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简介
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卒 中 房颤抗凝 YES OR NO 扶风县中医院脑病科 张云龙 房颤抗凝现状 房颤最新分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝及评估 卒中／TIA合并房颤筛查 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% 80岁：5%-15% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中 卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者 卒中致残率：有房颤者>非房颤者 中国华法林临床应用率低 2012年房颤分4类 2014年房颤分5类 房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病 年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压增大 欧洲血统、家族史以及基因异常 心电图提示左心室肥厚 生化提示BNP及CRP升高 房颤的并发症 房颤与心衰 房颤与栓塞 房颤与心肌缺血 房颤与心衰 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能Ⅳ级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭 房颤与栓塞 房颤与心肌缺血 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重 ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率 抗凝治疗 HAS-BLED出血风险积分 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ） 抗凝药的选择（非瓣膜病） CHA2DS2-VASC评分0分：不接受抗栓治疗(Ⅱa B) CHA2DS2-VASC评分1分：ASA?或华法林?或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂?（Ⅱb C） CHA2DS2-VASC评分≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂（ⅠA B） 慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林(Ⅱa B)； 中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂（Ⅱb C）； 血运重建，氯吡格雷联用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林（Ⅱb B）； 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险） 中国房颤患者INR的合理范围 不同指南目标INR 华法林 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，初始1周一次，每4周监测1次 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 INR增高或发生出血性并发症的处理 特殊人群的抗凝治疗1 围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR ≤1.5；若INR> 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。 特殊人群的抗凝治疗2 肥厚性心肌病： 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分（Ⅰ B） 特殊人群的抗凝治疗3 稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。 特殊人群的抗凝治疗4 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗，之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。 特殊人群的抗凝治疗5 急性缺血性卒中: 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。 房颤发生卒中后急性期的抗栓建议（2015） （１）房颤卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝冶疗，一般在2 周后根据患者病情权衡利弊开始抗凝。 （２）房颤卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150－ 300mg。 （３）复发心源性栓塞风险高的患者（如有心房内血栓形成、机械瓣膜 置换术后卒中），应结合患者情况个体评估，在小卒中或无脑出 血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素，２周 后过渡为华法林。 （４）新型抗凝药物达比加群，阿哌沙班，利伐沙班在房颤卒中后早期 使用尚缺乏循证医学证据。 特殊人群的抗凝治疗6 心房扑动 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理(Ⅰ C)。 左心耳封堵术 指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的卒中风险高的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术； 对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳。 思考: 在我们自己的临床中，存在相当一部分卒中患者 年龄相对较轻，危险因素少，常规检查均正常， 哪这些卒中患者病因是什么？？？ --------心源性栓塞 心源性脑卒中 TOAST分型： 临床表现及影像学表现与大动脉粥样硬化型相似 既往有多次或多个脑血管供血区TIA或卒中，或有全身性栓塞证据 心电监测、心脏超声或冠脉造影等均证实至少有一种心源性栓子或至少存在一种心源性疾病 提示心源性卒中的临床和影像 （1）突然发作卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者 （2）年长严重卒中（年龄≥70岁；NIHSS≥10分） （3）既往不同动脉分布区栓塞 空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死） 时间多发（不同时期的梗死灶） （4）其他系统性血栓栓塞征象（肾脏或脾脏的 楔形梗死，Olser结节，蓝指／趾综合征） （5）梗死血管分布主要是皮层；或皮层下大灶 豆纹动脉区梗死 （6）MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） （7）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价） 2014年美国卒中／TIA二级预防指南中更新 推荐不明原因的卒中患者在发 病6个月内进行30天房颤监测 卒中合并房颤的筛查评分 STAF 总分8分，如果≥5分，90%可能是心脏来源而非血管来源。 如果＜5分，90%可能是来自血管来源 LADS评分系统（大于4分） 缺血性卒中／TIA患者合并房颤的筛查 及抗栓治疗中国专家共识（2014） AF，包括阵发性AF，是缺血性卒中/ TIA的重要病因。应重视对缺血性卒中/TIA患者的AF筛査（图1），以对患者采取规范的二级预防措施（I级推荐，A级证据）。 对所有新发缺血性卒中/TIA患者，应常规进行针对AF的病史询问、体格检査和12导联心电图检査（I级推荐，A级证据），并尽可能开展至少24h的连续心电监护（I级推荐，B级证据）。 对不明原因的缺血性卒中/TIA患者，或疑似心源性卒中而未发现心源性卒中证据者，推荐24hHoller心电监测（I级推荐，A级证据）。 对 STAF（表1）≥5分的缺血性卒中（Ⅱ级推荐，B级证据），或LADS评分（表2）≥4分（Ⅲ级推荐，C级证据）的缺血性卒中/TIA患者，应根据条件，选择多种心电监测手段，包括24hHolter心电监测、延长的Holter心电监测或重复多次12导联心电图检査，以发现可能存在的AF。 伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推荐长期口服抗凝剂治疗（I级推荐，A级证据）。抗凝剂可选择华法林（I级推荐，A级证据）或NOACs(达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，I级推荐，B级证据）。NOACs的疗效不劣于或优于华法林，安全性高。 伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服华法林过程中，应定期监测INR并调整其剂量，INR靶目标值为2.0-3.0(I级推荐，A级证据）。 对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林，但增加大出血风险，有一定的净效益（Ⅱ级推荐，B级证据）。 推荐对所有需抗栓治疗的患者使用HAS-BLED评分等工具评估出血危险（I级推荐，B级证据）。HAS-BLED评分大于3分者仍可因抗栓治疗而获益，但应积极控制出血的危险因素，严密监测，并与患者做好沟通。 RAF研究结果提示卒中后第4－14天启用抗凝治疗可降低患者主要终点事件，其疗效优于4天之前及14天之后启用，推荐抗凝治疗最佳时间为卒中后第4－14天（2015 Stroke）。 2013年欧洲心律学会建议，若预计脑梗死面积不会增加患者早期继发性颅内出血风险，可参照华法林经验使用NOAC，采用“1－3－6－12”（TIA发病1天后应用，小且非致残性梗死患者3天后应用，中等程度卒中患者6天后应用，累及大动脉供血区患者前2周甚至3周均不处理）则应用抗凝药物。 2014年AHA/ASA《卒中二级预防指南》则推荐，大部分患者在发病14天内启动口服抗凝药物是合理的（Ⅱa/B），若患者出血高危则可延至14天后。 抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 不明原因卒中请不要忘记心源性栓塞！ 房颤治疗倾于"全或无"，即对于存在血栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危险因素的房颤，不予抗凝。 房颤目前仍然以口服抗凝药为主，随着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法林“单元化”走向“多元化”时代。
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