截图
简介
这是脓毒血症护理ppt，包括了概念，脓毒症流行病学，脓毒症诊断标准，中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014），护理查房等内容，欢迎点击下载。
脓毒血症护理ppt是由红软PPT免费下载网推荐的一款课件PPT类型的PowerPoint.
脓毒血症 扬州市江都人民医院 ICU—— 单杰 目录 脓毒症概念 是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），感染病 原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作 用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。 根据病情轻重可分为脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒 症休克。 1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了 以下阶段并作了标准化的定义： 感染 菌血症 全身性炎症反应综合征 脓毒血症 重度脓毒血症 脓毒血症休克 多器官功能障碍综合征 全身炎症反应综合征（SIRS）： 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应并至少有以下临床表现中的2项： 1）体温>38℃或<36 ℃ 2）心率>90次/分 3）呼吸>20次/分或过度通气，PaCO2<32mmHg 4）血白细胞计数>12*109/L或<4*109/L （>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒细胞>10% ） 毒血症 是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应 菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现 败血症(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒学症状的急性全身性感染。一般以急性起病、寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现 多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。 目录 脓毒症流行病学 脓毒症流行病学 原发感染部位的变化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10% 脓毒症流行病学 病原微生物学（严重脓毒症和休克） 革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌 寄生虫感染 约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大 发病机制 细菌内毒素 炎症介质 免疫功能紊乱 肠道细菌/内毒素移位 凝血功能紊乱 基因多态性 目录 脓毒症诊断标准 1.一般临床特征 2.炎症反应指标 3.血流动力学 4.器官功能障碍 5.组织灌注指标 已明确或疑似的感染，同时含有下列某些征象 1.一般临床特征： 发热（体温>38.3℃）； 低体温（体温<36.0℃）； 心率>90次/分； 气促； 精神状态改变； 明显水肿或液体正平衡（24小时超过20ml/Kg）； 高血糖症(血糖>7.7mmol/L)且无糖尿病史。 2.炎症反应指标 白细胞增多（WBC>12000/ul）； 白细胞减少（WBC<4000/ul）； WBC正常但幼稚白细胞总数超过10% 血浆C反应蛋白>正常2个标准差； 血浆降钙素原>正常2个标准差 4.器官功能障碍 低氧血症（Pac2/Fio2<300） 急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h） 肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L 凝血异常（INR>1.5或APTT>60s） 腹胀(肠鸣音消失) 血小板减少（PLT<10W） 高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L） 5.组织灌注指标 高乳酸血症； 毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 严重脓毒症是脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍，下述任意一项： (1)脓毒症所致低血压； (2)乳酸大于正常值； (3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍< 0.5 ml/kg/h至少2 h； (4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2< 250 mmHg； (5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2 < 200 mmHg； (6)血肌酐>176.8 μmol/L (2.0 mg/dl)； (7)胆红素> 34.2 μmol/L (2 mg/dl)； (8)PLT< 100 000 μl； (9)凝血障碍(国际标准化比值> 1.5)。 脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 目录 指南背景 指南的主要特点 液体复苏仍是脓毒症治疗的关键 抗感染治疗的重点在于临床可操作性 强调器官功能支持 中医药 2014指南的内容 初始复苏 液体与液体反应性 碳酸氢钠 血制品 缩血管药物 正性肌力药物 β受体阻滞剂 感染 机械通气 镇静与肌松 免疫调理 深静脉血栓预防 营养支持治疗 血糖管理 持续性肾脏替代治疗 应激性溃疡 糖皮质激素 中医中药治疗 SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见 初始复苏 早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT) 1.初始液体复苏尽早进行 最初6 h内复苏目标： ①中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa) ②平均动脉压≥65 mmHg ③尿量≥0.5 ml/kg/h ④上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65% 2. 同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。 