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简介
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泌尿男生殖系统感染
暨南大学第一附属医院
钟红兴
第一节 概论
定义：致病菌侵入泌尿、男生殖系统内繁殖而引起的炎症。
由于解剖上泌尿道与生殖道关系密切，且尿道口与外界相通，两者易同时引起感染或相互传播。
致病菌
最常见的为肠道细菌，60%～80%为大肠杆菌
正常情况下，尿道口皮肤和粘膜的细菌是停留在该处的一群微生物，称为正常菌丛，能对致病菌起到抑制平衡作用，这种抑制平衡作用是：①依靠正常菌丛产生的高分子蛋白质，称为细菌素（bacteriocin）；②正常菌丛所产生的代谢产物抑制致病菌的繁殖；③正常菌丛也能摄取致病菌的必需营养，可使细菌毒素降解，失去毒性作用。
绝大多数致病的革兰阴性杆菌都有菌毛，菌毛的尖端为糖被膜，能产生粘附素（adhesin），而粘附素能与尿路粘膜上皮细胞受体结合。这些细菌一旦粘着于尿路粘膜后即可定居、繁殖，终而侵袭组织而引起感染。这也是尿路感染发病机制中的重要环节。
尿路上皮细胞能分泌粘蛋白，如氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等，皆有抵制细菌的粘附作用。粘蛋白似一层保护屏障，当保护层受到损害，细菌就能粘附于尿路上皮细胞表面而引起感染。
一旦细菌在膀胱形成感染，细菌不能上行进入输尿管开口，除非膀胱输尿管有返流，如小儿先天性输尿管口返流异常；如妊娠时的内分泌因素使输尿管口松弛扩张，才有利于细菌上升繁殖。
以上种种防御功能使致病菌在正常情况下不易在泌尿系停留繁殖，故不易引起感染。
诱发感染的因素
梗阻因素如先天性泌尿生殖系异常、肿瘤、结石、狭窄、前列腺增生或神经原性疾病，引起尿液滞留，降低尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。
机体抗病能力减弱如糖尿病、高血压、妊娠、先天免疫缺陷等。
医源性因素如留置尿管、造瘘管、膀胱镜检、尿道扩张等，由于无菌观点不严或擦伤粘膜，可引入致病菌诱发感染或使感染扩散。
妇女尿道较短，容易招致上行感染，经期、更年期、性交时更易发生。妊娠期由于内分泌与机械性原因使输尿管的松驰扩张，尿液排出滞缓容易上行感染。尿道口有畸形或附近有感染灶亦为诱发因素。
感染途径
最常见的是上行感染和血行感染。
1.上行感染：常发于妇女新婚期、妊娠期、婴幼儿以及尿路有梗阻者。约一半下尿路感染会导致上尿路感染。致病菌大多为大肠杆菌。
2.血行感染 ：从身体任何部位的感染病灶经血运传播至泌尿生殖系器官。致病菌多为金葡菌。
3.淋巴感染：如肠道的感染灶通过附近淋巴管蔓延至泌尿生殖器官。较少见。
4.直接感染：邻近感染直接蔓延。少见。
根据感染部位的不同可分为：
上尿路感染：急性、慢性肾盂肾炎，肾多发性脓
肿，肾积脓，肾周脓肿、输尿管炎
下尿路感染：急性、慢性膀胱炎和尿道炎
生殖系感染：急、慢性前列腺炎、睾丸炎、和附睾
炎和精囊炎
诊断方法
症状典型一般诊断并不困难，但必须寻找病灶及其病理基础。
1．尿标本的采取
需严格避免污染。一般采取中段尿、导尿或膀胱穿刺。尿培养采用清洁中段尿或膀胱穿刺。
2．尿液镜检
尿检WBC＞5/HP为脓尿，提示尿路感染。
3. 细菌培养和菌落计数
＞105/ml为感染，＜104/ml为污染，重复。
4.定位检查
区分上、下尿路感染。
5.影像学检查
