心悸气短加重，易于疲劳等非特异性主诉。 发病期 即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速，或头晕目眩等。从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室性早搏的恶化升级最为常见。 心脏骤停和生物学死亡 心脏骤停：意识丧失及大动脉搏动消 失。 生物学死亡：在心脏骤停的头4—6分钟内未予心肺复苏，则发生生物学死亡。 概念 心脏骤停（cardiac arrest）：心脏泵血功能的突然停止，如及时采取正确的抢救措施有可能逆转，但多导致死亡 。 可逆或干预后可逆转 是心源性死亡最常见的原因或形式。 心脏骤停 诊断标准 不要太纠结 心脏骤停 诊断标准 突发意识丧失 大动脉搏动消失 心搏呼吸骤停的判断，是看反应、看呼吸，而不要像过去那样花太多的时间去摸脉、听心音。 心脏骤停机制 1.最常见：室性快速性心律失常（室颤和室速） 要记住这个恐怖的波形 心脏骤停机制 2.其次：缓慢性心律失常或心室停搏 心脏骤停机制 3.较少见：无脉性电活动，即电一机械分离。心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩，常规方法不能测出血压和脉搏。 心脏骤停症状体征的先后顺序（一） 原发病的表现或意外事件的发生 心脏停跳—ECG心室颤动，心室停搏， 电-机械分离 循环中止—血压测不到，大动脉搏动消失， 心音消失 意识丧失—心脏停跳后6～８秒出现，呈深 度昏迷 心脏骤停症状体征的先后顺序（二） 全身抽搐—无器质性心脏病或心脏病较 轻、全身情况良好者易出现 呼吸停止—意识丧失 断续样呼吸 停止 全身发绀 瞳孔散大—循环中止后约50～60秒时出现 呕吐、大小便失禁—部分患者出现 时间就是生命 心跳停止3秒钟 ----黑朦 心跳停止5-10秒钟----晕厥 心跳停止15秒钟 ---昏厥或抽搐 心跳停止45秒钟----瞳孔散大 心跳停止1-2分钟----瞳孔固定 心跳停止4-5分钟---大脑细胞不可逆损害 时间就是生命 要尽可能早地进行CPCR，不要因为任何原因而延误复苏时间。 大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能有>50%被救活。 4--6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。 强调黄金4分钟 用CPR’2010国际新指南来统一心肺复苏的临床抢救规范，具体操作流程要求做到： 步骤程序化（做什么？） 行为规范化（怎么做？） 动作标准化（做多少？） “生存链”是提高心肺复苏成功率的唯一途径 “及早” 呼救并到达（E1） “及早” 徒手CPR（E2） “及早” 电击除颤（E3） “及早” 高级生命支持（E4） “及早” 复苏后监护治疗（E5） 这五个环节环环相扣构成“生存之链条” 2010 Cardiopulmonary Resuscitation 识别判断（专业人员）意识、呼吸、脉搏或心跳 判断有无意识、简单判断有无呼吸轻拍重唤 检查颈动脉脉搏： 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。 2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。 无循环体征——立即胸外按压 胸部按压： 胸外按压 快速有力工 掌根 重叠 交叉 垂直 按压/呼吸比 30：2 每分钟更多次的按压 冠状动脉灌注压提高25% 无论双人或单人法均采用30：2 连续五组为一循环 开放气道（ airway A ） 开放气道 给予人工呼吸： “球囊通气两次”(计数) ↓（如果是当场目击的成人心搏骤停赶快除颤） 开放气道（ airway A ） 球囊面罩（选择适合面罩） 电击除颤（defibrillation D ） 除颤时机:室颤\无脉性室速 以往连续3次单相电除颤（360J） 2010版新指南: 仅1次单相360J或双相200J电击除颤 电除颤后立即CPR，连续做5组，约2分钟。 