早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手段 液体复苏目的： 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身炎症反应综合征 预防或减少MODS 药物 缩血管药物 缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg(1C) 去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B) 建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C) 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B) 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) 对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压(UG) 感染 在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C) 一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C)，疗程一般为7～10 d (2C) 推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B) 建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗(UG) 对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施(2C) PCT的临床价值——提示预后 脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良 MODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良 感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常。 护士需要做什么？ 迅速建立至少两条大内径的快速外围静脉通路 在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导管 的放置和使用应在 不影响容量复苏的前提下进行 随时观察病情变化，及时评价液体复苏效果 早期容量复苏液体选择及补液方法 应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入晶体液，后输胶体液，并根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液。 准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度及２４ｈ出入量，以作为后续治疗的依据。每小时记录出入量。 严密观察病情及早预防和发现休克 重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧。早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制订相应治疗方案是抢救成败的关键 ①体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达３８ ℃～４０ ℃或＜ 36 ℃ ； ②意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等； ③皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑； ④血压下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血压者血压下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脉压＜３０ｍｍＨｇ，心率快＞90次/min； ⑤少尿（补液后<0.5ml/kg.h)。实验室检查：血小板减少和白细胞升高或降低；不明原因的肝、肾功能损害等 及时完善检查及标本采集 各种生化临床检验标本尽早、正确采集送检（首剂量抗生素后几小时内细菌会被灭活） 血培养：抗菌治疗前留取两套（厌氧及需氧）血培养标本，有静脉导管者需一套经皮、一套通过导管留取。抽血量>10ml。 尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。 及时安排影像学检查。 目录 护理查房 病史介绍： 313床 朱立英 女 72岁 主诉：发热2天，意识模糊半天 既往史：既往有“脑出血 高血压病 心功能不全”病史，2015-04-30住我院神经科（8区），ICU就诊，出院时仍有烦躁不安、胡言乱语症状；有“低钾血症”病史，“精神分裂症”病史。 住院经过： 2015-07-31 10:09入院一病区 2015-07-31 20:30转入ICU 入院后予以抗感染、保肝、改善心肺功能、保护重要脏器、维持水电解质平衡等治疗。 入院诊断： 脓毒血症、重症肺炎、双侧胸腔积液、心功能不全 治疗经过 2015-07-31至2015-08-07患者体温升高，08-08后体温恢复正常 2015-08-02予以无创呼吸机辅助呼吸 2015-08-03置入右锁骨下静脉一根。由于患者凝血功能异常输注血浆（共输7次）。 2015-08-06床边B超下定位以深静脉穿刺置入导管，连接引流袋。引流出黄色胸水，胸水常规检查：细胞计数0.05*10^9/L 李凡他试验阴性 癌胚抗原：1.0(ng/ml)，腺苷酸脱氨酶1 U/L LDH 68 U/L 氯96.7mmol/l ，考虑心功能不全漏出液可能性较大。08-13予以拔除。 辅助检查 2015-07-31胸部CT示：1、双侧胸腔积液、右肺部分不张2、纵隔小结节3、心影增大、心包增厚或少量心包积液4、脂肪肝、肝脏密度欠均匀5、腹腔局部网膜密度增高、腹腔少量积液6、部分肠管肠壁稍增厚。 2015-08-02急查头颅CT:1、右枕叶低密度灶，建议作MRI检查 2、左颞枕叶软化灶可能 3、老年脑改变 血气分析 生化检查 护理诊断： 2015-07-31 20:30 P1潜在并发症：MODS、心力衰竭（08-15） P2体温过高 与感染有关（08-08） P3清理呼吸道低效 与痰液粘稠无力咳出有关（08-12） P4意识障碍 与重症感染、血氨升高有关（08-15） 2015-08-01 09:00 P5营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足有关（08-15） 2015-08-02 09:00 P6低效型呼吸形态（08-08） 2015-08-06 15:00 P7有引流效能降低的危险 与放置胸管有关（08-13） P8有皮肤完整性受损的危险（08-15） P9活动无耐力 与心功能不全、活动耐力降低，体力不支有关（08-15） 护理措施 2015-07-31 20:30 P1潜在并发症：MODS、心力衰竭 目标：患者在住院期间未发生MODS、心力衰竭，各脏器功能维持在正常状态。 