意义：明确有无解剖畸形、梗阻病变、结石、肿瘤、BPH、膀胱输尿管返流；了解尿流动力学功能、肾功能、残余尿等。
治疗原则
明确感染性质 细菌培养+药敏
鉴别上、下尿路感染 治疗、预后不同
明确血行、上行感染 选择用药
查明有无梗阻因素 加以解除
检查有无诱发因素 加以纠正
测定尿液pH 酸、碱化尿液
正确使用抗菌药物 持续至症状消失、尿细菌培养阴性后2周。可联合用药。
第二节 上尿路感染
一、急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)
急性肾盂肾炎是病菌侵入肾实质和肾盂引起的急性感染。
可发生于任何年龄，女性的发病率较男性高数倍。女性在儿童期、新婚期和妊娠期尤易发生。
致病菌多从尿道进入，造成上行感染或可由血行感染。
继发性肾盂肾炎常有尿路梗阻，膀胱输尿管返流及尿滞留的存在。
常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如克雷白希菌属，大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌及粪链球菌。
病理：
急性肾盂肾炎时肾肿胀及水肿，表面色泽暗淡，切面观肾皮质与髓质的界限不明，可见多数小脓灶；肾盂肾盏粘膜充血水肿，表面有溃疡。显微镜中可见白细胞浸润，伴有出血点，严重时，小管上皮坏死，肾小球则很少有变化。化脓灶愈合时，可形成微小的纤维化瘢痕，吸收后无损于肾功能。严重而广泛者，可使部分肾组织丧失功能。
若致病菌及诱因未彻底去除，即可转变成慢性肾盂肾炎。
临床表现：
发热 来势急剧，体温可升高至39℃以上，伴有发冷、畏寒、筋骨酸痛、头痛、恶心呕吐、食欲不振。大汗淋漓后体温可下降，但以后又可上升，热型类似脓毒症，持续1周后可以消退，2周后逐渐恢复。
腰痛 常有肾肿胀紧迫肾包膜引起的一侧或二侧腰痛。肾区压痛、肋脊角叩痛均明显。
膀胱刺激症状 上行性感染引起的急性肾盂肾炎开始即有尿频、尿急、尿痛、血尿。血行性感染时常由高热开始，而尿路刺激症状有时不明显。
诊断：
有典型的临床表现和尿液检查有白细胞、红细胞、细菌和蛋白；血白细胞计数升高，中性白细胞上升，一般容易诊断。
急性肾盂肾炎常伴有膀胱炎，而下尿路感染也可上行感染波及肾，故不易区别。但下尿路感染以膀胱刺激症状为主，并有下腹部疼痛及耻骨上压痛，而很少有发热寒颤等全身症状。
在确定急性肾盂肾炎的同时，应检查有无原发病灶如扁桃体、牙龈、前列腺等的感染。
在急性期消退后还应查明有无泌尿系梗阻，如结石、前列腺增生或膀胱输尿管返流等解剖结构异常，便于进一步彻底治疗。
治疗：
全身治疗 卧床休息、输液，维持每日尿量达1500ml以上，有利于炎性物质的排出。
抗菌药物治疗 必须选择合适的抗菌药物以达到有效的组织和血清浓度。成年人可用氨苄青霉素肌肉或静脉注射，也可口服喹诺酮类药如氟嗪酸、左氧氟、环丙氟哌酸等。治疗应维持足够的时间，当症状消退，尿液培养转阴后，可改用半量，或应用一定时期的维持量以防止复发。。
对症治疗 应用碱性药物如S.B、碳酸钾、枸橼酸钾，可降低酸性尿液对膀胱的刺激。泌尿灵（黄酮哌酯盐酸盐）以解除膀胱痉挛和刺激症状。ɑ-R blocker。
二、肾积脓(pyonephrosis)
肾实质感染引起广泛化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔称为肾积脓。
可以从非特异性肾盂肾炎感染和特异性肾结核感染发展而形成。
肾积脓的临床表现主要为全身感染症状，如高热、消瘦、贫血、血白细胞增加，腰部出现肿块和疼痛。如无梗阻，脓液从上尿路排入膀胱产生膀胱炎症状。