2分钟后再次判断心律 除颤的时机及成功率 除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低7~10%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止 早期除颤（1分钟内）成功率97% 有报道胸前叩击45%可恢复窦性心律室颤室速（在没有除颤仪时），AHA未做主张 重新评价: 单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。 双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。 相反，如果复苏失败，则要立即转入第二个ABCD即高级生命支持。失败的标志就是给了一次（仅需1次）电击除颤以后，仍然不能触及到患者的颈动脉搏动，心电图证实并没有恢复窦性心律，甚至干脆变成为一条直线，表明第一个ABCD没有奏效，基础生命支持抢救失败，必须马上实施高级生命支持。 何时停止CPR（院前） ①病人已恢复自主呼吸和心跳。 病人转移到其他医护人员或医院 环境安全危及到施救者 ②确定病人已死亡（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）。 ③心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。 原则上院前不停止CPR 何时停止CPR（院内） 经高级生命支持后仍无循环、呼吸 致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效 有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证 何时停止CPR（院内） 在常温下持续抢救超过半小时，心电图连续描图仍然呈一条直线，直到诊断“生物学死亡”（而不是 临床死亡或者脑死亡！）方可终止抢救，“终止抢救、尸体料理” 有关心肺复苏的药物应用 肾上腺素1mg静注，每3~5分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素 血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好 40U的血管加压素+1mg肾上腺素，优于1mg肾上腺素效果（早，替代第一剂或第二剂肾上腺素） 有关心肺复苏的药物应用 胺碘酮 首选抗心律失常药（房性、室性） 首剂300mg 阿托品 新指南不建议在心肺复苏过程中应用于无脉电活动及心跳停止的患者 其它措施 积极补液，维持水电平衡 纠正酸中毒 NaHCO3 血气分析 监护、评估 根据CPR’2010国际新指南，贯彻落实其精神要点，医护专业人员多人实施的现场心肺复苏，建议统一遵循下列“操作程序指引”： 注释——字母编码abcd代表基础生命支持 大写编码ABCD代表高级生命支持 数字编码序号表示先后操作步骤 数字“0”表示需提早做的前期准备 6. c2胸外心脏按压： “立即胸外按压” ↓（边压边下医嘱） “请助手尽快开放气道” 7. c3下达紧急医嘱： “肾上腺素1mg静推” ↓ “快！打开除颤仪、调至心电监护位” 8. a3检查清理口腔： 由助手去检查和清理 ↓（边压边下医嘱） “吸引器连接吸痰管” 9. a4徒手开放气道： 与胸外按压同步进行 ↓（边压边下医嘱） “请保持气道畅通” 10. b0准备呼吸器械： “准备氧气面罩” ↓（边压边下医嘱） “复苏球囊接通氧气” 16. BLS全面检查评估： “暂停CPR，检查评估” ↓ “持续心电监护，12导ECG描图” 17. 如果复苏成功： “现场心肺复苏成功！” ↓ “恢复体位、吸氧、转送ICU治疗” 18. A0否则开始ACLS： “心肺复苏失败” ↓（进入ACLS阶段） “准备气管插管物品” 19. A1尽快气管插管： “开始插管、继续按压” ↓ “确定导管在气管内” 20. B0准备人工呼吸机： “准备人工呼吸机” ↓ “气管内吸痰” 心源性猝死预测 冠状动脉病变和猝死的关系之一 冠状动脉左主干病变易发生猝死 临床信息提示： ①冠造冠状动脉左主干狭窄。 ②表现急性前壁、广泛前壁、广泛前 壁 +高恻壁心肌梗塞 ③合并低血压、晕厥和广泛前壁ST段压低的不稳定心绞痛。 冠状动脉病变和猝死的关系之二 稳定的冠状动脉固定性狭窄的基础上发生冠状动脉内急性血栓形成或斑快破裂时易发生猝死 临床信息提示： ①冠造有多支病变者发生急性冠状动脉综合征 ②长期稳定劳力型心绞痛患者发生不稳定心绞痛、急性心肌梗塞。 