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简介
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肱骨外科颈骨折 姚维广 2012 10 26 主要内容 一 病史 二 解剖 三 病因 四 诊断和鉴别诊断 五 并发症 六 治疗 七 洗手巡回配合 （一） 病史 郑玉珍，女，65岁，骨一科，+8床，391109，患者自诉不慎跌倒致左肩部外伤疼痛，肿胀，活动受限，休息后无缓解，现来我院摄X线片示：左肱骨外科颈骨折，予以收住入院。病程中无昏迷、呕吐、畏寒发热。无逆行性遗忘。 体温 36.4℃ 脉搏 76次/分 呼吸 20次/分 血压 100/80mmHg 一般情况 发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚。皮肤、粘膜温度正常，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。 患者于2012年10月8日9:00在臂丛神经阻滞麻醉下行左肱骨外科颈切开复位内固定术，手术顺利，于10:30安返病房 肱骨外科颈骨折 肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈以下２～３cm之间的骨折，多见于中老年人，发生率为全身骨折的5﹪左右。老年患者、骨质疏松是骨折的主要原因 肱骨 肱骨由肱骨头、肱骨干、肱骨内、外髁及肱骨滑车组成。 肱骨肌肉分布 肱骨上1/3前外侧有三角肌附着 内侧有喙肱肌附着 下2/3有肱肌 后方有肱三头肌 肱二头肌起于肩胛骨及喙突尖，下行覆盖肱肌的大部分 肱骨的血管分布 肱骨主要由肱动脉、肱深动脉滋养 肱动脉沿肱二头肌内侧沟下降入肘窝，平桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉 肱动脉的主要分支有肱深动脉，它向下走行于桡神经沟中，分支布于臂肌后群和肘关节 头静脉位于三角肌段前外缘和胸大肌间沟内 肱骨的神经分布 肱三头肌外侧为正中神经，内侧为尺神经。正中神经下行经过肱动脉前方至肱二头肌内侧 在上臂后面，三角肌粗隆后方，桡神经由肱三头肌间隙穿出，沿桡神经沟绕肱骨而行，在肱骨中段紧贴肱骨走行。 1、 肱骨外科颈相对较细，又是松质骨与坚质骨的交界处，强度较弱；老年人骨质疏松，容易骨折。肱骨头与大、小结节间有一稍狭窄部位为解剖颈。 2、 肱骨外科颈前面有结节间沟，肱二头肌长头腱位于沟内，骨折后造成沟壁不平整，损伤该腱，影响肩关节活动。 3、外科颈周围有许多肌腱附着(冈上肌外展、冈下肌、小园肌外旋、肩胛下肌下降），骨折后肌腱粘连，影响关节活动。 4、外科颈内侧有腋动脉和臂丛神经通过，尤其腋神经，靠近外科颈绕到后方，支配三角肌。骨折后移位大，易损伤神经、血管。 三、病因 跌倒时手或肘部着地，暴力向上传导引起骨折。据伤时上臂可分内收、外展，临床分为3型： １、外展型 图（1） ２、内收型 图（2） ３、骨折合并肩关节脱位 图（3） 图（1） 外展型骨折 （1）由外展暴力所致。 （2）骨折端外侧嵌插、内侧分离，向前内侧成角。 （3）移位大者，远端向内移位。 图（2） 内收型骨折 （1）受内收暴力所致。 （2）骨折远端呈内收位，近端呈外展位，内侧嵌插、外侧分离，向外成角。 图（3） 骨折合并肩关节脱位 （1）外展外旋暴力 （2）肱骨头向前、下方脱出，关节面向内下、骨折面朝外上方。 （3）骨折远端向外、上方移位。 四、诊断要点 1、伤后肩部肿胀、疼痛、肩关节活动障碍。 2、肱骨外科颈处压痛，上臂内侧皮下有瘀斑。 3、有移位骨折，局部有骨擦音和异常活动。 4、裂纹、嵌插骨折，肩关节可适当活动，但上肢不能负重抬举，纵轴叩击痛（＋）。 5、Ｘ片显示骨折情况。 鉴别诊断 肩关节脱位 解剖颈骨折 肱骨头骨折 五、并发症 1、腋神经损伤： 三角肌萎缩，肩部外侧皮肤感觉障碍，肩关节外展、前屈、后伸活动受限。 2、肱二头肌长头肌腱炎。 3、冈上肌腱炎。 4、肩关节周围炎。 六、治疗 （一）无移位的裂缝、嵌插骨折： 三角巾或贴胸位悬挂２～３周。 （二）有移位骨折： 1、手法复位： （1） 外展型骨折：患肢在牵引下逐渐内收复位。图（4） （2）内收型骨折：患肢在牵引下逐渐外展复位。 图（5） （3）纠正向前成角：将患肢向前抬举复位。图（6） （4）骨折伴脱位：患肢外展 90～120位牵引，先整复脱位，后整复骨折。 2、固定： 小夹板超肩关节固定，三角巾悬挂４～５周。图（7） 外展支架或超肩关节石膏托固定。 （三）注意事项 老年人骨折，应及时指导功能煅练，一般第３周开始逐渐作肩关节活动。外展型禁止作外展活动，内收型禁止作内收活动。 2、手术治疗： 钢板螺丝钉 克氏针、空心钉 人工肩关节 洗手配合 1.物品准备 腹单、台布、手术衣、盆、骨科包、手套、1#，4#线圈、电刀、电钻、无菌绷带等。 2.洗手护士提前15分钟洗手，整理器械台，与巡回护士共同清点纱布、缝针等用物。 3. 常规消毒皮肤，协助铺巾后，递艾丽丝夹酒精棉球消毒皮肤，递有齿镊，刀片切开皮肤，递干纱布拭血，1号丝线结扎或电凝止血 ，依次切开皮肤组织及皮下组织. 4.递拉钩，拉开周围组织，剥离器剥离肱骨骨膜及肌肉组织，露出肱骨。 5.递钢板，看长度是否合适。 6.递电钻钻孔，螺丝刀上钉。 7.钢板上好后，递稀释碘伏冲洗切口，递干纱布擦干。 8.递大圆针4号线缝合肌肉及皮下组织，三角针4号线缝合皮肤。 9.酒精棉球消毒皮肤，纱布覆盖切口，绷带固定. 10.常规清洗、润滑器械，打包送消毒。 巡回配合 1.术前半小时开启手术间层流净化系统，备齐手术用物并检查其功能。 2.病人到手术间后，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术安全核查表、手术风险评估表、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。 3.建立静脉通道，协助摆麻醉体位，麻醉打好后，贴好电刀负极板，避免病人皮肤与手术床直接接触，妥善固定。 4.对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好电刀。 5.术中与麻醉师共同观察病情及输液情况，及时添加术中用物并登记。 6.填写手术护理记录单、手术收费单。 7.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针数目并登记。 8.护送患者出室，与护工交接所携带物品。 9.整理手术间，与洗手护士共同打包器械送消毒。 谢谢！ 图（4） 整复外展型骨折： 术者双手拇指抵近端外侧，四指抱远端内侧向外拉。 助手牵引患肢逐渐内收复位。 图（5） 整复内收型骨折： 术者双手拇指推断端外侧向内，四指抱远端内侧外展。 助手牵引患肢逐渐外展。 矫正向前成角 术者拇指置于骨折部的前侧向后按压。 如成角畸形大，可将上臂上举过头顶施手法。 图（6） 纠正向前成角 图（7）
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