膀胱镜检可见患侧输尿管口喷脓尿。排泄性尿路造影或同位素肾图提示肾功能减退或消失。
右侧肾积脓需与化脓性胆囊炎鉴别。
如脓肾周围粘连较紧，在纠正全身情况的同时可先行脓肾造瘘。如肾功能已丧失，而对侧肾正常可作病肾切除术。
三、肾周围炎 (perinephritis)
为肾周围组织的化脓性炎症，病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿直接感染所致。肾周组织脂肪丰富，且疏松，感染易蔓延，可形成腰大肌脓肿及脓胸。以金萄菌、大肠杆菌多见。
临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。血白细胞及中性粒细胞上升。
肾周围炎本身不引起尿的变化；但由于多伴有肾实质感染，故尿内常能找到脓细胞。
肾周围脓肿可沿腰大肌向下扩展，刺激腰大肌使髋关节屈曲不能伸展。胸透可见同侧隔肌抬高，且活动受限。X线平片可见脊柱向病侧弯曲、腰大肌阴影消失。
超声波检查肾影增大，示有低回声区。
排泄性尿路造影肾位置异常，呼吸时移动范围缩小；MRI及CT可明确诊断。
必要时在超声引导下作肾周围穿刺，可抽得脓性分泌物。
早期未形成脓肿时可加强抗菌药物治疗和局部热敷，全身支持疗法，炎症常可消退。如有脓肿形成，应作穿刺或切开引流。
第三节 下尿路感染
一、急性细菌性膀胱炎
女性的发病率明显高于男性，主要由于女性尿道短而直，尿道外口常有解剖畸形如处女膜伞、尿道口处女膜融合。会阴部常有大量细菌存在，性交时摩擦或损伤、尿道插管、个人卫生不洁及个体对细菌抵抗力的降低，都可导致上行感染。很少由血行感染或淋巴感染。
在男性，常继发于其他病变，如急性前列腺炎、前列腺增生、肾感染、结石、尿道狭窄等。
多数为大肠杆菌感染。
病理
常为浅表膀胱炎症，仅累及粘膜及粘膜下层。粘膜充血、水肿、有片状出血斑、炎性细胞浸润。
以尿道内口及膀胱三角最明显。可有浅表溃疡或覆盖脓苔。
一般情况下有自愈倾向，经治愈后粘膜可不遗痕迹。若治疗不彻底或有上尿路感染，有残余尿或异物存在的情况下，炎症常转为慢性。
临床表现
排尿时尿道烧灼感，有严重的尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿，有时可有急迫性尿失禁。
无全身发热，或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或前列腺炎时才有高热。
在女性常与经期、性交有关；在男性如有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发。
诊断
膀胱区可有压痛。附睾如有压痛则可能是感染来源于附睾和前列腺。直肠指诊如肛管括约肌松弛则应怀疑神经原性膀胱引起的残余尿感染，并应对前列腺情况作出估计。
如尿道有脓性分泌物，应即作涂片查奈瑟双球菌。
如经常有急性症状发作，在女性要明确有无肾盂肾炎，在男性要检查有无前列腺增生或慢性炎症，膀胱内有无结石或异物。
女性如有白带多，除作细菌学检查外，还应作妇科检查排除盆腔炎。未婚女性应检查有无处女膜及尿道口畸形，尿道旁腺感染积脓。
在急性感染期禁忌作膀胱镜检查及尿道扩张。
实验室检查：尿中白细胞增多，也可有红细胞存在。除尿细菌培养外，还应作菌落计数及抗菌药物敏感试验。
并发症 如有膀胱输尿管返流、结石或梗阻，可并发肾盂肾炎。儿童期可有先天性膀胱输尿管返流，故肾盂肾炎的发病率相应增高。
治疗