I1 ⑴严密观察病人的生命体征，尿量并做好记录 ⑵建立静脉通路，根据病人的电解质情况，遵医嘱予以补充电解质，维持水电解质酸碱平衡。保证各脏器灌注良好。 ⑶注意保暖 ⑷若突然发生心力衰竭，应立即采取以下措施 ①立即 协助患者端坐卧位，两腿下垂。 ②给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧 ③严密观察病情，随时汇报 ④根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗 ⑤严格掌握输液滴数，控制液体出入量。 ⑥准确记录24小时出入量 护理措施 P2 体温过高 与感染有关。 目标：控制患者体温至正常范围。 I2 ⑴监测并记录体温变化q4h。 ⑵降温护理：高热时采用冰袋置大动脉处降温等措施。 ⑶遵医嘱给予抗生素治疗。 ⑷观察病情变化，遵医嘱及时留取痰液、尿液、血培养等标本，遵医嘱用药。 ⑸加强口腔及皮肤护理。 ⑹保持病房环境适宜，室温为18-22℃，湿度50％－60％。 护理措施 P3 清理呼吸道低效：与痰液粘稠无力咳出有关 目标：患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 I3 ⑴密切观察，严密观察患者的意识、面色、生命体征的变化，间断动脉血气分析监测。 ⑵观察痰液的色、质、量及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。 ⑶q2h翻身拍背，促进排痰，吸尽口腔分泌物。 ⑷遵医嘱使用化痰药物和抗生素，并观察药物疗效。 ⑸保持病室合适的室温（18-22℃）和湿度（50%-60%） ⑹床边备简易呼吸气囊。 ⑺如果病人病情恶化，准备好气管插管，气管切开等抢救物品 护理措施 P4意识障碍 与重症感染有关 目标：患者住院期间意识障碍减轻。 I4 ⑴密切观察病人的意识情况，瞳孔大小，生命体征的改变，并做好记录。 ⑵做好生活护理。随时更换脏床单和衣裤；翻身时注意保持肢体舒适和功能位置。 ⑶ 加用床烂、约束带保护病人，防止坠床。 2015-08-01 09：00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 护理措施 2015-08-01 09:00 P 5营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足有关 目标：病人能自主进食，营养摄入能满足机体的需要。 I5 ⑴遵医嘱静脉补充营养。 ⑵ 指导家属鼻饲液中增加蛋白、维生素的摄入。 ⑶注意观察皮肤黏膜的色泽、弹性。 ⑷定期抽血查血生化。 2015-08-01 09:00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 2015-08-02 09:00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 护理措施 2015-08-02 09:00 P6 低效型呼吸形态 目标：患者呼吸困难明显改善，肺部湿啰音消失。 I6 ⑴观察呼吸的频率、节律、深度、spo2的值。 ⑵评估皮肤颜色，观察有无紫绀。 ⑶监测动脉血气分析值。 ⑷遵医嘱无创呼吸机辅助呼吸。 ⑸给病人有利于呼吸的体位，半卧位。 ⑹遵医嘱用药，观察药物的疗效。 2015-08-03 09:00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 O6患者呼吸困难未明显改善，肺部仍有湿啰音。 2015-08-06 09:00评价 O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 O6患者呼吸困难未明显改善，肺部仍有湿啰音。 护理措施 2015-08-06 15:00 P7有引流效能降低的危险 与放置胸管有关 目标： 住院期间胸管引流通畅。 I7 ⑴妥善固定。 ⑵保持引流系统密闭和无菌。 ⑶保持引流通畅：观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况，定时挤压引流管。 ⑷观察与记录：观察引流液的量、颜色、性状。 ⑸体位与活动：①通常采用半卧位。②搬动病人前，夹住胸腔引流管。③翻身时避免牵拉。 护理措施 P8 有皮肤完整性受损的危险 目标： 患者住院期间皮肤完整无破损 I8 ⑴.患者入院后常规行Braden评分，分析患者存在的危险因素。 ⑵. 保持床单元平整、无屑。 ⑶. 使用气垫床。 ⑷．翻身拍背q2h，多人配合，轴线翻身。 ⑸协助翻身、更换床单及衣服时，避免拖、拉、拽，以免损伤皮肤。 ⑹.遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素的流质鼻饲。 ⑺.认真做好皮肤的交接班。 护理措施 P9活动无耐力 与心功能不全、活动耐力降低，体力不支有关 目标：病人的活动耐力在逐渐增加 I 9 ⑴指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止深静脉血栓 ⑵根据患者心功能级别，鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。 ⑶逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 2015-08-12 09:00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温正常。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志好转，为模糊状态。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 O6患者呼吸困难改善，肺部有少量湿啰音。 O7患者住院期间胸管引流通畅。 O8患者住院期间皮肤完整无破损。 O9患者的活动耐力在逐渐增加。 2015-08-15 09:00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温正常。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志好转，为模糊状态。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 O6患者呼吸困难改善，肺部有少量湿啰音。 O7患者胸管已拔除。 O8患者住院期间皮肤完整无破损。 O9患者的活动耐力在逐渐增加。 患者转入26区进一步治疗
展开