冠状动脉病变和猝死的关系之三 在较轻的冠状动脉狭窄的基础上发生冠状动脉痉挛时易发生猝死 临床信息提示： ①冠造冠状动脉单支病变或无明显狭窄性病变者发生急性冠状动脉综合征。 ②临床表现年轻的急性心肌梗死，变异型心绞痛 （二）左心功能状态与心源性猝死 左心功能不全是独立预测因素 可能导致左心衰的心血管疾病 急性心肌梗死 陈旧性心肌梗死、室壁瘤 高血压病 心肌病 瓣膜病 AMI后LVEF与死亡率 3000例AMI随访18个月，不同LVEF的死亡率比较，相对危险度=3 （三）室性心律失常与心源性猝死 室性心律失常是心源性猝死独立预测因素 有猝死预测价值的心律失常 致命性室性心律失常：室扑、室颤，有发作史者，再次发作致猝死的危险大 潜在致命性室性心律失常 潜在致命性室性心律失常 急性左心衰合并的室性早搏、短阵或持续性室性心动过速 非冠心病的器质性心脏病合并频发或多源室性早搏、短阵或持续性室性心动过速 器质性心脏病合并的高度房室传导阻滞、严重心动过缓 奎尼丁、心律平、胺碘酮引起的扭转室速 室性心律失常的检查方法 常规检查方法 心电图 心电监测 24小时动态心电图 非常规检查方法 心室晚电位 ＱＴ间期离散度 心内电生理检查 （四）植物神经状态和心源性猝死 心肌缺血、心力衰竭合并交感神经兴奋时易发生心源性猝死 可导致交感神经兴奋的因素 情绪、活动或劳累、急性心肌缺血、严重 低氧血症、心力衰竭等 反映植物神经状况的检查方法 心率变异性分析、压力反射敏感性试验 心脏性猝死的先兆 典型的心绞痛 不典型症状 心慌、气短、胸闷、心前区不通、上腹部痛、肩、背部痛 突然面色苍白、大汗淋漓 睡眠中猝死前有奇怪的鼾声或惊叫声 心源性猝死的预防 首先是冠心病预防，因为冠心病是心脏猝死最常见的病因。 一级预防 广泛普及冠心病预防知识 控制冠心病的危险因素 严格控制三高（高血压、高血脂、高血糖），减肥、运动、戒烟、限酒、限盐、限脂 早期检出冠心病 1、冠脉造影 2、16排超高速电子束CT（检出冠状动脉钙化。冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化的可靠指标，钙化计分越高，冠状狭窄越重，无冠状动脉钙化，几乎可以表明无冠状动脉狭窄的存在，少数年青病人冠脉痉挛例外） 3、心脏、大动脉超声 4、Holter 5、ECT 6、心脏负荷实验：运动负荷实验、药物负荷实验、饱餐负荷实验、食道调博负荷实验（心电图、超声、ECT） 二级预防 (ABCDE) 抗血小板药 ACEI ARB ß受体阻滞剂 他汀类降酯药 硝酸酯类药物 开通梗死相关血管或阻塞性病变 胺碘酮 外科手术预防 冠脉搭桥手术 室速病灶切除或射频消融术 室壁瘤切除术、梗死病灶切除术 左侧星状神经节切除术 （尤其适用于QT延长综合征合并难治性尖端扭转型室速ADP ） ICD置入预防猝死 适应症： 心肌梗死，心肌病变，QT延长，Bragada综合征等合并反复室速、室颤，晕厥、阿斯综合症，心肺复苏成功者。 程序电刺激诱发持续性室速 晚电位阳性 与胺碘酮相比，ICD预防猝死显著降低效果超过30%。 2008ACC/AHA/HRS指南 ICD二级预防适应证 VF和VT导致的SCD幸存者 器质性心脏病患者伴持续性VT 不明原因晕厥伴VT，或EPS诱发出VT、VF 结语： 综上所述，急性心肌缺血，左心衰，器质性心脏病合并的致命性或潜在致命性室性心律失常分别是心源性猝死的独立预测指标。 植物神经状态异常，即可反映心肌缺血，或心功能受损的严重程度，又可加重心肌缺血，心力衰竭和心律失常，诱发心源性猝死。 不合适的治疗干预，可能增加心源性猝死的危险性。 结语： 了解心肌灌注的直接方法有冠状动脉造影，间接方法有同位素心肌灌注显象及心电图。 了解左心功能状态的方法有临床心功能分级、左室射血分数、血流动力学监测。 结语： 了解室性心律失常的常规检查方法有心电监测，心电图及24小时动态心电图，间接了解心脏电生理状态的方法有晚电位，QT间期离散度，心内电生理检查等。 了解植物神经状态的检查方法有心率变异性分析等 结语： 随着临床医师对可能发生心源性猝死的高危对象诊断能力的提高，将有更多的高危患者得到及时的有效治疗。 结语 从无能为力到有的放矢！ 没有正确的政治思想就等于没有灵魂。 思想和路线的正确与否是决定一切的。 ——毛泽东
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