多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，减轻对尿路的刺激。并可用颠茄、阿托品、安定、膀胱区热敷、热水坐浴等解除膀胱痉挛。
抗菌可用喹诺酮类、美满霉素、头孢菌素类药物。
绝经期后雌激素替代治疗。
二、慢性细菌性膀胱炎
病因 常是上尿路慢性感染的继发病，同时也是某些下尿路病变，如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱内结石、异物等的继发病。在女性如有处女膜伞、尿道口处女膜融合、尿道旁腺积脓，也是诱发本病的重要因素。
诊断
不难，查出反复发作或持续存存原因。
治疗
应用抗菌药物，保持排尿通畅，处理诱因，提高抵抗力。
三、尿道炎(urethritis)
(－)淋菌性：
STD，革兰阴性奈瑟双球菌引起。有不洁性交史，潜伏期 2～5日。多为急性，初期尿道口发痒、红肿及轻度刺痛，随后尿道流出脓性分泌物。如治疗未愈可形成慢性，反复发作，可引起尿道狭窄。
诊断
临床表现、分泌物涂片
治疗
肌注头孢类一次，口服喹诺酮类7～14天。
（二）非淋菌性：
由沙眼衣原体或脲原体(支原体)等通过性接触所传播的传染病，比淋菌尿道炎发病率高。
潜伏期1～5周。表现为尿道刺痒、尿痛和少量白色稀薄分泌物。
清晨排尿前取尿道分泌物作支原体、衣原体接种培养可明确诊断。可与淋菌混合感染。
喹诺酮类、大环内酯类、四环素类药物有效，性伴同治。
第四节 男生殖系统感染
NIH前列腺炎分类系统
一、急性细菌性前列腺炎
病因
多见于尿道上行感染，如经尿道器械操作，慢性前列腺炎按摩间隔过短或用力不当引起。也可由血行感染或由急性膀胱炎、急性尿留后细菌播散引起。
病理
前列腺腺泡有弥漫性白细胞浸润，组织水肿。有时精囊也有同样病变。致病菌大都是革兰阴性肠道杆菌或假单胞菌，也有葡萄球菌、链球菌、淋球菌、支原体、衣原体，偶有沙门菌或产气荚膜菌及其他厌氧菌。大部分病例经治疗后炎症可以消退，少数严重者转变为前列腺脓肿。
症状
起病突然，有寒战高热、排尿痛，会阴部疼痛。随即尿道有炎性分泌物排出，有时出现排尿困难或急性尿储留。往往同时伴发急性膀胱炎。
诊断
直肠指诊前列腺肿胀、压痛，局部温度升高，质地可变硬，但有散在的柔软区。禁忌作前列腺按摩或穿刺。
并发症 排尿疼痛，前列腺肿胀易影响排尿而引起尿潴留。炎症可能扩散到附睾引起附睾炎。如有脓肿形成易向直肠或会阴溃破形成瘘。血行感染患者也可同时发生急性肾孟肾炎。
治疗
卧床休息，输液，补充热量及大量饮水，止痛，解痉，退热。如有排尿困难，尽量避免经尿道导尿，必要时作耻骨上套管穿刺造瘘。
抗菌药物：TMP 160mg、SMZ 800mg，每日2次；亦可用红霉素、头孢菌素、妥布霉素、氨苄青霉素或磺胺药物中挑选一主药。如培养属革兰阴性菌感染，主药用上述磺胺药物。革兰阳性者主药用氨苄青霉素2g im qid。如厌氧菌感染则用灭滴灵。一疗程至少7天，可延长至14天。
预后一般良好，少数并发前列腺脓肿，可经会阴作引流。
二、慢性前列腺炎
两种类型：
慢性细菌性前列腺炎
慢性非细菌性前列腺炎
慢性细菌性前列腺炎
病因
感染途径主要为经尿道的逆行感染。大多数没有急性过程。
组织学上前列腺分为内层与周围层，内层腺管为顺行性，而周围层腺管呈逆行倒流。因此在射精时如后尿道有感染，可使大量致病菌挤向前列腺周围层。有人将前列腺炎患者的前列腺标本分内外层组织进行检查，发现周围层含大量致病菌。如排尿不畅，感染尿液可以潴留，尿液也可经前列腺管逆流至前列腺组织内产生微型结石。这种结石X线及直肠指诊均不易发现，只能在切除的标本中见到。这些结石贮于腺体，使感染很难控制。
前列腺上皮的类脂质膜是多种抗生素进入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎不易根治的原因。
正常人前列腺液具有抗菌作用，这与腺液内锌含量有关，锌含量少则易患前列腺炎，但口服锌剂对控制感染效差。
临床症状
排尿改变及尿道分泌物 尿频、尿急、尿痛、排尿不适，尿道口“滴白”。
疼痛 会阴部、下腹隐痛不适，腰骶等部酸胀感。
性功能减退
精神神经症状
并发症 可表现为变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎等。
诊断
依据：1.反复的尿路感染发作；2.前列腺按摩液中持续有致病菌存在。
在少数诊断困难的病例，可作分段尿及前列腺按摩液培养。检查前充分饮水，排尿开始的10ml尿液代表尿道尿液，再排尿200ml后收集10ml尿液代表膀胱之中段尿。然后，作前列腺按摩收集前列腺液(EPS)，完毕后排尿10ml代表前列腺按摩后尿液，均送细菌培养及细胞计数。
B超可诊断前列腺炎，显示组织结构混乱，界限不清。
EPS检查白细胞＞10/HP，卵磷脂小体减少即可诊为前列腺炎。
治疗
红霉素、复方新诺明、强力霉素具有较强之穿透力，被认为是首选药物。
前列腺按摩，每周一次。
热水坐浴及理疗可减少局部炎症，促进吸收及改善血液循环。
有规律的性生活，忌酒及辛辣食物，大便保持通畅。
局部注射。
生物反馈治疗。
慢性非细菌性前列腺炎
大部分前列腺炎患者多属此类。
前列腺液检查正常，但有明显盆腔、会阴部痛以及尿道括约肌痉挛症状，称为前列腺痛(ⅢB)。
性生活无规律、勃起而不射精、性交中断、长途骑车及经常坐位工作等为发病因素。
对本病致病原未有一致意见。滴虫、沙眼衣原体、溶脲脲原体、芽生菌、球孢子菌和隐球菌都被认为与致病有关。
三、急性附睾炎
病因
1.前列腺炎或长期留置导尿管细菌可经射精管逆行蔓延到附睾。前列腺切除术后，或经尿道前列腺电切者，射精管口向前列腺窝敞开，排尿时压力增高，可使细菌感染的尿液经输精管逆流到附睾。
2.无菌尿液经输精管逆流至附睾，形成化学性附睾炎。
3.小儿或青年反复发作附睾炎，应排除输尿管开口异位于精囊的可能。
诊断
根据典型临床表现，诊断并不困难。有时需与结核性附睾炎，睾丸扭转及附睾肿瘤相鉴别。采用钼靶X线睾丸摄片或放射性核素99锝作睾丸扫描或多普勒超声检查睾丸的血流情况，有助于鉴别诊断。后者急性炎症时呈血流增加，睾丸扭转时有缺血、血流减少。
治疗
卧床休息，托起阴囊，止痛、热敷、热水坐浴，暂时停止性生活，保持通畅大便。1％普鲁卡因精索封闭。采用广谱抗生素治疗。有脓肿时切开引流。
四、慢性附睾炎
多由急性附睾炎治疗不彻底而形成。部分病例无急性发作史。
附睾稍硬，呈结节性改变，纤维组织增生。显微镜检查有大量瘢痕组织，附睾小管阻塞，白细胞及浆细胞浸润。
症状仅局部轻度不适，阴囊坠痛，有时经休息后可消失。附睾呈局限性增厚及肿大，与睾丸的界线清楚，精索和输精管可增粗，前列腺可因纤维组织增生而变硬。
需与结核性附睾炎鉴别，后者质地稍硬，输精管增粗似串珠，前列腺小而有结节，同侧精囊多有病变，检查尿液有白细胞，膀胱镜及上尿路检查可发现肾结核证据。
治疗着重在与附睾炎同时存在之前列腺炎的治疗；除非疼痛剧烈或化脓，一般不作附睾切除。
重点掌握
泌尿男生殖系感染的诊断方法及治疗原则。
急性肾盂肾炎、急性细菌性膀胱炎、尿道炎、慢性前列腺炎
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